Bệnh moyamoya (MMD) là một rối loạn mạch máu não tắc nghẽn mạn tính, đặc trưng bởi hẹp và tắc nghẽn tiến triển ở đoạn cuối động mạch cảnh trong, động mạch não trước và động mạch não giữa hai bên. Tên bệnh bắt nguồn từ sự giống nhau của các tuần hoàn bàng hệ bất thường trên chụp mạch não với khói thuốc lá (moyamoya).
Ngay cả khi có hình ảnh chụp mạch tương tự, nếu kèm theo các bệnh nền như hội chứng Down, thiếu máu hồng cầu hình liềm, lupus ban đỏ hệ thống (SLE), u xơ thần kinh type 1 (NF1) hoặc thalassemia, thì được phân biệt là hội chứng moyamoya (MMS)3).
Tỷ lệ mắc cao nhất ở Nhật Bản và Hàn Quốc. Tỷ lệ mới mắc ở Nhật Bản là 0,54 trên 100.000 người, gấp khoảng 10 lần Bắc Mỹ và châu Âu. Tại Mỹ, tỷ lệ được báo cáo là 0,57 trên 100.000 người. Tỷ lệ nam:nữ là 1:1,8, đỉnh điểm tỷ lệ hiện mắc ở nam thanh thiếu niên và nữ độ tuổi 20. Các trường hợp gia đình chiếm 12,1% ở Nhật Bản và khoảng 4% ở Bắc Mỹ.
Có mối liên quan chặt chẽ với hội chứng Down (tam nhiễm sắc thể 21), tỷ lệ hiện mắc MMD được báo cáo cao hơn tới 26 lần so với dân số chung.
Bệnh moyamoya đề cập đến tình trạng hẹp tiến triển hai bên của hệ động mạch cảnh trong mà không có bệnh nền. Các hình ảnh chụp mạch tương tự kèm theo các bệnh nền như hội chứng Down, thiếu máu hồng cầu hình liềm, SLE, được gọi là hội chứng moyamoya và được phân biệt3). Kế hoạch điều trị và tiên lượng có thể khác nhau tùy thuộc vào sự có hay không của bệnh nền.
Các triệu chứng về mắt không nhất thiết phải có, nhưng các triệu chứng sau đây đã được báo cáo.
Mù thoáng qua
Cơ chế bệnh sinh: Do tắc tuần hoàn trong hệ thống động mạch cảnh trong. Thuyên tắc huyết khối và giảm tưới máu là cơ chế cơ bản.
Đặc điểm: Mất thị lực không đau xảy ra từng cơn và tái phát. Đây là dấu hiệu quan trọng của bệnh mạch máu nội sọ.
Tắc động mạch trung tâm võng mạc
Đốm đỏ anh đào: Một tổn thương màu đỏ đặc trưng xuất hiện ở trung tâm hoàng điểm.
Chụp mạch huỳnh quang fluorescein (FFA): Có thể xác nhận sự chậm trễ trong việc làm đầy động mạch võng mạc.
Tính đặc thù trong MMD: Do sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ qua động mạch cảnh ngoài, các bất thường mạch máu võng mạc hiếm gặp. Tắc nghẽn thường xảy ra ở xa chỗ phân nhánh của động mạch mắt.
Hội chứng thiếu máu cục bộ mắt
Cơ chế bệnh sinh: Thiếu máu cục bộ mạn tính ở võng mạc và hắc mạc dẫn đến sản xuất quá mức VEGF. Hình thành các mạch máu mới ở mống mắt và góc tiền phòng.
Glôcôm tân mạch (NVG): Gây glôcôm góc đóng.
Xu hướng nhãn áp thấp: Do giảm sản xuất thủy dịch vì giảm tưới máu thể mi, có thể xảy ra nhãn áp tương đối thấp. Đôi khi kèm viêm màng bồ đào trước.
Hội chứng Morning Glory
Định nghĩa: Dị tật bẩm sinh của thần kinh thị giác, đặc trưng bởi hõm đĩa thị giác hình phễu giãn rộng, thay đổi sắc tố quanh đĩa thị và mô thần kinh đệm trung tâm.
Liên quan với MMD: Kèm theo đường đi bất thường của mạch máu võng mạc, và sự bất thường phát triển mạch máu phôi thai có thể là cơ sở của mối liên quan với MMD. Cần loại trừ bất thường mạch máu nội sọ bằng MRA.
Các phát hiện khác bao gồm đục giác mạc hai bên và mù hoàn toàn ở bệnh nhân MMS kèm loạn sản miễn dịch xương Schimke (SIOD) đã được báo cáo 4). Ngoài ra, trên chụp mạch OCT, quan sát thấy sự gia tăng đám rối mạch nông (SVC) ở mắt có shunt thứ phát do MMD, và biến mất sau phẫu thuật bắc cầu STA-MCA.
