A doença de moyamoya (MMD) é um distúrbio cerebrovascular obstrutivo crônico caracterizado por estenose e oclusão progressivas das porções terminais da artéria carótida interna, artéria cerebral anterior e artéria cerebral média bilateralmente. O nome deriva da semelhança das circulações colaterais anormais na angiografia cerebral com fumaça de cigarro (moyamoya).
Mesmo com achados angiográficos semelhantes, quando associados a doenças de base como síndrome de Down, anemia falciforme, lúpus eritematoso sistêmico (LES), neurofibromatose tipo 1 (NF1) ou talassemia, é diferenciado como síndrome de moyamoya (MMS)3).
As maiores taxas de incidência ocorrem no Japão e na Coreia. A incidência no Japão é de 0,54 por 100.000 pessoas, cerca de 10 vezes maior que na América do Norte e Europa. Nos EUA, relata-se 0,57 por 100.000. A proporção de gênero é de 1:1,8, com pico de prevalência em homens adolescentes e mulheres na faixa dos 20 anos. Casos familiares representam 12,1% no Japão e cerca de 4% na América do Norte.
Há forte associação com trissomia 21 (síndrome de Down), com prevalência de MMD relatada como até 26 vezes maior que na população geral.
A doença de moyamoya refere-se à estenose progressiva bilateral do sistema da artéria carótida interna sem doença de base. Achados angiográficos semelhantes acompanhados de doenças de base como síndrome de Down, anemia falciforme, LES, são chamados de síndrome de moyamoya e diferenciados3). O plano de tratamento e o prognóstico podem diferir conforme a presença ou ausência de doença de base.
Os sintomas oculares não são obrigatórios, mas os seguintes sintomas foram relatados.
Amaurose fugaz
Mecanismo: Causada por oclusão circulatória no sistema da artéria carótida interna. Tromboembolismo e hipoperfusão são os mecanismos básicos.
Características: Perda de visão indolor ocorre de forma paroxística e recorrente. É um sinal importante de doença vascular intracraniana.
Oclusão da artéria central da retina
Mancha vermelha cereja: Uma lesão vermelha característica aparece na fóvea central.
Angiografia fluoresceínica (FFA): Pode confirmar o retardo no enchimento da artéria retiniana.
Particularidade no MMD: Devido ao desenvolvimento de circulação colateral através da artéria carótida externa, as anormalidades vasculares da retina são raras. A oclusão ocorre frequentemente distal à bifurcação da artéria oftálmica.
Síndrome de Isquemia Ocular
Mecanismo: A isquemia crônica da retina e coroide leva à produção excessiva de VEGF. Formam-se vasos sanguíneos novos na íris e no ângulo da câmara anterior.
Glaucoma neovascular (NVG): Causa glaucoma de ângulo fechado.
Tendência à hipotonia ocular: Devido à redução da produção de humor aquoso por hipoperfusão do corpo ciliar, pode ocorrer pressão intraocular relativamente baixa. Pode estar associado a uveíte anterior.
Síndrome de Morning Glory
Definição: Malformação congênita do nervo óptico caracterizada por escavação do disco óptico em forma de funil alargado, alterações pigmentares peripapilares e tecido glial central.
Relação com MMD: Acompanhada por trajeto anormal dos vasos retinianos, e a anormalidade do desenvolvimento vascular embrionário pode estar na base da relação com MMD. A exclusão de anormalidades vasculares intracranianas por ARM é necessária.
Outros achados incluem opacidade corneana bilateral e cegueira total em pacientes com MMS associada à displasia imunoóssea de Schimke (SIOD) relatados 4). Além disso, na angiografia por OCT, observou-se aumento do plexo vascular superficial (SVC) em olhos com shunt secundário ao MMD, que desapareceu após cirurgia de bypass STA-MCA.
No MMD, mesmo com a oclusão da artéria carótida interna, a circulação colateral através da artéria carótida externa se desenvolve, de modo que o fluxo sanguíneo para a artéria oftálmica é relativamente preservado. Além disso, a oclusão ocorre frequentemente distal à bifurcação da artéria oftálmica. Portanto, as anormalidades vasculares da retina são consideradas raras em comparação com a CRAO por outras causas.
A etiologia do MMD é em grande parte desconhecida e considerada uma doença multifatorial.
VEGF, bFGF e TGF-β1 foram detectados, promovendo proliferação de músculo liso na íntima vascular, causando estenose. Citocinas inflamatórias como IFN-β, IFN-γ, TNF-α, IL-6 e IL-1 podem ativar a transcrição de RNF2132).
Sabe-se que as seguintes condições estão associadas à síndrome de moyamoya:
| Doença | Observações |
|---|---|
| Trissomia 21 (Síndrome de Down) | Prevalência de MMD até 26 vezes a da população geral |
| Doença Falciforme | Incidência de MMS de 20-30% |
| LES | Fundo imunológico |
| NF1 (neurofibromatose tipo 1) | — |
| Displasia imunoóssea de Schimke (SIOD) | Mutação no gene SMARCAL1. Relatos de opacidade corneana bilateral e cegueira 4) |
| Esclerose múltipla (EM) | Casos de co-ocorrência com MMA foram relatados 2) |
Suspeita-se de associação com anormalidades no desenvolvimento vascular e antecedentes imunológicos relacionados à trissomia do 21, mas o mecanismo detalhado ainda não está claro. A prevalência relatada chega a 26 vezes a da população em geral, portanto é importante suspeitar ativamente de MMS quando surgirem sintomas neurológicos em pacientes com síndrome de Down.
