Die Moyamoya-Krankheit (MMD) ist eine chronisch okklusive zerebrovaskuläre Erkrankung, die durch eine fortschreitende Stenose und Okklusion der terminalen Teile der A. carotis interna, der A. cerebri anterior und der proximalen A. cerebri media auf beiden Seiten gekennzeichnet ist. Die in der zerebralen Angiographie sichtbaren abnormalen Kollateralgefäße ähneln Tabakrauch (Moyamoya), was der Krankheit ihren Namen gab.
Auch wenn ähnliche angiographische Befunde vorliegen, wird bei Vorliegen von Grunderkrankungen wie Down-Syndrom, Sichelzellkrankheit, systemischem Lupus erythematodes (SLE), Neurofibromatose Typ 1 (NF1) oder Thalassämie zwischen der Moyamoya-Krankheit und dem Moyamoya-Syndrom (MMS) unterschieden3).
Die Inzidenz ist in Japan und Korea am höchsten. In Japan beträgt die Inzidenz 0,54 pro 100.000 Personen, etwa zehnmal so hoch wie in Nordamerika und Europa. In den USA wird eine Inzidenz von 0,57 pro 100.000 berichtet. Das Geschlechterverhältnis beträgt 1:1,8, mit einem Prävalenzgipfel bei Männern im Teenageralter und bei Frauen in den Zwanzigern. Familiäre Fälle machen in Japan 12,1 % und in Nordamerika etwa 4 % aus.
Es besteht eine starke Assoziation mit der Trisomie 21 (Down-Syndrom), und die Prävalenz der MMD kann bis zu 26-mal höher sein als in der Allgemeinbevölkerung.
Die Moyamoya-Krankheit bezeichnet eine fortschreitende bilaterale Stenose des A.-carotis-interna-Systems ohne Grunderkrankung. Ähnliche angiographische Befunde, die mit bestimmten Grunderkrankungen wie Down-Syndrom, Sichelzellkrankheit oder SLE einhergehen, werden als Moyamoya-Syndrom bezeichnet und unterschieden3). Die Behandlungsstrategie und Prognose können je nach Vorhandensein einer Grunderkrankung variieren.
Augensymptome sind nicht zwingend, aber folgende Symptome wurden berichtet.
Transiente Amaurose
Entstehungsmechanismus: beruht auf einem Kreislaufverschluss des inneren Karotissystems. Thromboembolie und Minderdurchblutung sind die zugrunde liegenden Mechanismen.
Merkmale: anfallsartiger, wiederkehrender schmerzloser Sehverlust. Ein wichtiges Zeichen für intrakranielle Gefäßerkrankungen.
Zentralarterienverschluss
Kirschroter Fleck: charakteristische rote Läsion in der Fovea.
Fluoreszenzangiographie (FFA): kann eine verzögerte Füllung der Netzhautarterie bestätigen.
Besonderheit bei MMD: Aufgrund der Entwicklung eines Kollateralkreislaufs über die A. carotis externa sind Netzhautgefäßanomalien selten. Der Verschluss tritt häufig distal der Abzweigung der A. ophthalmica auf.
Okuläres Ischämiesyndrom
Pathomechanismus: Chronische Ischämie der Netzhaut und Aderhaut führt zu einer Überproduktion von VEGF. Es bilden sich Neovaskularisationen an Iris und Kammerwinkel.
Neovaskuläres Glaukom (NVG): Es entsteht ein Winkelblockglaukom.
Hypotonie-Neigung: Aufgrund der verminderten Kammerwasserproduktion durch Ziliarkörperhypoperfusion kann eine relative Hypotonie auftreten. Eine anteriore Uveitis kann ebenfalls vorkommen.
Morning-Glory-Syndrom
Definition: Angeborene Fehlbildung des Sehnervs, gekennzeichnet durch eine trichterförmige Erweiterung der Papillenexkavation, peripapilläre Pigmentveränderungen und zentrales Gliagewebe.
Assoziation mit MMD: Sie geht mit abnormen Netzhautgefäßverläufen einher, und eine embryonale Gefäßentwicklungsstörung könnte die Grundlage der Assoziation mit MMD sein. Ein Ausschluss intrakranieller Gefäßanomalien mittels MRA ist erforderlich.
Weitere Befunde umfassen bilaterale Hornhauttrübungen und vollständige Erblindung, die bei MMS-Patienten mit Schimke-Immun-Osseous-Dysplasie (SIOD) berichtet wurden4). Zudem wurde in der OCT-Angiographie bei Augen mit MMD-bedingtem Shunt eine Zunahme des oberflächlichen Gefäßkomplexes (SVC) beobachtet, die nach STA-MCA-Bypass-Operation verschwindet.
