Tanda Oftalmologis Penyakit Autoimun

Poin penting sekilas

Ringkasan penyakit ini

• Penyakit autoimun sistemik menyebabkan berbagai lesi mata melalui vaskulitis, demielinasi, deposisi kompleks imun, dan hiperkoagulabilitas.
• Tanda neuro-oftalmik utama meliputi neuritis optik, neuropati optik iskemik, sindrom inflamasi orbita, vaskulitis retina, retinopati oklusif vaskular, dan amaurosis fugaks.
• Neuritis optik anti-AQP4 positif resisten steroid dan prognosis visual buruk, sering memerlukan terapi pertukaran plasma.
• Pada SLE, sekitar 10-30% mengalami retinopati, dengan bercak kapas, perdarahan retina, dan bercak Roth sebagai temuan khas.
• Arteritis sel raksasa adalah penyebab terpenting neuropati optik iskemik anterior arteritik, yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan permanen.
• Hingga 42,5% pasien vaskulitis retina memiliki penyakit sistemik yang tidak terdiagnosis.
• Gejala mata dapat mendahului penemuan penyakit autoimun sistemik, sehingga pemeriksaan penyakit sistemik oleh dokter mata sangat penting.

1. Tanda-tanda oftalmologis penyakit autoimun

Penyakit autoimun sistemik mengancam penglihatan secara langsung melalui mekanisme imunologis, atau secara tidak langsung melalui kondisi sekunder seperti hiperkoagulabilitas, arteritis, hipertensi, atau efek samping pengobatan (katarak dan glaukoma akibat steroid).

Tanda-tanda neuro-oftalmologis utama diklasifikasikan menjadi enam kategori berikut.

• Neuritis optik (Optic neuritis): Gangguan saraf optik akibat demielinasi inflamasi atau vaskulitis.
• Neuropati optik iskemik (ION): Diklasifikasikan menjadi tipe arteritik (AAION), non-arteritik (NAION), dan posterior (PION).
• Sindrom Inflamasi Orbita (OIS): Peradangan nonspesifik pada jaringan orbita.
• Vaskulitis Retina (Retinal vasculitis): Perubahan inflamasi pada pembuluh darah retina.
• Retinopati Oklusif Vaskular: Oklusi vena retina (BRVO/CRVO) atau oklusi arteri (CRAO/BRAO).
• Amaurosis Fugaks (Amaurosis fugax): Serangan kehilangan penglihatan sementara.

Penyakit autoimun utama yang terkait sangat beragam. Termasuk SLE, multiple sclerosis (MS), gangguan spektrum neuromielitis optika (NMOSD), penyakit terkait antibodi MOG (MOGAD), arteritis sel raksasa (GCA), penyakit Behçet, sarkoidosis, granulomatosis dengan poliangiitis (GPA), poliarteritis nodosa (PAN), granulomatosis eosinofilik dengan poliangiitis (EGPA), sindrom antifosfolipid (APLS), sindrom Sjögren, artritis reumatoid, skleroderma, dermatomiositis, penyakit radang usus (IBD), dan lainnya.

Q Gejala mata apa yang dapat terjadi pada penyakit autoimun?

A

Gejala yang timbul sangat beragam, mulai dari penurunan tajam penglihatan dan nyeri mata akibat neuritis optik, kehilangan penglihatan tanpa nyeri mendadak akibat neuropati optik iskemik, proptosis dan diplopia akibat peradangan orbita, hingga defek lapang pandang akibat vaskulitis retina atau oklusi vaskular. Gejala mata dapat menjadi tanda pertama penyakit sistemik.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gejala Subjektif

Gejala subjektif yang khas untuk setiap tanda neuro-oftalmologi adalah sebagai berikut:

