العتمة العابرة
آلية الحدوث: ناتجة عن انسداد الدورة الدموية في الشريان السباتي الباطن. الانصمام الخثاري ونقص التروية هما الآليتان الأساسيتان.
الخصائص: فقدان البصر غير المؤلم يحدث بشكل نوبي ومتكرر. وهو علامة مهمة على مرض وعائي داخل الجمجمة.
أعراض العين لمرض مويا مويا
نظرة سريعة على النقاط الرئيسية
Section titled “نظرة سريعة على النقاط الرئيسية”1. أعراض العين في مرض مويامويا
Section titled “1. أعراض العين في مرض مويامويا”مرض مويامويا (MMD) هو اضطراب وعائي دماغي انسدادي مزمن يتميز بتضيق وتوقف تدريجي في النهاية البعيدة للشريان السباتي الداخلي والشريان الدماغي الأمامي والشريان الدماغي الأوسط من الجانبين. اشتق اسم المرض من تشابه الأوعية الجانبية غير الطبيعية التي تظهر في تصوير الأوعية الدماغية مع دخان السجائر (مويامويا).
حتى إذا ظهرت نتائج تصوير وعائي مماثلة، فإنها تميز عن متلازمة مويامويا (MMS) إذا كانت مصحوبة بأمراض كامنة مثل متلازمة داون، فقر الدم المنجلي، الذئبة الحمامية الجهازية (SLE)، الورم الليفي العصبي من النوع 1 (NF1)، أو الثلاسيميا3).
علم الأوبئة
Section titled “علم الأوبئة”أعلى معدلات الإصابة في اليابان وكوريا. معدل الإصابة في اليابان هو 0.54 لكل 100,000 شخص، أي حوالي 10 أضعاف أمريكا الشمالية وأوروبا. في الولايات المتحدة، يُبلغ عن 0.57 لكل 100,000 شخص. نسبة الجنس 1:1.8، وذروة الانتشار في الذكور في سن المراهقة والإناث في العشرينيات. الحالات العائلية تمثل 12.1% في اليابان وحوالي 4% في أمريكا الشمالية.
الارتباط قوي مع التثلث الصبغي 21 (متلازمة داون)، حيث يصل معدل انتشار MMD إلى 26 ضعفاً مقارنة بعامة السكان.
Q
ما الفرق بين مرض مويامويا ومتلازمة مويامويا؟
A
مرض مويامويا يشير إلى تضيق تدريجي ثنائي في الجهاز السباتي الداخلي دون أمراض كامنة. أما النتائج الوعائية المماثلة المصاحبة لأمراض كامنة مثل متلازمة داون، فقر الدم المنجلي، SLE، فتسمى متلازمة مويامويا وتميز عنها3). قد تختلف خطة العلاج والتشخيص بوجود أو عدم وجود الأمراض الكامنة.
2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”الأعراض العينية ليست إلزامية، ولكن تم الإبلاغ عن الأعراض التالية.
- فقدان البصر العابر (العتمة العابرة): فقدان البصر غير المؤلم يتكرر.
- عيب المجال البصري: بما في ذلك العمى النصفي المتماثل (homonymous hemianopsia).
- الرؤية الضبابية والشفع: تم الإبلاغ عنها في حالات مصاحبة لمرض مويامويا والتصلب المتعدد2).
- فقدان البصر الحاد: المرتبط بانسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO).
- صعوبة الإبلاغ عن الإعاقة البصرية: في حالات متلازمة داون، قد لا يتم ملاحظة الإعاقة البصرية بسبب الإعاقة الذهنية.
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”انسداد الشريان الشبكي المركزي
البقعة الحمراء الكرزية: تظهر آفة حمراء مميزة في مركز النقرة.
تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FFA): يمكن تأكيد تأخر امتلاء الشريان الشبكي.
خصوصية في MMD: نظرًا لتطور الدورة الدموية الجانبية عبر الشريان السباتي الخارجي، فإن تشوهات الأوعية الدموية في الشبكية نادرة. يحدث الانسداد غالبًا بعيدًا عن تشعب الشريان العيني.
