Диабетическая макулярная ишемия (diabetic macular ischemia; DMI) — это состояние у пациентов с диабетом, при котором капилляры сетчатки в макуле закупориваются, атрофируются и исчезают, с сужением и окклюзией прекапиллярных артериол. При ФА (флуоресцентной ангиографии) или ОКТА (оптической когерентной томографии-ангиографии) она проявляется расширением и неровностью FAZ (фовеальной бессосудистой зоны) и расширением прерывистых бессосудистых областей макулы.
Исторически Норман Эштон впервые подробно описал вовлечение артерий и капилляров при диабетической ретинопатии в исследованиях посмертных глаз с использованием окрашивания периферических передних синехий и введения туши. Патологически процесс протекает следующим образом: гиалиновая дегенерация концевых артериол и прекапиллярных сосудов → окклюзия просвета → исчезновение артериального и капиллярного русла → образование новых сосудов на венозной стороне.
Диабетическая макулопатия классифицируется на три типа: макулярный отек, ишемическая макулопатия и макулопатия пигментного эпителия сетчатки (РПЭ). ДМИ соответствует ишемической макулопатии.
Распространенность тесно связана с тяжестью диабетической ретинопатии.
| Тяжесть ДМИ | Частота |
|---|---|
| Нет | 39,7% |
| Подозрение | 18,4% |
| Легкая | 25,2% |
| Умеренная | 11,0% |
| Тяжелая | 5,6% |
У 29,4% случаев клинически значимого макулярного отека (CSME) наблюдается сопутствующая DMI, из которых 19,4% имеют умеренную или тяжелую степень. Кроме того, DMI выявляется у 77,2% случаев пролиферативной диабетической ретинопатии (PDR) и у 59,7% случаев тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатии (NPDR).
Признаки диабетической макулярной ишемии (ДМИ) иногда характеризуются как «бесструктурная сетчатка» (featureless retina). Фовеолярный рефлекс плохой, кровоизлияния, микроаневризмы, экссудаты, ватообразные очаги и новообразованные сосуды отсутствуют или минимальны.
Субъективные симптомы
Снижение остроты зрения : плохое зрение даже без диабетического макулярного отека (ДМО).
Затуманивание зрения / центральная скотома : функциональное ухудшение, связанное с макулярной ишемией.
Дефект поля зрения : локальное выпадение, соответствующее ишемической области.
Клинические признаки
Бесструктурная сетчатка : плохой фовеолярный рефлекс, исчезновение или уменьшение кровоизлияний и экссудатов.
Сосуды-призраки : остатки капилляров, потерявших перфузию.
Сужение артериол : уменьшение среднего диаметра артериол при умеренной и тяжелой ДМИ.
Функциональные тесты
Микропериметрия : значительное снижение чувствительности сетчатки в неперфузируемых областях глубокого капиллярного сплетения (DCP). 1)
AO-OCT : В зонах неперфузии DCP плотность сигнала фоторецепторов (IS/OS·COST) снижена примерно на 40%. 1)
Что касается корреляции между тяжестью DMI и остротой зрения, то при умеренной и тяжелой DMI наблюдается значительное снижение остроты зрения. Корреляция VA-FAZ сообщается с R²=0,41–0,51, и ишемия между диском зрительного нерва и макулой независимо связана со снижением остроты зрения.
Datlinger и соавт. (2021) в исследовании с использованием AO-OCT и микропериметрии показали, что в зонах неперфузии DCP плотность сигнала фоторецепторов (IS/OS и COST) была снижена примерно на 40%, а чувствительность сетчатки в этих зонах также была значительно снижена. 1)
При легкой DMI значительного влияния на остроту зрения может не быть. При умеренной и тяжелой DMI наблюдается значимая корреляция со снижением остроты зрения (корреляция VA-FAZ R²=0,41–0,51), и ишемия между диском зрительного нерва и макулой также независимо связана со снижением остроты зрения. В случаях плохой остроты зрения без DME важна оценка DMI с помощью исследований, описанных в разделе «Диагностика и методы обследования».
Факторы риска DMI отражают факторы риска диабетической ретинопатии в целом.
Наличие DMI связано с увеличением тяжести DME и DR. Медикаментозное лечение (контроль глюкозы, артериального давления и липидов) эффективно для замедления прогрессирования ретинопатии.
Кроме того, сообщалось о случаях спонтанной реперфузии зон капиллярной неперфузии (NPA) после улучшения гликемического контроля (снижение HbA1c с 6,1% до 5,6%). 2)
ФА является золотым стандартом диагностики ДМИ.
Недостатки ФА включают инвазивность (внутривенное введение контраста), риск осложнений (риск смерти около 1/200 000) и продолжительность более 20 минут.
ОКТА — это неинвазивное высокоразрешающее исследование, позволяющее проводить послойный анализ SCP (поверхностная капиллярная сеть), DCP (глубокая капиллярная сеть) и CC (слой хориокапилляров).
Сравнение характеристик ФА и ОКТА приведено ниже.
| Характеристика | ФА | ОКТА |
|---|---|---|
| Инвазивность | Да | Нет |
| Послойный анализ | Невозможно | Возможно |
| Диапазон обнаружения NPA | Ограниченный | Обширный |
FA
Золотой стандарт: визуализация расширения FAZ и исчезновения капилляров.
Инвазивный: требуется внутривенное введение контрастного вещества. Риск смерти около 1/200 000.
Время выполнения: требуется 20 минут и более.
OCTA
Неинвазивный и высокое разрешение: возможен послойный анализ SCP/DCP/CC.