• Neuritis optik: Penurunan tajam penglihatan yang memburuk dalam beberapa hari (biasanya unilateral). Disertai fotopsia, gangguan penglihatan warna (terutama penurunan persepsi merah), dan nyeri saat pergerakan bola mata.
• Neuropati optik iskemik anterior non-arteritik (ION anterior non-arteritik): Penurunan tajam penglihatan berat tanpa nyeri mendadak pada satu mata. Sering terlihat saat bangun tidur.
• GCA (AAION): Kehilangan penglihatan mendadak unilateral atau bilateral. Disertai sakit kepala, klaudikasio rahang, nyeri tekan kulit kepala, nyeri sendi, dan kelelahan.
• Sindrom inflamasi orbita: Nyeri orbita menusuk dalam yang timbul akut, diplopia, sakit kepala, penurunan penglihatan progresif. Nyeri saat rotasi bola mata mengindikasikan miositis orbita.
• Vaskulitis retina: Penurunan penglihatan tanpa nyeri, penglihatan kabur, skotoma, floaters, fotopsia. Lesi perifer mungkin asimtomatik.
• Retinopati oklusif vaskular: CRVO → penglihatan kabur akut tanpa nyeri. CRAO → kehilangan penglihatan berat mendadak tanpa nyeri unilateral. BRVO → asimtomatik hingga defek lapang pandang dengan skotoma.
• Amaurosis fugaks: Kehilangan penglihatan sementara (dari kabur hingga gelap total) selama beberapa detik hingga menit.

Temuan Klinis

• Neuritis optikus: Defek pupil aferen relatif (RAPD) positif, penurunan tajam penglihatan bervariasi, defek lapang pandang (skotoma sentral, defek lapisan serabut saraf), kelainan penglihatan warna. Beberapa kasus menunjukkan edema papil, namun pada neuritis optikus retrobulbar, papil normal.
• AAION: Edema papil pucat (keputihan seperti kapur) dan perdarahan linier peripapiler. Setelah edema menghilang, timbul cekungan papil saraf optik.
• Neuropati optik iskemik anterior non-arteritik: Edema papil hiperemis dan perdarahan linier peripapiler. Cekungan jarang terjadi.
• PION: Pada onset, papil saraf optik normal, hanya RAPD. Akhirnya menyebabkan atrofi saraf optik.
• Sindrom inflamasi orbita: Proptosis, hiperemia konjungtiva, ptosis, massa orbita teraba, keterbatasan gerak bola mata, kemosis. Hipertrofi insersi otot ekstraokular merupakan titik pembeda dari tiroid oftalmopati.
• Vaskulitis retina: Pembentukan selubung perivaskular, bercak putih lunak (bercak kapas), vaskulitis seperti embun beku, perdarahan retina, edema papil saraf optik.
• Retinopati SLE: bercak putih seperti kapas, perdarahan retina, bercak Roth, oklusi vena dan arteri retina, ablasi retina serosa. Retinopati SLE terjadi pada sekitar 10-30% kasus, bilateral, dan sering terjadi pada periode aktivitas penyakit yang tinggi. Gejala mata yang paling sering pada SLE adalah keratokonjungtivitis sicca (sekitar 30%).
• Retinopati vaskular oklusif: edema makula (penyebab utama penurunan penglihatan), perdarahan intraretina, dilatasi dan tortuositas vena, bercak merah ceri (oklusi arteri retina sentral).

Temuan klinis khas neuritis optik positif antibodi anti-AQP4:

• Menunjukkan penurunan penglihatan akut dan resisten terhadap terapi steroid.
• Cenderung terjadi pada mata lainnya juga, dan sering menjadi bilateral.
• Nyeri mata ditemukan pada sekitar setengah kasus.
• Selain skotoma sentral, gangguan lapang pandang juga dapat berupa hemianopsia horizontal, hemianopsia bitemporal, dan hemianopsia homonim. Lesi dapat meluas ke kiasma optikum dan traktus optikus.
• Dapat menjadi gejala awal NMO. Anamnesis mengenai mati rasa pada tangan dan kaki, gangguan sensasi nyeri dan suhu, serta cegukan sangat penting.