متلازمة نقص تروية العين
آلية الحدوث: يؤدي نقص التروية المزمن في الشبكية والمشيمية إلى فرط إنتاج VEGF. تتكون أوعية دموية جديدة في القزحية والزاوية.
الزرق الوعائي الجديد (NVG): يسبب زرقًا من النوع المغلق للزاوية.
ميل لانخفاض ضغط العين: بسبب انخفاض إنتاج الخلط المائي نتيجة نقص تروية الجسم الهدبي، قد يحدث انخفاض نسبي في ضغط العين. قد يصاحبه التهاب العنبية الأمامي.
متلازمة مجد الصباح
تعريف: تشوه خلقي في العصب البصري يتميز بحفرة قرص بصري قمعية متسعة، وتغيرات صبغية حول القرص، وأنسجة دبقية مركزية.
الارتباط مع MMD: يصاحبه مسار غير طبيعي للأوعية الدموية في الشبكية، وقد يكون الشذوذ في تطور الأوعية الدموية الجنيني أساس الارتباط مع MMD. من الضروري استبعاد تشوهات الأوعية الدموية داخل الجمجمة باستخدام MRA.
من النتائج الأخرى، تم الإبلاغ عن عتامة القرنية الثنائية والعمى الكامل في مرضى MMS المصابين بخلل التنسج العظمي المناعي شيمكي (SIOD) 4). كما أظهر تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري (OCT angiography) زيادة في الضفيرة الوعائية السطحية (SVC) في عيون المصابين بتحويلة ثانوية لـ MMD، والتي اختفت بعد جراحة STA-MCA bypass.
Q
لماذا يعتبر انسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO) نادرًا في مرض مويامويا؟
A
في MMD، حتى مع انسداد الشريان السباتي الداخلي، تتطور الدورة الدموية الجانبية عبر الشريان السباتي الخارجي، مما يحافظ على تدفق الدم إلى الشريان العيني نسبيًا. كما أن الانسداد يحدث غالبًا بعيدًا عن تشعب الشريان العيني. لذلك، تعتبر تشوهات الأوعية الدموية في الشبكية نادرة مقارنة بـ CRAO الناتج عن أسباب أخرى.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”مسببات MMD غير معروفة في معظمها، وتعتبر مرضًا متعدد العوامل.
العوامل الوراثية
Section titled “العوامل الوراثية”- جين RNF213: الجين الرئيسي القابلية للإصابة بـ MMD. يحتوي على مجال RING finger E3 ubiquitin ligase ومجال AAA-ATPase. يشارك في تكوين الأوعية الدموية، وإعادة تشكيل جدار الشريان، والالتهاب المزمن، وتمايز الخلايا الدبقية قليلة التغصن 2)5).
- طفرة p.Arg4810Lys: الطفرة المؤسسة الرئيسية الموجودة في 70-90% من المرضى في شرق آسيا5).
- الطفرات الأوروبية: تم الإبلاغ عن طفرات مغايرة مختلفة تتركز في المنطقة الطرفية الكربوكسيلية، وتظهر نفاذية غير كاملة5).
- المواضع الجينية المسؤولة على الكروموسومات: تم تحديدها على الكروموسومات 3 و6 و17.
السيتوكينات والالتهاب
Section titled “السيتوكينات والالتهاب”تم الكشف عن VEGF وbFGF وTGF-β1، والتي تعزز تكاثر العضلات الملساء في البطانة الداخلية للأوعية مما يؤدي إلى التضيق. قد تنشط السيتوكينات الالتهابية مثل IFN-β وIFN-γ وTNF-α وIL-6 وIL-1 نسخ RNF2132).
