Болезнь моямоя (MMD) — это хроническое окклюзионное цереброваскулярное заболевание, характеризующееся прогрессирующим стенозом и окклюзией терминальных отделов внутренних сонных артерий, передних мозговых артерий и проксимальных отделов средних мозговых артерий с обеих сторон. Аномальные коллатеральные сосуды, видимые при церебральной ангиографии, напоминают табачный дым (моямоя), что и дало название болезни.
Даже при сходных ангиографических данных, при наличии таких основных заболеваний, как синдром Дауна, серповидно-клеточная анемия, системная красная волчанка (СКВ), нейрофиброматоз 1 типа (NF1) или талассемия, проводится различие между болезнью моямоя и синдромом моямоя (MMS)3).
Заболеваемость наиболее высока в Японии и Корее. В Японии заболеваемость составляет 0,54 на 100 000 человек, что примерно в 10 раз выше, чем в Северной Америке и Европе. В США сообщается о заболеваемости 0,57 на 100 000 человек. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:1,8, пик распространенности приходится на подростковый возраст у мужчин и на 20 лет у женщин. Семейные случаи составляют 12,1% в Японии и около 4% в Северной Америке.
Существует сильная связь с трисомией 21 (синдром Дауна), и распространенность MMD может быть до 26 раз выше, чем в общей популяции.
Болезнь моямоя означает прогрессирующий двусторонний стеноз системы внутренней сонной артерии без основного заболевания. Сходные ангиографические данные, связанные с определенными основными заболеваниями, такими как синдром Дауна, серповидно-клеточная анемия, СКВ и др., называются синдромом моямоя и отличаются3). Стратегия лечения и прогноз могут различаться в зависимости от наличия основного заболевания.
Глазные симптомы не обязательны, но сообщалось о следующих симптомах.
Преходящая амавроз
Механизм развития: обусловлен окклюзией кровообращения в системе внутренней сонной артерии. Основные механизмы — тромбоэмболия и гипоперфузия.
Характеристики: приступообразная, рецидивирующая безболезненная потеря зрения. Важный признак внутричерепной сосудистой патологии.
Окклюзия центральной артерии сетчатки
Пятно «вишнево-красный»: характерное красное поражение в центре макулы.
Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ): позволяет подтвердить замедление заполнения артерии сетчатки.
Особенность при ММД: Аномалии сосудов сетчатки редки из-за развития коллатерального кровообращения через наружную сонную артерию. Окклюзия часто происходит дистальнее места отхождения глазной артерии.
Синдром глазной ишемии
Механизм развития: Хроническая ишемия сетчатки и сосудистой оболочки приводит к избыточной продукции VEGF. Формируются новообразованные сосуды в радужке и углу передней камеры.
Неоваскулярная глаукома (NVG): Возникает глаукома закрытоугольного типа.
Склонность к гипотонии: Из-за снижения продукции водянистой влаги вследствие гипоперфузии цилиарного тела может наблюдаться относительная гипотония. Может также сопровождаться передним увеитом.
Синдром утреннего сияния (Morning Glory)
Определение: Врожденная аномалия зрительного нерва, характеризующаяся расширенным воронкообразным углублением диска зрительного нерва, перипапиллярными изменениями пигментации и центральной глиальной тканью.
Связь с ММД: Сопровождается аномальным ходом сосудов сетчатки, и аномалия эмбрионального развития сосудов может лежать в основе связи с ММД. Необходимо исключение внутричерепных сосудистых аномалий с помощью МРА.
Другие находки включают двусторонние помутнения роговицы и полную слепоту, о которых сообщалось у пациентов с ММС, ассоциированной с иммуно-костной дисплазией Шимке (SIOD)4). Кроме того, при ОКТ-ангиографии в глазах с шунтом, вторичным по отношению к ММД, наблюдалось увеличение поверхностного сосудистого комплекса (SVC), которое исчезало после операции STA-MCA шунтирования.
При ММД, даже если внутренняя сонная артерия окклюзирована, развивается коллатеральное кровообращение через наружную сонную артерию, поэтому кровоток в глазной артерии сохраняется относительно хорошо. Кроме того, окклюзия часто происходит дистальнее места отхождения глазной артерии. Поэтому аномалии сосудов сетчатки считаются редкими по сравнению с CRAO, вызванной другими причинами.
Этиология ММД в значительной степени неизвестна и считается многофакторной.
Обнаружены VEGF, bFGF и TGF-β1, которые способствуют пролиферации гладких мышц в интиме сосудов, вызывая стеноз. Воспалительные цитокины, такие как IFN-β, IFN-γ, TNF-α, IL-6 и IL-1, могут активировать транскрипцию RNF2132).
Известно, что он сочетается со следующими заболеваниями.
| Заболевание | Примечания |
|---|---|
| Трисомия 21 (синдром Дауна) | Распространенность ММД до 26 раз выше, чем в общей популяции |
| Серповидноклеточная анемия | Частота осложнений ММС 20–30% |
| СКВ | Иммунологический фон |
| NF1 (нейрофиброматоз 1-го типа) | — |
| Иммуно-костная дисплазия Шимке (SIOD) | Мутация гена SMARCAL1. Сообщалось о случаях двустороннего помутнения роговицы и слепоты4) |
| Рассеянный склероз (РС) | Сообщалось о случаях сочетания с MMS2) |
Предполагается связь с аномалиями развития сосудов, связанными с трисомией 21, и иммунологическим фоном, однако точный механизм пока не ясен. Сообщается, что распространенность достигает 26 раз выше, чем в общей популяции, поэтому при появлении неврологических симптомов у пациентов с синдромом Дауна важно активно подозревать MMS.