Temuan klinis khas neuritis optik dengan antibodi MOG positif:

• Bilateral, edema papil saraf optik, pada MRI tampak sinyal tinggi saraf optik yang luas secara longitudinal dan perineuritis optik.
• Angka positif antibodi MOG tinggi pada kasus yang didiagnosis sebagai CRION.

Q Apa perbedaan neuritis optik dengan antibodi AQP4 positif dengan neuritis optik biasa?

A

Berbeda dengan neuritis optik biasa, neuritis optik positif anti-AQP4 sering resisten terhadap steroid dan prognosis penglihatan buruk. Cenderung bilateral, pola gangguan lapang pandang bervariasi, dan dapat menunjukkan hemianopsia horizontal atau hemianopsia homonim. Pada sekitar 10% kasus, terapi steroid pulsasi saja tidak cukup untuk pemulihan dan dapat menyebabkan kebutaan.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Pola keterlibatan mata berbeda tergantung pada penyakit autoimun. Berikut adalah keterlibatan oftalmologis dari empat penyakit utama.

SLE

Frekuensi gejala mata: Keratokonjungtivitis sicca (sekitar 30%) paling sering. Retinopati terjadi pada 10-30%.

Karakteristik retinopati: Bilateral, terkait dengan aktivitas penyakit. Bercak kapas, perdarahan retina, dan bercak Roth adalah temuan utama.

Sering terjadi: Wanita usia 20-30 tahun.

Sklerosis Multipel

Hubungan dengan neuritis optik: Sekitar 30% mengalami gangguan penglihatan saat onset.

Risiko transisi ke MS: Probabilitas kumulatif transisi ke MS dalam 15 tahun setelah neuritis optik adalah 72% dengan lesi otak dan 25% tanpa lesi otak.

Lainnya: Oftalmoplegia internuklear (diplopia) juga merupakan temuan khas.

NMOSD (Anti-AQP4 Antibodi)

Epidemiologi: Lebih dari 90% pada wanita, puncak onset pada akhir usia 30-an hingga awal 40-an.

Karakteristik: Neuritis optik dan mielitis yang refrakter dan berulang sebagai manifestasi utama. Steroid saja mungkin tidak cukup.

Arteritis Sel Raksasa

Dampak pada mata: Vaskulitis arteri terminal pada papil saraf optik menyebabkan AAION. Keterlibatan arteri oftalmika dapat menyebabkan CRAO dan kebutaan total.

AAION: Penyebab terpenting AAION, menyebabkan kehilangan penglihatan permanen.

Pola vaskulitis retina berdasarkan penyakit autoimun:

Peradangan pada arteri atau vena tergantung pada penyakit autoimun yang mendasarinya.

Pola	Penyakit terkait utama
Terutama arteritis	SLE, PAN, EGPA, arteritis sel raksasa
Terutama flebitis	Penyakit Behçet, multiple sclerosis, sarkoidosis
Campuran	Granulomatosis dengan poliangiitis, IBD

Penyakit terkait Sindrom Inflamasi Orbita (OIS): Granulomatosis dengan poliangiitis, arteritis sel raksasa, IBD, SLE, EGPA, skleroderma, sarkoidosis, dermatomiositis, artritis reumatoid.

Penyakit terkait Amaurosis Fugaks: SLE, GCA, penyakit Crohn, APLS, arteritis Takayasu.

Penyakit terkait Retinopati Oklusif Vaskular: SLE, sarkoidosis, APLS, penyakit Crohn, granulomatosis dengan poliangiitis, EGPA, PAN.

Hubungan Gejala Mata dengan Penyakit Sistemik

Gejala mata pada penyakit autoimun sering kali terkait dengan aktivitas penyakit sistemik. Dalam beberapa kasus, gejala mata muncul lebih dulu sebelum penyakit sistemik ditemukan. Pada neuritis optik atau vaskulitis retina yang tidak diketahui penyebabnya, jangan lupa untuk melakukan pemeriksaan menyeluruh terhadap penyakit autoimun sistemik.