الأمراض المسببة لمتلازمة مويامويا
Section titled “الأمراض المسببة لمتلازمة مويامويا”من المعروف أن الحالات التالية ترتبط بمتلازمة مويامويا:
| المرض | ملاحظات |
|---|---|
| التثلث الصبغي 21 (متلازمة داون) | معدل انتشار مرض مويامويا يصل إلى 26 ضعفًا مقارنة بالعامة |
| فقر الدم المنجلي | معدل الإصابة بمتلازمة مويامويا 20-30% |
| الذئبة الحمامية الجهازية | خلفية مناعية |
| NF1 (الورم الليفي العصبي من النوع 1) | — |
| خلل التنسج العظمي المناعي لشيمكي (SIOD) | طفرة جين SMARCAL1. تم الإبلاغ عن عتامة القرنية الثنائية والعمى 4) |
| التصلب المتعدد (MS) | تم الإبلاغ عن حالات مصاحبة لـ MMA 2) |
Q
لماذا يكون خطر مرض مويامويا مرتفعًا في متلازمة داون؟
A
يُقترح ارتباطه بتشوهات تطور الأوعية الدموية والخلفية المناعية المرتبطة بتثلث الصبغي 21، لكن الآلية التفصيلية لا تزال غير واضحة. تشير التقارير إلى أن معدل الانتشار يصل إلى 26 ضعفًا مقارنة بعامة السكان، لذلك من المهم الاشتباه بنشاط في متلازمة مويامويا عند ظهور أعراض عصبية لدى مرضى متلازمة داون.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”معايير التشخيص بتصوير الأوعية
Section titled “معايير التشخيص بتصوير الأوعية”يتطلب التشخيص السريري لمرض مويامويا العناصر الثلاثة التالية:
- تضيق أو انسداد في الجزء النهائي من الشريان السباتي الداخلي، الشريان الدماغي الأمامي، أو الجزء القريب من الشريان الدماغي الأوسط
- شبكة أوعية غير طبيعية (الطور الشرياني) بالقرب من موقع التضيق
- آفات ثنائية الجانب
تُعتبر الآفات أحادية الجانب “حالات مشتبه بها”، لكنها غالبًا ما تتقدم إلى الجانب المقابل في غضون بضع سنوات. في المراجعة الأخيرة للمبادئ التوجيهية اليابانية، أصبح من الممكن تشخيص مرض مويامويا حتى في الحالات أحادية الجانب.
التصوير التشخيصي
Section titled “التصوير التشخيصي”| الفحص | الخصائص |
|---|---|
| تصوير الأوعية الدموية بالطرح الرقمي (DSA) | المعيار الذهبي. يُستخدم أيضًا في التخطيط الجراحي |
| تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (MRA) | غير جراحي. تبلغ الحساسية 69.2% والنوعية 93.3% وفقًا للتقارير3) |
| تصوير الأوعية المقطعي المحوسب (CTA) | حساسية ونوعية عالية. مفيد في التقييم الطارئ3) |
| الموجات فوق الصوتية عبر الجمجمة (TCD) | حساسية تشخيصية منخفضة لكن نوعية عالية، يُستخدم في التقييم قبل الجراحة3) |
| تصوير الرنين المغناطيسي لجدار الوعاء (vw-MRI) | تقييم سماكة جدار الوعاء وتعزيز التباين. مفيد في التمييز من التهاب الأوعية الدموية2) |
فحوصات العيون
Section titled “فحوصات العيون”- فحص قاع العين: تأكيد البقعة الحمراء الكرزية في انسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO)، وتضيق الشرايين الشبكية وتوسع الأوردة في متلازمة نقص التروية العينية (OIS).
- تصوير الأوعية الدموية بالفلوريسئين (FFA): تأكيد تأخر امتلاء الشريان الشبكي. في تشخيص متلازمة نقص تروية العين، يتم تقييم تأخر تدفق المشيمية، تأخر زمن الدورة الشريانية العضدية، وزيادة زمن الدورة داخل الشبكية.
- تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري (OCT-A): تقييم تغيرات الطبقة الوعائية الصلبة (SVC).
- تخطيط كهربية الشبكية: انخفاض سعة الموجة a والموجة b يساعد في تشخيص متلازمة نقص تروية العين.