Trong MMD, ngay cả khi động mạch cảnh trong bị tắc, tuần hoàn bàng hệ qua động mạch cảnh ngoài phát triển, do đó lưu lượng máu đến động mạch mắt được duy trì tương đối. Ngoài ra, tắc nghẽn thường xảy ra ở xa chỗ phân nhánh của động mạch mắt. Vì vậy, các bất thường mạch máu võng mạc được coi là hiếm so với CRAO do các nguyên nhân khác.
Phần lớn căn nguyên của MMD chưa được biết rõ và được coi là bệnh đa yếu tố.
VEGF, bFGF và TGF-β1 đã được phát hiện, thúc đẩy sự tăng sinh cơ trơn trong lớp nội mạc mạch máu, gây hẹp. Các cytokine viêm như IFN-β, IFN-γ, TNF-α, IL-6 và IL-1 có thể kích hoạt phiên mã RNF2132).
Các tình trạng sau đây được biết là có liên quan đến hội chứng moyamoya:
| Bệnh | Ghi chú |
|---|---|
| Hội chứng Down (Thể ba nhiễm 21) | Tỷ lệ mắc MMD cao gấp 26 lần so với dân số chung |
| Bệnh hồng cầu hình liềm | Tỷ lệ mắc MMS 20-30% |
| SLE | Nền tảng miễn dịch |
| NF1 (u xơ thần kinh loại 1) | — |
| Loạn sản miễn dịch xương Schimke (SIOD) | Đột biến gen SMARCAL1. Đã có báo cáo về đục giác mạc hai bên và mù lòa 4) |
| Đa xơ cứng (MS) | Đã có báo cáo về các trường hợp kết hợp với MMA 2) |
Được cho là có liên quan đến bất thường phát triển mạch máu và nền tảng miễn dịch đi kèm với tam nhiễm sắc thể 21, nhưng cơ chế chi tiết vẫn chưa rõ ràng. Tỷ lệ mắc được báo cáo cao gấp 26 lần so với dân số chung, do đó cần chủ động nghi ngờ MMS khi xuất hiện các triệu chứng thần kinh ở bệnh nhân hội chứng Down.
Chẩn đoán lâm sàng MMD cần có ba yếu tố sau:
Tổn thương một bên được coi là “trường hợp nghi ngờ”, nhưng thường tiến triển sang bên đối diện trong vòng vài năm. Trong bản sửa đổi hướng dẫn của Nhật Bản, MMD hiện có thể được chẩn đoán ngay cả trong trường hợp một bên.
| Xét nghiệm | Đặc điểm |
|---|---|
| Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) | Tiêu chuẩn vàng. Cũng được sử dụng để lập kế hoạch phẫu thuật |
| Chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) | Không xâm lấn. Độ nhạy 69,2%, độ đặc hiệu 93,3% theo báo cáo3) |
| Chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA) | Độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Hữu ích trong đánh giá cấp cứu3) |
| Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) | Độ nhạy chẩn đoán thấp nhưng độ đặc hiệu cao, được sử dụng trong đánh giá trước phẫu thuật3) |
| MRI thành mạch (vw-MRI) | Đánh giá dày thành mạch và tăng cường tín hiệu sau tiêm. Hữu ích trong phân biệt với viêm mạch2) |
Chẩn đoán phân biệt OIS quan trọng để phân biệt với bệnh võng mạc tiểu đường và tắc tĩnh mạch võng mạc trung tâm (CRVO).
Không có phương pháp điều trị triệt để và không có cách nào đảo ngược tình trạng hẹp trong sọ.
Đây là phương pháp điều trị hiệu quả duy nhất cho MMD thể thiếu máu cục bộ. Nếu không phẫu thuật, nguy cơ đột quỵ trong một năm lên tới 32%, trong khi phẫu thuật làm giảm nguy cơ xuống dưới 5% cả trong một năm và năm năm 3). Trì hoãn phẫu thuật hơn hai tháng sau chẩn đoán làm tăng nguy cơ nhồi máu trước phẫu thuật, đặc biệt ở trẻ dưới 6 tuổi 3).
Phẫu thuật bắc cầu trực tiếp
Nối STA-MCA: Động mạch thái dương nông (STA) được nối trực tiếp với động mạch não giữa (MCA).
Ưu thế ở người lớn: Ở người lớn, bắc cầu trực tiếp được báo cáo là vượt trội hơn so với bắc cầu gián tiếp 3). Có tác dụng nhanh, dự kiến tăng lưu lượng máu ngay sau phẫu thuật.