Q Mengapa harus mencurigai penyakit sistemik pada vaskulitis retina yang tidak diketahui penyebabnya?

A

Telah dilaporkan bahwa hingga 42,5% pasien vaskulitis retina memiliki penyakit sistemik yang belum terdiagnosis. Oleh karena itu, pada vaskulitis retina tanpa faktor lokal yang jelas, pemeriksaan menyeluruh terhadap penyakit sistemik seperti SLE, penyakit Behçet, dan sarkoidosis sangat penting.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis Neuritis Optik

• Diagnosis klinis adalah dasar. Konfirmasi dilakukan dengan MRI orbita kontras gadolinium yang menunjukkan peningkatan saraf optik.
• MRI juga berguna untuk menilai risiko transisi ke MS.
• Pemeriksaan penunjang meliputi potensial bangkitan visual (VEP), pungsi lumbal, dan foto toraks.
• OCT dapat mendeteksi dan mengkuantifikasi atrofi saraf optik.

Diagnosis neuritis optik dengan antibodi anti-AQP4 positif:

• Deteksi antibodi anti-AQP4 serum wajib dilakukan.
• Metode ELISA telah ditanggung asuransi, namun sensitivitas dan spesifisitasnya sedikit lebih rendah dibandingkan metode CBA (cell-based assay).
• MRI kontras: Efek kontras yang sesuai dengan saraf optik.
• Penurunan nilai flicker kritis (CFF) juga dikonfirmasi.
• Diagnosis banding: Karena onset sering terjadi pada usia lebih tua dibandingkan neuritis optik biasa, diferensiasi dari neuropati optik iskemik penting. Adanya penyakit gaya hidup dan pembengkakan pucat parsial diskus optikus adalah poin diferensiasi.

Kriteria diagnosis NMOSD (2015):

• Positif antibodi anti-AQP4 + satu atau lebih sindrom klinis inti + eksklusi penyakit lain.
• Jika antibodi anti-AQP4 negatif: dua atau lebih sindrom klinis inti (setidaknya satu adalah neuritis optik, mielitis akut, atau sindrom area postrema) + memenuhi temuan MRI yang ditentukan.

Kriteria diagnosis MS:

• Menggunakan kriteria McDonald revisi 2010.
• Pembuktian multiplisitas temporal dan spasial pada sistem saraf pusat. Temuan MRI memainkan peran sentral.

Diagnosis neuropati optik iskemik

• Temuan fundus + angiografi fluorescein (FA) berguna.
• MRI digunakan untuk membedakan AAION dan neuropati optik iskemik anterior non-arteritik.
• Pada PION, tidak ada peningkatan saraf optik (titik diferensiasi dari neuritis optik retrobulbar).

Diagnosis Sindrom Inflamasi Orbita

• Pemeriksaan fundus dengan pupil dilatasi (DFE), evaluasi saraf optik (penglihatan warna, RAPD), pemeriksaan lapang pandang.
• MRI/CT: hipertrofi kelenjar lakrimal (paling umum), hipertrofi otot ekstraokular, infiltrasi lemak orbita. Pada MRI, konfirmasi sinyal rendah T1/T2 dan peningkatan gadolinium.
• Ultrasonografi: hipertrofi pada insersi otot ekstraokular (berguna untuk membedakan dari oftalmopati tiroid).
• Biopsi orbita: dipertimbangkan pada kasus refrakter atau diagnosis yang tidak pasti.

Diagnosis Vaskulitis Retina

• Diagnosis klinis didasarkan pada pemeriksaan fundus.
• FA: Berguna untuk menilai pola kebocoran vaskular (lokal vs difus). Pada SLE, penting untuk menilai vaskulitis retina dan oklusi vaskular.
• OCT: Evaluasi struktur intraretina.