- تصوير الشريان السباتي بالموجات فوق الصوتية، التصوير بالرنين المغناطيسي للأوعية، التصوير المقطعي المحوسب للأوعية: يتم إجراؤها عند الاشتباه في وجود مرض في الشريان السباتي الداخلي أو الشرايين الدماغية.
من المهم التمييز بين متلازمة نقص تروية العين واعتلال الشبكية السكري وانسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO) في التشخيص التفريقي.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”لا يوجد علاج جذري، ولا توجد طريقة لعكس تضيق الأوعية داخل الجمجمة.
العلاج الجراحي (إعادة تكوين الأوعية الدموية)
Section titled “العلاج الجراحي (إعادة تكوين الأوعية الدموية)”هو العلاج الفعال الوحيد لمرض مويامويا من النوع الإقفاري. بدون جراحة، يصل خطر السكتة الدماغية خلال عام واحد إلى 32%، بينما تقل الجراحة الخطر إلى أقل من 5% خلال عام واحد وخمس سنوات 3). تأخير الجراحة لأكثر من شهرين بعد التشخيص يزيد من خطر الاحتشاء قبل الجراحة، خاصة لدى الأطفال دون سن 6 سنوات 3).
جراحة المجازة المباشرة
مفاغرة الشريان الصدغي السطحي مع الشريان الدماغي الأوسط (STA-MCA bypass): يتم توصيل الشريان الصدغي السطحي (STA) مباشرة بالشريان الدماغي الأوسط (MCA).
التفوق لدى البالغين: تشير التقارير إلى أن المجازة المباشرة تتفوق على غير المباشرة لدى البالغين 3). توفر فعالية سريعة وزيادة في تدفق الدم فورًا بعد الجراحة.
جراحة المجازة غير المباشرة
EDAS (تطعيم الشريان السحائي الجافية): يتم وضع الشريان الصدغي السطحي على سطح الدماغ لتحفيز تكوين أوعية دموية جديدة 3).
EMAS (تطعيم الشريان العضلي الجافية): يتم وضع العضلة الصدغية على سطح القشرة الدماغية 3).
رأب الأم الحنون (pial synangiosis): يتم خياطة الشريان الصدغي السطحي (STA) إلى الأم الحنون 3).
ثقب الجمجمة المتعدد (MBHT): يمكن إجراؤه على كلا الجانبين في مرحلة واحدة 5). يُستخدم بشكل متكرر في الأطفال.
العلاج الطبي
Section titled “العلاج الطبي”- الأدوية المضادة للصفيحات: يُستخدم الأسبرين (غالبًا 81 ملغ/يوم) بشكل رئيسي 3). يستمر العلاج المداوم عادةً لمدة عامين أو أكثر 3). بدون العلاج المضاد للصفيحات، يزداد خطر السكتة الدماغية المتكررة بمقدار 1.5 إلى 2 مرة 3).
- حاصرات قنوات الكالسيوم: يمكن استخدامها للوقاية من الصداع النصفي 3).
- التحكم في ضغط الدم: انخفاض ضغط الدم يشكل خطر نقص تروية الدماغ، وارتفاع ضغط الدم يشكل خطر النزيف، لذا فإن الإدارة المناسبة مهمة 3).
- موسعات الأوعية ومضادات انحلال الفيبرين: قد تُستخدم كعلاجات مساعدة.
- الأدوية المضادة للصرع: تُستخدم للسيطرة على النوبات التشنجية.
- التكييف الإقفاري عن بعد (RIC): يتم لف كفة حول كلا الذراعين، ويتم الضغط بمقدار ضغط الدم الانقباضي + 50 مم زئبق لمدة 5 دقائق ضغط / 5 دقائق تخفيف، لمدة 5 دورات. تم الإبلاغ عن انخفاض الأحداث الإقفارية وتحسين تدفق الدم الدماغي.
