Penyakit moyamoya (MMD) adalah gangguan serebrovaskular obstruktif kronis yang ditandai dengan stenosis dan oklusi progresif pada ujung distal arteri karotis interna, arteri serebri anterior, dan arteri serebri media bilateral. Nama penyakit ini berasal dari kemiripan pembuluh darah kolateral abnormal pada angiografi serebral dengan asap rokok (moyamoya).
Meskipun temuan angiografi serupa, jika disertai penyakit dasar seperti sindrom Down, anemia sel sabit, lupus eritematosus sistemik (SLE), neurofibromatosis tipe 1 (NF1), atau talasemia, maka dibedakan sebagai sindrom moyamoya (MMS)3).
Angka kejadian tertinggi di Jepang dan Korea. Insidensi di Jepang adalah 0,54 per 100.000 orang, sekitar 10 kali lipat dari Amerika Utara dan Eropa. Di AS dilaporkan 0,57 per 100.000 orang. Rasio jenis kelamin 1:1,8, puncak prevalensi pada pria remaja dan wanita usia 20-an. Kasus familial mencapai 12,1% di Jepang dan sekitar 4% di Amerika Utara.
Kaitan kuat dengan trisomi 21 (sindrom Down), prevalensi MMD dilaporkan mencapai 26 kali lipat dibandingkan populasi umum.
Penyakit moyamoya mengacu pada stenosis progresif bilateral pada sistem arteri karotis interna tanpa penyakit dasar. Temuan angiografi serupa yang menyertai penyakit dasar seperti sindrom Down, anemia sel sabit, SLE, disebut sindrom moyamoya dan dibedakan3). Rencana pengobatan dan prognosis dapat berbeda tergantung ada tidaknya penyakit dasar.
Gejala mata tidak selalu muncul, namun gejala berikut telah dilaporkan.
Amaurosis fugax
Mekanisme: Disebabkan oleh oklusi sirkulasi pada sistem arteri karotis interna. Emboli trombotik dan hipoperfusi adalah mekanisme dasarnya.
Karakteristik: Kehilangan penglihatan tanpa nyeri terjadi secara paroksismal dan berulang. Ini adalah tanda penting penyakit vaskular intrakranial.
Oklusi arteri retina sentral
Bercak merah ceri: Lesi merah khas muncul di fovea sentral.
Angiografi fluorescein (FFA): Dapat mengonfirmasi keterlambatan pengisian arteri retina.
Kekhasan pada MMD: Karena perkembangan sirkulasi kolateral melalui arteri karotis eksterna, kelainan pembuluh darah retina jarang terjadi. Oklusi sering terjadi di distal dari percabangan arteri oftalmika.
Sindrom Iskemia Okular
Mekanisme: Iskemia retina dan koroid kronis menyebabkan produksi VEGF berlebihan. Terbentuknya pembuluh darah baru di iris dan sudut bilik mata depan.
Glaukoma neovaskular (NVG): Menyebabkan glaukoma sudut tertutup.
Kecenderungan tekanan intraokular rendah: Karena penurunan produksi humor akuos akibat hipoperfusi badan siliaris, dapat terjadi tekanan intraokular relatif rendah. Kadang disertai uveitis anterior.
Sindrom Morning Glory
Definisi: Kelainan kongenital saraf optik yang ditandai dengan cekungan diskus optikus berbentuk corong yang melebar, perubahan pigmen peripapiler, dan jaringan glial sentral.
Hubungan dengan MMD: Disertai dengan kelainan jalur pembuluh darah retina, dan kelainan perkembangan pembuluh darah embrionik mungkin mendasari hubungan dengan MMD. Pengecualian kelainan pembuluh darah intrakranial dengan MRA diperlukan.
Temuan lain termasuk kekeruhan kornea bilateral dan kebutaan total pada pasien MMS dengan displasia imunoseus Schimke (SIOD) telah dilaporkan 4). Selain itu, pada OCT angiografi, peningkatan pleksus vaskular superfisial (SVC) diamati pada mata dengan shunt sekunder MMD, dan menghilang setelah operasi STA-MCA bypass.