Deteksi antibodi MOG:

• MOG-IgG serum dideteksi dengan live cell-based assay.
• Hanya antibodi yang mengikat MOG dalam keadaan konformasi asli yang bersifat patogenik.

5. Pengobatan Standar

Neuritis Optik (Kasus Khas)

• Lebih dari 90% kasus mengalami perbaikan penglihatan dengan pemberian steroid sistemik atau observasi.
• Terapi dasar adalah terapi steroid pulsa (metilprednisolon).

Neuritis Optik dengan Antibodi Anti-AQP4 Positif

Terapi awal:

• Terapi steroid pulsa (metilprednisolon 1.000 mg, infus intravena selama 3 hari). Karena tidak ditanggung asuransi, diperlukan penjelasan dan persetujuan pasien.
• Jika perbaikan penglihatan tidak tercapai setelah jeda 3–4 hari, lakukan satu siklus lagi.

Kasus yang tidak responsif terhadap steroid (setelah konfirmasi antibodi anti-AQP4 positif):

• Pertimbangkan terapi pertukaran plasma.
• Efektivitas terapi menurun secara berurutan: pertukaran plasma sederhana → pertukaran plasma filtrasi membran ganda → terapi imunoadsorpsi, namun beban pada tubuh juga meningkat dalam urutan yang sama.
• 1 siklus 5-6 kali. Kolaborasi dengan dokter saraf dan dokter ginjal sangat penting.
• Terapi pertukaran plasma untuk neuritis optik tidak ditanggung asuransi.
• Kadar IgG tubuh menurun sehingga masa rawat inap memanjang.

Terapi pemeliharaan:

• Prednisolon dosis rendah (5-10 mg/hari) + azatioprin (50-100 mg/hari).

Prognosis: Tanpa pengobatan yang tepat, gangguan penglihatan bersifat permanen. Sekitar 10% tidak cukup hanya dengan terapi steroid pulsa, dan tanpa pertukaran plasma dapat menyebabkan kebutaan.

NMOSD

• Fase akut: Terapi steroid pulsa (pilihan pertama). Untuk kasus refrakter, lakukan pertukaran plasma.
• Fase kronis (pencegahan kekambuhan): Steroid oral (prednisolon dosis rendah) direkomendasikan (pilihan pertama belum ditetapkan).
• Perhatikan bahwa pendekatan pengobatan sangat berbeda dengan neuritis optik terkait MS.

Neuritis optik positif antibodi anti-MOG

• Terapi steroid pulsa cenderung efektif.
• Cenderung kambuh, dan kekambuhan sering terjadi saat pengurangan steroid.

Neuritis optik autoimun (umum)

• Steroid sering efektif, tetapi dapat kambuh saat pengurangan dosis dan menjadi tergantung steroid.
• Pencegahan kekambuhan: lanjutkan steroid dosis rendah. Jika masih kambuh, gunakan imunosupresan.

Neuritis optik terkait MS

• Setelah perbaikan penglihatan, pertimbangkan terapi pencegahan kekambuhan dan koordinasikan dengan dokter saraf.
• Pilihan: interferon beta, glatiramer acetate, fingolimod, natalizumab.

Retinopati SLE

• Pengobatan didasarkan pada penanganan SLE secara sistemik (steroid dan imunosupresan).
• Skleritis merespons baik terhadap steroid.

Catatan Pengobatan

• Pada neuritis optik dengan antibodi anti-AQP4 positif, steroid saja mungkin tidak cukup (sekitar 10% kasus).
• Terapi pertukaran plasma tidak ditanggung asuransi untuk neuritis optik, dan diperlukan penjelasan yang memadai serta persetujuan pasien sebelum dilakukan.
• Pada penggunaan steroid jangka panjang, perlu diperhatikan risiko katarak dan glaukoma.
• Sebelum memulai setiap terapi, penting untuk berkoordinasi dengan spesialis seperti neurologi dan nefrologi.

Q Dalam kasus apa terapi pertukaran plasma diperlukan untuk neuritis optik dengan antibodi anti-AQP4 positif?