Для клинической диагностики MMD необходимы следующие три пункта:
Односторонние случаи считаются «подозрительными», но часто в течение нескольких лет прогрессируют на противоположную сторону. В пересмотре японских рекомендаций односторонние случаи также могут быть диагностированы как MMD.
| Исследование | Особенности |
|---|---|
| DSA (цифровая субтракционная ангиография) | Золотой стандарт. Также используется для планирования операции |
| МРА | Неинвазивно. Сообщается о чувствительности 69,2% и специфичности 93,3%3) |
| КТА | Высокая чувствительность и специфичность. Полезно при экстренной оценке3) |
| Транскраниальный допплер (ТКД) | Диагностическая чувствительность низкая, но специфичность высокая, используется в предоперационной оценке3) |
| МРТ сосудистой стенки (vw-МРТ) | Оценка утолщения и контрастного усиления сосудистой стенки. Полезно для дифференциации с васкулитом2) |
При дифференциальной диагностике ОИШ важно отличать его от диабетической ретинопатии и окклюзии центральной вены сетчатки (ОЦВС).
Радикального лечения не существует, и нет способа обратить вспять интракраниальный стеноз.
Это единственный эффективный метод лечения ишемического типа ММД. Без операции риск инсульта в течение одного года достигает 32%, тогда как с помощью операции его можно снизить до менее 5% как через один, так и через пять лет 3). Задержка операции более чем на два месяца после постановки диагноза увеличивает риск предоперационного инфаркта, особенно у детей младше 6 лет 3).
Прямое шунтирование
Анастомоз СВА-СМА : Прямой анастомоз между поверхностной височной артерией (СВА) и средней мозговой артерией (СМА).
Преимущество у взрослых : Сообщается, что у взрослых он превосходит непрямое шунтирование 3). Он обеспечивает быстрый эффект, и ожидается увеличение кровотока сразу после операции.
Непрямое шунтирование
EDAS (энцефало-дуро-артерио-синангиоз) : Контакт СВА с поверхностью мозга для стимуляции неоваскуляризации 3).
EMAS (энцефало-мио-артерио-синангиоз) : Размещение височной мышцы на кортикальной поверхности 3).
Пиальная синангиоза (pial synangiosis) : подшивание поверхностной височной артерии (STA) к мягкой мозговой оболочке 3).
Многодырчатая трепанация (MBHT) : может выполняться одномоментно с обеих сторон 5). Часто используется у детей.
Лечение синдрома глазной ишемии основано на лечении основного заболевания (стеноз сонной артерии), и необходимо взаимодействие с неврологами и нейрохирургами. При развитии неоваскулярной глаукомы требуется контроль внутриглазного давления.
Приоритетно лечение основного заболевания. При SIOD основное внимание уделяется контролю артериальной гипертензии и дислипидемии, а также антиагрегантной терапии 4).
Существуют прямая шунтирующая операция (анастомоз СВА-СМА) и непрямая шунтирующая операция (EDAS, EMAS, пиальная синангиоз, множественная трепанация и др.). Прямой шунт действует быстро и считается предпочтительным для взрослых, тогда как непрямой шунт чаще используется у детей 3). Оба метода значительно снижают риск инсульта по сравнению с отсутствием операции.
Утолщение интимы за счет миграции и пролиферации гладкомышечных клеток в интиме дистального отдела внутренней сонной артерии сужает просвет артерии 3). Иммунологический механизм включает отложение IgG, IgM и C3 в сосудистой стенке, а также инфильтрацию макрофагами и Т-лимфоцитами 2).
Гипотеза двойного удара (double hit hypothesis) предполагает, что ангиопатия развивается в результате сочетания генетической предрасположенности (мутация RNF213 и др.) и факторов окружающей среды, таких как инфекция, иммунный ответ и повреждение эндотелия, вызванное потоком крови (напряжение сдвига) 2).
В ответ на прогрессирующую ишемию в основании мозга развиваются мойамойа сосуды, но они хрупкие и несут риск кровотечения. У взрослых геморрагический тип встречается чаще, чем у детей.
Canavero и соавт. (2025) сообщили о двух случаях сочетания БМС и РС, что предполагает участие RNF213 в дифференцировке олигодендроцитов и демиелинизации, и обсудили общий патогенетический механизм синергической активации транскрипции RNF213 воспалительными цитокинами 2).
Сравнение фотографий сетчатки пациентов с ММД и контрольной группы привело к разработке алгоритмов глубокого обучения, использующих фотографии сетчатки в качестве биомаркеров ММД. Ожидается применение для неинвазивного раннего скрининга с помощью фотографирования сетчатки.
В глазах с шунтом, вторичным по отношению к ММД, было обнаружено увеличение поверхностного сосудистого комплекса (SVC), которое исчезло после операции шунтирования STA-MCA. Изучается его полезность в качестве послеоперационного показателя оценки мозгового кровотока.
Santoto и соавт. (2022) сообщили о новых миссенс-мутациях (p.Phe4120Leu, p.Ser4118Cys, p.Glu4867Lys) в трёх европейских семьях5). Они связаны с симптоматической ММА, сопровождающейся нарушением функции печени, экстракраниальными сосудистыми поражениями и кожными симптомами, что выявляет фенотипическое разнообразие у европейцев.
Высокая экспрессия RNF213 у пациентов с семейным РС и сообщения о патогенных мутациях предполагают гипотезу общих механизмов, включающих воспалительные пути и нарушения нейрососудистой единицы2). Это открытие может дать новые подсказки для диагностики и лечения случаев коморбидности ММА и РС.