Pada MMD, meskipun arteri karotis interna tersumbat, sirkulasi kolateral melalui arteri karotis eksterna berkembang, sehingga aliran darah ke arteri oftalmika relatif terjaga. Selain itu, oklusi sering terjadi di distal dari percabangan arteri oftalmika. Oleh karena itu, kelainan pembuluh darah retina dianggap jarang dibandingkan dengan CRAO akibat penyebab lain.
Etiologi MMD sebagian besar tidak diketahui dan dianggap sebagai penyakit multifaktorial.
VEGF, bFGF, dan TGF-β1 telah terdeteksi, yang mendorong proliferasi otot polos di intima pembuluh darah, menyebabkan stenosis. Sitokin inflamasi seperti IFN-β, IFN-γ, TNF-α, IL-6, dan IL-1 dapat mengaktifkan transkripsi RNF2132).
Kondisi berikut diketahui terkait dengan sindrom moyamoya:
| Penyakit | Catatan |
|---|---|
| Trisomi 21 (Sindrom Down) | Prevalensi MMD hingga 26 kali lipat dari populasi umum |
| Penyakit Sel Sabit | Insiden MMS 20-30% |
| SLE | Latar belakang imunologis |
| NF1 (neurofibromatosis tipe 1) | — |
| Displasia imunoosea Schimke (SIOD) | Mutasi gen SMARCAL1. Dilaporkan adanya kekeruhan kornea bilateral dan kebutaan 4) |
| Sklerosis multipel (MS) | Kasus ko-insiden dengan MMA telah dilaporkan 2) |
Diduga terkait dengan kelainan perkembangan pembuluh darah dan latar belakang imunologis yang menyertai trisomi 21, namun mekanisme detailnya belum jelas. Prevalensi dilaporkan mencapai 26 kali lipat dibandingkan populasi umum, sehingga penting untuk secara aktif mencurigai MMS ketika gejala neurologis muncul pada pasien sindrom Down.
Diagnosis klinis MMD memerlukan tiga item berikut:
Lesi unilateral dianggap sebagai “kasus tersangka”, namun sering berkembang ke sisi kontralateral dalam beberapa tahun. Dalam revisi pedoman Jepang, MMD kini dapat didiagnosis bahkan pada kasus unilateral.
| Pemeriksaan | Karakteristik |
|---|---|
| Angiografi Subtraksi Digital (DSA) | Standar emas. Juga digunakan untuk perencanaan operasi |
| Angiografi Resonansi Magnetik (MRA) | Non-invasif. Dilaporkan sensitivitas 69,2%, spesifisitas 93,3%3) |
| Angiografi Tomografi Terkomputasi (CTA) | Sensitivitas dan spesifisitas tinggi. Berguna pada evaluasi darurat3) |
| Doppler Transkranial (TCD) | Sensitivitas diagnostik rendah tetapi spesifisitas tinggi, digunakan untuk evaluasi praoperasi3) |
| MRI Dinding Pembuluh Darah (vw-MRI) | Menilai penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan kontras. Berguna untuk membedakan dari vaskulitis2) |
Diagnosis banding OIS penting untuk membedakannya dari retinopati diabetik dan oklusi vena retina sentral (CRVO).
Tidak ada terapi kuratif, dan tidak ada cara untuk membalikkan stenosis intrakranial.
Ini adalah satu-satunya terapi efektif untuk MMD tipe iskemik. Tanpa operasi, risiko stroke dalam satu tahun mencapai 32%, sedangkan operasi menurunkan risiko menjadi kurang dari 5% baik dalam satu tahun maupun lima tahun 3). Penundaan operasi lebih dari dua bulan setelah diagnosis meningkatkan risiko infark praoperasi, terutama pada anak di bawah 6 tahun 3).
Bypass Langsung
Anastomosis STA-MCA: Arteri temporalis superfisialis (STA) dianastomosis langsung dengan arteri serebri media (MCA).
Keunggulan pada dewasa: Pada dewasa, bypass langsung dilaporkan lebih unggul daripada bypass tidak langsung 3). Efektif dengan cepat dan diharapkan meningkatkan aliran darah segera setelah operasi.