Bei MMD entwickelt sich trotz Verschluss der A. carotis interna ein Kollateralkreislauf über die A. carotis externa, sodass der Blutfluss zur A. ophthalmica relativ gut erhalten bleibt. Zudem tritt der Verschluss häufig distal der Abzweigung der A. ophthalmica auf. Daher sind Netzhautgefäßanomalien im Vergleich zu CRAO durch andere Ursachen selten.
Die Ätiologie der MMD ist weitgehend unbekannt und gilt als multifaktoriell.
VEGF, bFGF und TGF-β1 werden nachgewiesen und fördern die Proliferation glatter Muskelzellen in der Gefäßintima, was zu Stenosen führt. Entzündliche Zytokine wie IFN-β, IFN-γ, TNF-α, IL-6 und IL-1 können die Transkription von RNF213 aktivieren2).
Es ist bekannt, dass es mit den folgenden Erkrankungen assoziiert ist.
| Erkrankung | Bemerkungen |
|---|---|
| Trisomie 21 (Down-Syndrom) | MMD-Prävalenz bis zu 26-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung |
| Sichelzellkrankheit | MMS-Komplikationsrate 20–30 % |
| SLE | Immunologischer Hintergrund |
| NF1 (Neurofibromatose Typ 1) | — |
| Schimke-Immuno-Osseous-Dysplasie (SIOD) | SMARCAL1-Genmutation. Es wurden Fälle von bilateraler Hornhauttrübung und Erblindung berichtet4) |
| Multiple Sklerose (MS) | Es wurden Fälle von Koexistenz mit MMS berichtet2) |
Es werden vaskuläre Entwicklungsanomalien im Zusammenhang mit der Trisomie 21 und ein immunologischer Hintergrund vermutet, der genaue Mechanismus ist jedoch noch nicht geklärt. Die Prävalenz soll bis zu 26-mal höher sein als in der Allgemeinbevölkerung, und es ist wichtig, bei Auftreten neurologischer Symptome bei Patienten mit Down-Syndrom aktiv an MMS zu denken.
Für die klinische Diagnose des MMD sind die folgenden drei Punkte erforderlich:
Einseitige Fälle gelten als „Verdachtsfälle“, schreiten jedoch oft innerhalb weniger Jahre auf die Gegenseite fort. In der Überarbeitung der japanischen Leitlinien können auch einseitige Fälle als MMD diagnostiziert werden.
| Untersuchung | Merkmale |
|---|---|
| DSA (digitale Subtraktionsangiographie) | Goldstandard. Wird auch für die Operationsplanung verwendet |
| MRA | Nicht-invasiv. Sensitivität 69,2 %, Spezifität 93,3 % berichtet3) |
| CTA | Hohe Sensitivität und Spezifität. Nützlich in der Notfallbeurteilung3) |
| Transkranieller Doppler (TCD) | Diagnostische Sensitivität niedrig, aber Spezifität hoch, verwendet in der präoperativen Beurteilung3) |
| Gefäßwand-MRT (vw-MRT) | Beurteilung von Gefäßwandverdickung und Kontrastmittelanreicherung. Nützlich zur Abgrenzung von Vaskulitis2) |
Bei der Differenzialdiagnose des OIS ist die Abgrenzung zur diabetischen Retinopathie und zum Zentralvenenverschluss (CRVO) wichtig.
Es gibt keine kurative Behandlung und keine Möglichkeit, die intrakranielle Stenose umzukehren.
Dies ist die einzige wirksame Option für den ischämischen MMD-Typ. Ohne Operation erreicht das Schlaganfallrisiko innerhalb eines Jahres 32 %, während es durch eine Operation auf unter 5 % sowohl nach einem als auch nach fünf Jahren gesenkt werden kann 3). Eine Operationsverzögerung von mehr als zwei Monaten nach der Diagnose erhöht das Risiko eines präoperativen Infarkts, insbesondere bei Kindern unter 6 Jahren 3).
Direkter Bypass
STA-MCA-Anastomose : Direkte Anastomose zwischen der Arteria temporalis superficialis (STA) und der Arteria cerebri media (MCA).
Überlegenheit bei Erwachsenen : Bei Erwachsenen wird sie als dem indirekten Bypass überlegen beschrieben 3). Sie wirkt schnell und eine sofortige Durchblutungssteigerung nach der Operation ist zu erwarten.