إدارة المضاعفات العينية
Section titled “إدارة المضاعفات العينية”علاج متلازمة نقص تروية العين يعتمد على علاج السبب الأساسي (تضيق الشريان السباتي)، والتعاون مع أطباء الأعصاب وجراحي الأعصاب ضروري. في حالة حدوث زرق وعائي حديث، تكون إدارة ضغط العين ضرورية.
في حالة متلازمة مويامويا (الثانوية)
Section titled “في حالة متلازمة مويامويا (الثانوية)”علاج المرض الأساسي له الأولوية. في متلازمة نقص تنسج الغضروف والشعر (SIOD)، يكون التركيز على إدارة ارتفاع ضغط الدم وخلل شحميات الدم والأدوية المضادة للصفيحات 4).
Q
ما هي أنواع جراحة إعادة التوعية الدموية؟
A
هناك نوعان: المجازة المباشرة (مفاغرة الشريان الصدغي السطحي مع الشريان الدماغي الأوسط) والمجازة غير المباشرة (EDAS، EMAS، رأب الأم الحنون، ثقب الجمجمة المتعدد، إلخ). المجازة المباشرة سريعة المفعول وتفضل للبالغين، بينما تستخدم المجازة غير المباشرة بشكل أكبر للأطفال 3). كلاهما يقلل بشكل كبير من خطر السكتة الدماغية مقارنة بعدم الجراحة.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”أمراض الأوعية الدموية
Section titled “أمراض الأوعية الدموية”يؤدي تضخم الطبقة الداخلية الناتج عن هجرة وانتشار خلايا العضلات الملساء في الجزء البعيد من الشريان السباتي الداخلي إلى تضييق تجويف الشريان 3). من الناحية المناعية، تم تأكيد ترسب IgG وIgM وC3 في جدار الوعاء الدموي وتسرب البلاعم والخلايا اللمفاوية التائية 2).
فرضية الضربة المزدوجة
Section titled “فرضية الضربة المزدوجة”تم اقتراح فرضية الضربة المزدوجة (double hit hypothesis) التي تنص على أن اعتلال الأوعية الدموية يتطور نتيجة تداخل العوامل الوراثية (مثل طفرة RNF213) مع العوامل البيئية مثل العدوى والاستجابة المناعية وتلف البطانة الناجم عن تدفق الدم (إجهاد القص) 2).
آلية ظهور الأعراض العينية
Section titled “آلية ظهور الأعراض العينية”- العتمة العابرة: يحدث انسداد الشريان الدماغي الأمامي والشريان الدماغي الأوسط بشكل رئيسي، لكن الأعراض البصرية ترتبط بتضيق متأخر في الشريان الدماغي الخلفي.
- انسداد الشريان الشبكي المركزي: يحدث بسبب ضعف تدفق الدم إلى الشريان العيني، ولكن في مرض مويامويا، نادرًا ما يحدث اضطراب في الأوعية الدموية الشبكية بسبب تطور الدورة الدموية الجانبية عبر الشريان السباتي الخارجي.
- متلازمة نقص تروية العين: يتبع المسار: انسداد الشريان السباتي → نقص تروية العين المزمن → نقص تروية الشبكية والمشيمية المزمن → فرط إنتاج VEGF → تكوين أوعية دموية جديدة.
- عتامة القرنية في متلازمة نقص المناعة مع خلل التنسج النقوي: يُعزى إلى خلل في بنية جدار الوعاء الدموي المرتبط باضطراب تكوين الألياف المرنة (elastogenesis) الناتج عن طفرة جين SMARCAL1 4).
الدورة الدموية الجانبية وخطر النزيف
Section titled “الدورة الدموية الجانبية وخطر النزيف”استجابةً لنقص التروية التدريجي، تتطور أوعية مويامويا في قاعدة الدماغ، لكنها هشة وتحمل خطر النزيف. في البالغين، يميل النوع النزفي إلى أن يكون أكثر شيوعًا منه في الأطفال.