Bypass Tidak Langsung
EDAS (Encephalo-Duro-Arterio-Synangiosis): STA ditempatkan pada permukaan otak untuk merangsang angiogenesis 3).
EMAS (Encephalo-Myo-Arterio-Synangiosis): Otot temporalis ditempatkan pada permukaan korteks 3).
Pial synangiosis: STA dijahit ke piamater 3).
Multiple burr hole trephination (MBHT): Dapat dilakukan secara bilateral dalam satu tahap 5). Sering digunakan pada anak-anak.
Pengobatan sindrom iskemia okular didasarkan pada pengobatan penyakit penyebab (stenosis karotis), dan kolaborasi dengan ahli saraf dan bedah saraf sangat penting. Jika terjadi glaukoma neovaskular, manajemen tekanan intraokular diperlukan.
Pengobatan penyakit yang mendasari diprioritaskan. Pada SIOD, manajemen hipertensi dan dislipidemia serta obat antiplatelet menjadi fokus utama 4).
Ada dua jenis: bypass langsung (anastomosis STA-MCA) dan bypass tidak langsung (EDAS, EMAS, sinapsis pial, kraniotomi multipel, dll.). Bypass langsung memiliki efek cepat dan lebih baik untuk dewasa, sedangkan bypass tidak langsung lebih sering digunakan pada anak-anak 3). Keduanya secara signifikan mengurangi risiko stroke dibandingkan tanpa operasi.
Penebalan intima akibat migrasi dan proliferasi sel otot polos ke intima bagian distal arteri karotis interna mempersempit lumen arteri 3). Secara imunologis, telah dikonfirmasi deposisi IgG, IgM, dan C3 di dinding pembuluh darah serta infiltrasi makrofag dan limfosit T 2).
Hipotesis pukulan ganda (double hit hypothesis) menyatakan bahwa angiopati berkembang akibat interaksi faktor genetik (seperti mutasi RNF213) dengan faktor lingkungan seperti infeksi, respons imun, dan kerusakan endotel akibat aliran darah (stres geser) 2).
Sebagai respons terhadap iskemia progresif, pembuluh moyamoya berkembang di dasar otak, namun pembuluh ini rapuh dan mengandung risiko perdarahan. Pada dewasa, tipe perdarahan cenderung lebih sering dibandingkan pada anak-anak.
Canavero dkk. (2025) melaporkan dua kasus dengan MMD dan MS, menunjukkan keterlibatan RNF213 dalam diferensiasi oligodendrosit dan demielinasi, serta mengusulkan mekanisme patologis bersama berupa aktivasi sinergis transkripsi RNF213 oleh sitokin inflamasi 2).
Sedang dikembangkan algoritma deep learning yang menggunakan foto retina sebagai biomarker untuk penyakit moyamoya (MMD) dengan membandingkan foto retina pasien MMD dengan kelompok kontrol. Diharapkan dapat diterapkan dalam skrining awal non-invasif menggunakan foto retina.
Telah dilaporkan peningkatan kompleks pembuluh darah superfisial (SVC) pada mata dengan shunt sekunder MMD, yang menghilang setelah operasi bypass STA-MCA. Kegunaannya sebagai indikator evaluasi aliran darah otak pasca operasi sedang diteliti.
Santoto dkk. (2022) melaporkan mutasi missense baru (p.Phe4120Leu, p.Ser4118Cys, p.Glu4867Lys) pada tiga keluarga Eropa 5). Mutasi ini terkait dengan MMA simptomatik dengan disfungsi hati, penyakit pembuluh darah ekstrakranial, dan gejala kulit, mengungkapkan keanekaragaman fenotipe pada orang Eropa.
Berdasarkan laporan ekspresi tinggi RNF213 dan mutasi patogenik pada pasien MS familial, telah diajukan hipotesis mekanisme bersama dalam jalur inflamasi dan gangguan unit neurovaskular 2). Temuan ini dapat memberikan wawasan baru dalam diagnosis dan pengobatan kasus komorbiditas MMA dan MS.