Количественная оценка NPA: коррелирует с тяжестью DR. Также обнаруживает доклинические изменения. 3)
Два типа обнаружения NPA: диапазон обнаружения отличается от FA в зависимости от наличия или отсутствия истончения. 2)
FA является золотым стандартом, но инвазивен. OCTA неинвазивен и имеет преимущество в обнаружении более обширных NPA, чем FA. 2) В частности, ранние NPA без истончения сетчатки (NPA без истончения) обнаружимы только с помощью OCTA. Характеристики обоих методов взаимодополняющие, и их следует использовать в зависимости от клинической ситуации.
В настоящее время не существует установленного специфического лечения диабетической ишемии макулы (DMI). Прямого лечения ишемии макулы без диабетического макулярного отека (DME) не существует, основой является системное лечение.
Хороший контроль уровня глюкозы в крови может способствовать спонтанной реперфузии неперфузируемых артерий (NPA), 2) и медикаментозное лечение (глюкоза, артериальное давление, липиды) является основной стратегией замедления прогрессирования ретинопатии.
На стадии тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатии (severe NPDR) и далее рекомендуется рассмотреть панретинальную лазеркоагуляцию (PRP) или анти-VEGF терапию. 3)
При сочетании DMI с DME проводятся следующие виды лечения.
В настоящее время не существует установленного специфического лечения DMI. Основой является системное лечение (глюкоза, артериальное давление, липиды), и имеются сообщения о случаях спонтанной реперфузии NPA при хорошем контроле глюкозы. 2) При сопутствующем DME отек лечат анти-VEGF препаратами и т.д., но саму ишемию напрямую улучшить нельзя.
Потеря перицитов и повреждение эндотелиальных клеток являются самыми ранними признаками сосудистых изменений при диабетической ретинопатии.
Утолщение базальной мембраны капилляров вследствие отложения коллагена III и IV типа приводит к сужению просвета. Также возникает лейкостаз, который усугубляет сосудистую окклюзию, вызывая аномальные эндотелиальные клетки.
Снижение поступления кислорода и микронутриентов стимулирует экспрессию VEGF, что приводит к постепенной атрофии капиллярной сети → расширению межкапиллярных промежутков → хронической гипоксии → повреждению фоторецепторов. По мере прогрессирования диабетической ретинопатии появляются венозные аномалии, IRMA, тяжелые кровоизлияния и экссудаты. 3)
В макуле имеется три слоя ретинальных сосудов (SCP, ICP/MCP, DCP). DCP обеспечивает 10–15% поступления кислорода к фоторецепторам, 1) и его окклюзия напрямую приводит к повреждению фоторецепторов.
Клетки Мюллера (MC) обеспечивают фоторецепторы лактатом в качестве источника энергии при нарушении перфузии. 1) При повреждении MC наблюдается снижение функции колбочек, палочек и MC, а также колокализация очаговой потери наружных сегментов фоторецепторов и потери капилляров. 1)
Паттерны ишемии классифицируются на четыре типа (классификация Такаши и соавт.).
| Тип ишемии | Частота |
|---|---|
| Периферический тип | 2,6% |
| Промежуточный периферический тип | 61,2 % |
| Центральный тип | 26,3 % |
| Распространенный тип | 9,9 % |
Неперфузия DCP (глубокой капиллярной сети) снижает поступление кислорода к фоторецепторам (DCP обеспечивает 10–15 % кислородного снабжения фоторецепторов). 1) Повреждение клеток Мюллера также нарушает энергоснабжение фоторецепторов. Исследования с использованием AO-OCT подтвердили, что плотность сигналов фоторецепторов IS/OS и COST в зонах неперфузии DCP снижается примерно на 40 %. 1)
Datlinger и соавт. (2021) показали, что комбинация AO-OCT и OCTA позволяет оценить DMI на уровне отдельных колбочковых фоторецепторов. Они отметили, что исследовательский подход, объединяющий микропериметрию и OCTA, способствует пониманию временного течения DMI, и указали, что эти передовые параметры визуализации могут стать биомаркерами в будущих терапевтических исследованиях. 1)
Традиционно считалось, что окклюзия капилляров необратима, однако были зарегистрированы случаи спонтанной реперфузии.
Hou и соавт. (2022) наблюдали спонтанную реперфузию NPA у пациентов с диабетом, у которых HbA1c улучшился с 6,1% до 5,6%. Процесс проникновения IRMA в NPA и формирования новой капиллярной сети был зафиксирован с течением времени с помощью OCTA. 2)
Это сообщение предполагает наличие двух типов NPA. 2)
В годичном проспективном исследовании OCTA сообщалось об отношении шансов (ОШ) 8,73 для исходной неперфузии и прогрессирования ДР, и ОШ 3,39 для глубокой неперфузии и терапевтического вмешательства, что указывает на то, что индекс неперфузии OCTA может быть прогностическим биомаркером. Базовая площадь FAZ имеет тенденцию увеличиваться на 5–10% в год в глазах с известным ДМИ. Также исследуется применение ИИ для анализа изображений OCTA. 3)
Хотя и редко, имеются сообщения о спонтанной реперфузии. Hou и соавт. (2022) сообщили о процессе, при котором IRMA проникают в область NPA и формируют новую капиллярную сеть. 2) Особенно NPA без истончения (раннее изменение) склонны к реперфузии в течение 2 месяцев. Хороший контроль гликемии также может способствовать реперфузии.
Datlinger F, Georgi T, Stegmann H, et al. Assessment of detailed photoreceptor structure and retinal sensitivity in diabetic macular ischemia using adaptive optics-OCT and microperimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2021;62(13):1.
Hou S, Chen L, Shan K, et al. Spontaneous retinal reperfusion of capillary nonperfusion areas in diabetic retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:818-824.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