أبلغ Canavero وزملاؤه (2025) عن حالتين مصابتين بمرض مويامويا والتصلب المتعدد، وأشاروا إلى تورط RNF213 في تمايز الخلايا الدبقية قليلة التغصن وفقدان الميالين، كما اقترحوا آلية مرضية مشتركة تتمثل في التنشيط التآزري لنسخ RNF213 بواسطة السيتوكينات الالتهابية 2).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”المؤشرات الحيوية الشبكية باستخدام التعلم العميق
Section titled “المؤشرات الحيوية الشبكية باستخدام التعلم العميق”يجري تطوير خوارزمية تعلم عميق تستخدم صور الشبكية كمؤشر حيوي لمرض مويامويا (MMD) من خلال مقارنة صور الشبكية لمرضى MMD مع مجموعة ضابطة. من المتوقع تطبيقها في الفحص المبكر غير الجراحي باستخدام صور الشبكية.
استخدام تصوير الأوعية بالتماس البصري (OCT Angiography)
Section titled “استخدام تصوير الأوعية بالتماس البصري (OCT Angiography)”تم اكتشاف زيادة في الضفيرة الوعائية السطحية (SVC) في عيون المرضى الذين يعانون من تحويلة ثانوية لمرض مويامويا، واختفائها بعد جراحة المجازة الشريانية الصدغية السطحية-الشريان الدماغي الأوسط (STA-MCA). يتم دراسة فائدتها كمؤشر لتقييم تدفق الدم الدماغي بعد الجراحة.
تنوع المظاهر الظاهرية لطفرة RNF213
Section titled “تنوع المظاهر الظاهرية لطفرة RNF213”أبلغ Santoto وآخرون (2022) عن طفرات جديدة من نوع missense (p.Phe4120Leu و p.Ser4118Cys و p.Glu4867Lys) في ثلاث عائلات أوروبية 5). ترتبط هذه الطفرات بمرض مويامويا المصحوب بأعراض مع خلل وظيفي في الكبد، وأمراض الأوعية الدموية خارج الجمجمة، وأعراض جلدية، مما يكشف عن تنوع المظاهر الظاهرية لدى الأوروبيين.
الحالة المرضية المشتركة لمرض مويامويا والتصلب المتعدد
Section titled “الحالة المرضية المشتركة لمرض مويامويا والتصلب المتعدد”بناءً على التقارير عن ارتفاع تعبير RNF213 ووجود طفرات ممرضة في مرضى التصلب المتعدد العائلي، تم اقتراح فرضية وجود آليات مشتركة في مسارات الالتهاب واضطراب الوحدة العصبية الوعائية 2). قد توفر هذه المعرفة رؤى جديدة في تشخيص وعلاج الحالات المصاحبة لمرض مويامويا والتصلب المتعدد.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Sun T, Huang L, Sun J, Wu Z, Chen C, Wang H. Persistent trigeminal artery in a patient with moyamoya disease: a case report and literature review. BMC Neurology. 2024;24:54.
- Canavero I, Rifino N, Antozzi C, Caldiera V, Colombo E, Carrozzini T, et al. Blurred by a “Puff of Smoke”—A Case-Based Review on the Challenging Recognition of Coexisting CNS Demyelinating Disease and Moyamoya Angiopathy. Int J Mol Sci. 2025;26:5030.
- Rose DK, Chamberlain L, Ashton J, Yaghi S, Hauck EF, Mac Grory B. Moyamoya syndrome in a young person with Down syndrome: diagnostic and therapeutic considerations. BMJ Case Rep. 2022;15:e246168.
- Nayak M, Mishra B, Gaikwad SB, Sarma K, Tripathi M. Moyamoya Syndrome in Schimke Immune-Osseous Dysplasia: A Rare Association. Cureus. 2022;14(6):e25838.
- Santoro C, Mirone G, Zanobio M, Ranucci G, D’Amico A, Cicala D, et al. Mystery(n) Phenotypic Presentation in Europeans: Report of Three Further Novel Missense RNF213 Variants Leading to Severe Syndromic Forms of Moyamoya Angiopathy and Literature Review. Int J Mol Sci. 2022;23:8952.