A

Terapi pertukaran plasma dipertimbangkan jika perbaikan penglihatan tidak tercapai setelah 1-2 siklus terapi steroid pulsa (metilprednisolon 1000 mg × 3 hari). Sekitar 10% pasien tidak merespons cukup dengan steroid saja, dan tanpa pertukaran plasma dapat menyebabkan kebutaan. Keduanya tidak ditanggung asuransi, dan diperlukan koordinasi dengan dokter neurologi dan nefrologi.

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terjadinya yang Detail

Mekanisme utama penyakit autoimun sistemik yang menyebabkan kelainan mata adalah sebagai berikut:

• Vaskulitis: Penyempitan atau oklusi lumen pembuluh darah akibat infiltrasi sel inflamasi ke dinding pembuluh.
• Vasospasme: Kontraksi pembuluh darah yang dimediasi oleh mediator inflamasi.
• Demielinasi yang dimediasi imun: Penghancuran selubung mielin oleh autoantibodi atau imunitas seluler.
• Deposisi kompleks imun: Kerusakan jaringan akibat deposisi kompleks imun dan komplemen di dinding pembuluh darah.
• Keadaan hiperkoagulasi: Inflamasi meningkatkan regulasi faktor prokoagulan dan menurunkan regulasi faktor antikoagulan. Antibodi patogen seperti antibodi antikardiolipin dan lupus antikoagulan juga berkontribusi pada hiperkoagulasi.

Patofisiologi SLE:

Ditandai dengan vaskulitis disertai nekrosis fibrinoid pada pembuluh darah kecil dan kapiler. Substansi fibrinoid terdiri dari fibrin, kompleks imun, dan komplemen.

Patofisiologi neuritis optik dengan antibodi anti-AQP4 positif:

Antibodi anti-AQP4 berikatan dengan komplemen dan menyerang astrosit. Pada saraf optik dan kiasma optikum, astrosit mengekspresikan AQP4 (akuaporin 4) dalam jumlah tinggi, sehingga menjadi target yang rentan.

Patofisiologi neuritis optik (demyelinating):

Demyelination inflamasi menyebabkan blok konduksi yang mengakibatkan penurunan visus. Remielinasi dapat terjadi, tetapi demielinasi persisten atau kehilangan akson dapat menyebabkan pemulihan yang tidak sempurna.

Patofisiologi MOGAD (Penyakit terkait antibodi MOG):

Merupakan penyakit demielinasi independen yang berbeda dari MS dan NMOSD. Pengikatan MOG-IgG ke MOG dalam keadaan konformasi asli dianggap sebagai esensi patogenisitas.

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Untuk pasien: Harap baca dengan saksama

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Validasi kriteria diagnostik internasional MOGAD (2023)

Validasi kriteria diagnostik internasional yang dirumuskan pada tahun 2023 sedang dilakukan.

Validasi pada semua pasien melaporkan sensitivitas 96,5%, spesifisitas 98,9%, dan akurasi 98,5%. Pada anak-anak, sensitivitas dan spesifisitas mendekati 100%, sedangkan pada dewasa sensitivitas 91,9% dan spesifisitas 98,9%. Kegunaan kriteria diagnostik telah dikonfirmasi dibandingkan dengan akurasi tes antibodi MOG saja.

Topik Penelitian MOG-ON (Neuritis Optik terkait Antibodi MOG)

Masalah yang belum terpecahkan saat ini meliputi:

• Penetapan terapi akut yang optimal.
• Peran terapi imunosupresif penghemat steroid untuk pencegahan kekambuhan jangka panjang.
• Identifikasi faktor prediktor penyakit rekuren (MOG-IgG positif persisten sebagai faktor prediktor kekambuhan).
• Kegunaan OCT sebagai biomarker: aplikasi untuk mendeteksi pembengkakan saraf optik fase akut dan atrofi fase kronis.