O diagnóstico clínico de MMD requer os três itens a seguir:
Lesões unilaterais são consideradas “casos suspeitos”, mas frequentemente progridem para o lado contralateral em poucos anos. Na revisão das diretrizes japonesas, o MMD agora pode ser diagnosticado mesmo em casos unilaterais.
| Exame | Características |
|---|---|
| Angiografia por Subtração Digital (DSA) | Padrão-ouro. Também utilizado no planejamento cirúrgico |
| Angiorressonância Magnética (MRA) | Não invasivo. Relatos de sensibilidade de 69,2% e especificidade de 93,3%3) |
| Angiotomografia Computadorizada (CTA) | Alta sensibilidade e especificidade. Útil na avaliação de emergência3) |
| Doppler Transcraniano (TCD) | Baixa sensibilidade diagnóstica, mas alta especificidade, usado na avaliação pré-operatória3) |
| Ressonância Magnética de Parede Vascular (vw-MRI) | Avalia espessamento da parede vascular e realce pelo contraste. Útil na diferenciação de vasculite2) |
O diagnóstico diferencial da OIS é importante para distingui-la da retinopatia diabética e da oclusão da veia central da retina (CRVO).
Não existe tratamento curativo e não há como reverter a estenose intracraniana.
É o único tratamento eficaz para MMD do tipo isquêmico. Sem cirurgia, o risco de AVC em um ano chega a 32%, enquanto a cirurgia reduz o risco para menos de 5% tanto em um ano quanto em cinco anos 3). O atraso cirúrgico superior a dois meses após o diagnóstico aumenta o risco de infarto pré-operatório, especialmente em crianças menores de 6 anos 3).
Bypass Direto
Anastomose STA-MCA: A artéria temporal superficial (STA) é anastomosada diretamente com a artéria cerebral média (MCA).
Vantagem em adultos: Em adultos, o bypass direto é relatado como superior ao indireto 3). Tem efeito rápido, com aumento do fluxo sanguíneo esperado imediatamente após a cirurgia.
Bypass Indireto
EDAS (Encefalo-Duro-Arterio-Sinangiose): A STA é colocada em contato com a superfície cerebral para estimular a angiogênese 3).
EMAS (Encefalo-Mio-Arterio-Sinangiose): O músculo temporal é colocado sobre a superfície cortical 3).
Pial sinangiose: A artéria temporal superficial (STA) é suturada à pia-máter 3).
Trepanação com múltiplos orifícios (MBHT): Pode ser realizada bilateralmente em um único estágio 5). Muito utilizado em crianças.
O tratamento da síndrome de isquemia ocular baseia-se no tratamento da doença causadora (estenose carotídea), e a colaboração com neurologistas e neurocirurgiões é essencial. Se ocorrer glaucoma neovascular, o manejo da pressão intraocular é necessário.
O tratamento da doença de base é prioritário. Na SIOD, o manejo da hipertensão e dislipidemia e os antiagregantes plaquetários são o foco principal 4).
Existem dois tipos: bypass direto (anastomose STA-MCA) e bypass indireto (EDAS, EMAS, sinapse pial, craniotomia múltipla, etc.). O bypass direto tem efeito rápido e é preferido para adultos, enquanto o bypass indireto é mais usado em crianças 3). Ambos reduzem significativamente o risco de AVC em comparação com a não cirurgia.
O espessamento da íntima devido à migração e proliferação de células musculares lisas na íntima da porção distal da artéria carótida interna estreita o lúmen arterial 3). Imunologicamente, foi confirmada a deposição de IgG, IgM e C3 na parede vascular e infiltração de macrófagos e linfócitos T 2).
A hipótese do duplo impacto (double hit hypothesis) propõe que a angiopatia se desenvolve pela interação de fatores genéticos (como mutação RNF213) com fatores ambientais como infecção, resposta imune e dano endotelial induzido pelo fluxo sanguíneo (estresse de cisalhamento) 2).
Em resposta à isquemia progressiva, vasos moyamoya se desenvolvem na base do cérebro, mas são frágeis e apresentam risco de sangramento. Em adultos, o tipo hemorrágico tende a ser mais comum do que em crianças.
Canavero et al. (2025) relataram dois casos com MMD e EM, sugerindo envolvimento do RNF213 na diferenciação de oligodendrócitos e desmielinização, e propuseram um mecanismo patológico comum de ativação sinérgica da transcrição do RNF213 por citocinas inflamatórias 2).
Está em desenvolvimento um algoritmo de deep learning que utiliza fotografias da retina como biomarcador para a doença de moyamoya (MMD), comparando fotografias de pacientes com MMD e grupo controle. Espera-se sua aplicação no rastreamento precoce não invasivo por meio de fotografias da retina.
Foi detectado aumento do complexo vascular superficial (SVC) em olhos com shunt secundário à MMD, que desapareceu após cirurgia de bypass STA-MCA. Sua utilidade como indicador de avaliação do fluxo sanguíneo cerebral pós-operatório está sendo estudada.
Santoto et al. (2022) relataram novas mutações missense (p.Phe4120Leu, p.Ser4118Cys, p.Glu4867Lys) em três famílias europeias 5). Essas mutações estão associadas a MMA sintomática com disfunção hepática, doença vascular extracraniana e sintomas cutâneos, revelando diversidade fenotípica em europeus.
Com base em relatos de alta expressão de RNF213 e mutações patogênicas em pacientes com EM familiar, foi proposta a hipótese de mecanismos comuns nas vias inflamatórias e na disfunção da unidade neurovascular 2). Esse conhecimento pode fornecer novos insights no diagnóstico e tratamento de casos de comorbidade entre MMA e EM.