Phẫu thuật bắc cầu gián tiếp
EDAS (Tạo mạch màng não-động mạch): STA được đặt tiếp xúc với bề mặt não để kích thích tạo mạch máu mới 3).
EMAS (Tạo mạch cơ-động mạch): Cơ thái dương được đặt trên bề mặt vỏ não 3).
Pial synangiosis: Khâu động mạch thái dương nông (STA) vào màng não mềm 3).
Khoan nhiều lỗ sọ (MBHT): Có thể thực hiện hai bên trong một lần 5). Thường được sử dụng ở trẻ em.
Điều trị hội chứng thiếu máu cục bộ mắt dựa trên điều trị bệnh nguyên nhân (hẹp động mạch cảnh), và sự hợp tác với các bác sĩ thần kinh và phẫu thuật thần kinh là cần thiết. Nếu xảy ra glôcôm tân mạch, cần quản lý nhãn áp.
Điều trị bệnh nền được ưu tiên. Trong SIOD, quản lý tăng huyết áp và rối loạn lipid máu cùng với thuốc chống kết tập tiểu cầu là trọng tâm chính 4).
Có hai loại: bắc cầu trực tiếp (nối STA-MCA) và bắc cầu gián tiếp (EDAS, EMAS, tạo hình màng mềm, khoan sọ nhiều lỗ, v.v.). Bắc cầu trực tiếp có tác dụng nhanh và được ưa chuộng cho người lớn, trong khi bắc cầu gián tiếp thường được sử dụng cho trẻ em 3). Cả hai đều làm giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ so với không phẫu thuật.
Sự dày lên của lớp nội mạc do sự di chuyển và tăng sinh của các tế bào cơ trơn vào lớp nội mạc của đoạn xa động mạch cảnh trong làm hẹp lòng động mạch 3). Về mặt miễn dịch, đã xác nhận sự lắng đọng IgG, IgM và C3 trong thành mạch và sự xâm nhập của đại thực bào và tế bào lympho T 2).
Giả thuyết hai cú đánh (double hit hypothesis) cho rằng bệnh lý mạch máu phát triển do sự tương tác giữa yếu tố di truyền (như đột biến RNF213) và yếu tố môi trường như nhiễm trùng, đáp ứng miễn dịch và tổn thương nội mô do dòng máu (ứng suất cắt) 2).
Để đáp ứng với tình trạng thiếu máu tiến triển, các mạch moyamoya phát triển ở nền sọ, nhưng các mạch này dễ vỡ và tiềm ẩn nguy cơ chảy máu. Ở người lớn, thể xuất huyết có xu hướng phổ biến hơn so với trẻ em.
Canavero và cộng sự (2025) đã báo cáo hai trường hợp mắc MMD và MS, cho thấy sự liên quan của RNF213 trong sự biệt hóa tế bào oligodendrocyte và mất myelin, đồng thời đề xuất cơ chế bệnh lý chung là sự hoạt hóa hiệp đồng phiên mã RNF213 bởi các cytokine viêm 2).
Đang phát triển thuật toán học sâu sử dụng ảnh võng mạc làm dấu ấn sinh học cho bệnh moyamoya (MMD) bằng cách so sánh ảnh võng mạc của bệnh nhân MMD với nhóm đối chứng. Dự kiến ứng dụng trong sàng lọc sớm không xâm lấn qua ảnh võng mạc.
Đã phát hiện sự gia tăng phức hợp mạch máu nông (SVC) ở mắt có shunt thứ phát do MMD, và biến mất sau phẫu thuật bắc cầu STA-MCA. Tính hữu ích của nó như một chỉ số đánh giá lưu lượng máu não sau phẫu thuật đang được nghiên cứu.
Santoto và cộng sự (2022) đã báo cáo các đột biến sai nghĩa mới (p.Phe4120Leu, p.Ser4118Cys, p.Glu4867Lys) ở ba gia đình người châu Âu 5). Các đột biến này liên quan đến MMA có triệu chứng kèm rối loạn chức năng gan, bệnh mạch máu ngoài sọ và triệu chứng da, cho thấy sự đa dạng kiểu hình ở người châu Âu.
Dựa trên các báo cáo về biểu hiện cao của RNF213 và đột biến gây bệnh ở bệnh nhân MS gia đình, giả thuyết về cơ chế chung trong các con đường viêm và rối loạn đơn vị thần kinh-mạch máu đã được đề xuất 2). Kiến thức này có thể cung cấp những hiểu biết mới trong chẩn đoán và điều trị các trường hợp đồng mắc MMA và MS.