Laporan terkait COVID-19

Telah dilaporkan kasus neuropati optik iskemik (ION) atau neuritis optik positif antibodi MOG setelah vaksinasi COVID-19. Diperlukan akumulasi penelitian lebih lanjut untuk mengevaluasi hubungan kausal.

Penguatan bukti

• Tinjauan Glover dkk. (2021) (referensi 2) merangkum secara komprehensif epidemiologi komplikasi okular pada penyakit autoimun secara umum, dan frekuensi komplikasi okular SLE (sekitar 30%) didukung oleh tinjauan ini dan tinjauan sistematis di bidang yang sama (Turk dkk. 2021, referensi 4).
• Frekuensi (10-30%) dan temuan (bintik putih seperti kapas, bintik Roth, oklusi vaskular) retinopati SLE didasarkan pada tinjauan literatur oleh Palejwala dkk. (2012) (referensi 3).
• Kohort Jepang oleh Yamagami dkk. (2018) (referensi 5) menunjukkan bahwa neuritis optik positif anti-AQP4 cenderung resisten steroid, bilateral, dan prognosis buruk.
• Deskripsi sensitivitas 96,5%, spesifisitas 98,9%, dan akurasi 98,5% untuk kriteria diagnostik internasional MOGAD (2023) didasarkan pada studi validasi oleh Varley dkk. (2024) (referensi 6).
• AAION akibat arteritis sel raksasa dan tanda neuro-oftalmologi terkait telah dirangkum secara sistematis dalam tinjauan oleh Khoury & Albreiki (2025) (referensi 7).
• Pendekatan diagnostik yang menghubungkan tanda neuro-oftalmologi dengan penyakit autoimun dijelaskan secara rinci dalam tinjauan oleh Poonja & Costello (2023) (referensi 1).

---

8. Referensi

1. Poonja S, Costello F. Neuro-ophthalmic manifestations of autoimmune disorders: diagnostic pearls & pitfalls. Curr Opin Ophthalmol. 2023;34(6):500-513. doi:10.1097/ICU.0000000000001001. PMID: 37729661. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37729661/

2. Glover K, Mishra D, Singh TRR. Epidemiology of Ocular Manifestations in Autoimmune Disease. Front Immunol. 2021;12:744396. doi:10.3389/fimmu.2021.744396. PMID: 34795665; PMCID: PMC8593335. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8593335/

3. Palejwala NV, Walia HS, Yeh S. Ocular Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus: A Review of the Literature. Autoimmune Dis. 2012;2012:290898. doi:10.1155/2012/290898. PMID: 22811887; PMCID: PMC3395333. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3395333/

4. Turk MA, Hayworth JL, Nevskaya T, Pope JE. Ocular Manifestations in Rheumatoid Arthritis, Connective Tissue Disease, and Vasculitis: A Systematic Review and Metaanalysis. J Rheumatol. 2021;48(1):25-34. doi:10.3899/jrheum.190768. PMID: 32358156. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32358156/

5. Yamagami A, Wakakura M, Inoue K, Ishikawa H, Takahashi T, Tanaka K. Clinical Characteristics of Anti-aquaporin 4 Antibody Positive Optic Neuritis in Japan. Neuroophthalmology. 2018;43(2):71-80. doi:10.1080/01658107.2018.1520905. PMID: 31312230; PMCID: PMC6619931. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6619931/

6. Varley JA, Champsas D, Prossor T, et al. Validation of the 2023 International Diagnostic Criteria for MOGAD in a Selected Cohort of Adults and Children. Neurology. 2024;103(1):e209321. doi:10.1212/WNL.0000000000209321. PMID: 38870448; PMCID: PMC11244737. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38870448/

7. Khoury JA, Albreiki D. Neuro-ophthalmic Manifestations of Giant Cell Arteritis: A Review. J Ophthalmic Vis Res. 2025;20. doi:10.18502/jovr.v20.15248. PMID: 40689118; PMCID: PMC12258379. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12258379/