Indirekter Bypass
EDAS (Enzephalo-Duro-Arterio-Synangiosis) : Die STA wird mit der Hirnoberfläche in Kontakt gebracht, um die Neovaskularisation zu fördern 3).
EMAS (Enzephalo-Myo-Arterio-Synangiosis) : Der Temporalismuskel wird auf die Kortikalisoberfläche gelegt 3).
Piale Synangiosis : Die STA wird an die Pia mater genäht 3).
Mehrfachbohrlochtrepanation (MBHT) : Beidseitig in einer Sitzung durchführbar 5). Wird häufig bei Kindern angewendet.
Die Behandlung des okulären Ischämiesyndroms basiert auf der Behandlung der Grunderkrankung (Karotisstenose), und die Zusammenarbeit mit der Neurologie und Neurochirurgie ist unerlässlich. Bei Auftreten eines Neovaskularisationsglaukoms ist ein Augeninnendruckmanagement erforderlich.
Die Behandlung der Grunderkrankung hat Priorität. Bei SIOD stehen die Behandlung von Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen sowie Thrombozytenaggregationshemmer im Vordergrund 4).
Es gibt die direkte Bypass-Operation (STA-MCA-Anastomose) und die indirekte Bypass-Operation (EDAS, EMAS, piale Synangiosis, multiple Bohrlochtrepanation usw.). Der direkte Bypass wirkt schnell und gilt als vorteilhaft für Erwachsene, während der indirekte Bypass häufiger bei Kindern eingesetzt wird 3). Beide reduzieren das Schlaganfallrisiko im Vergleich zu keiner Operation erheblich.
Die Intimaverdickung durch Migration und Proliferation glatter Muskelzellen in der Intima des distalen Teils der A. carotis interna verengt das Arterienlumen 3). Immunologisch wurden Ablagerungen von IgG, IgM und C3 sowie Infiltration von Makrophagen und T-Lymphozyten in der Gefäßwand nachgewiesen 2).
Die Zwei-Treffer-Hypothese (double hit hypothesis) besagt, dass sich die Angiopathie durch das Zusammenwirken einer genetischen Prädisposition (RNF213-Mutation usw.) und umweltbedingter Faktoren wie Infektion, Immunantwort und flussinduzierter Endothelschädigung (Scherstress) entwickelt 2).
Als Reaktion auf die fortschreitende Ischämie entwickeln sich an der Hirnbasis Moyamoya-Gefäße, die jedoch fragil sind und ein Blutungsrisiko bergen. Bei Erwachsenen ist der hämorrhagische Typ häufiger als bei Kindern.
Canavero et al. (2025) berichteten über zwei Fälle mit gleichzeitigem Auftreten von MMD und MS, was auf eine Beteiligung von RNF213 an der Oligodendrozyten-Differenzierung und Demyelinisierung hindeutet, und diskutierten einen gemeinsamen Pathomechanismus der synergistischen Aktivierung der RNF213-Transkription durch entzündliche Zytokine 2).
Durch den Vergleich von Netzhautfotos von MMD-Patienten und Kontrollgruppen werden Deep-Learning-Algorithmen entwickelt, die Netzhautfotos als Biomarker für MMD nutzen. Eine Anwendung für das nicht-invasive Frühscreening mittels Netzhautfotografie wird erwartet.
In Augen mit MMD-bedingtem Shunt wurde eine Zunahme des oberflächlichen Gefäßkomplexes (SVC) festgestellt, die nach einer STA-MCA-Bypass-Operation verschwand. Die Nützlichkeit als postoperativer Indikator zur Beurteilung des zerebralen Blutflusses wird untersucht.
Santoto et al. (2022) berichteten über neue Missense-Mutationen (p.Phe4120Leu, p.Ser4118Cys, p.Glu4867Lys) in drei europäischen Familien5). Diese sind mit symptomatischer MMA assoziiert, die mit Leberfunktionsstörungen, extrakraniellen Gefäßläsionen und Hautsymptomen einhergeht, und zeigen eine phänotypische Vielfalt bei Europäern.
Die hohe Expression von RNF213 bei familiären MS-Patienten und Berichte über pathogene Mutationen legen die Hypothese gemeinsamer Mechanismen über Entzündungswege und Störungen der neurovaskulären Einheit nahe2). Diese Erkenntnis könnte neue Implikationen für die Diagnose und Behandlung von Komorbiditätsfällen von MMA und MS liefern.
