Tanda neuro-oftalmik COVID-19 adalah kumpulan berbagai tanda klinis akibat gangguan pada sistem neuro-oftalmik seperti saraf optik, saraf kranial, jalur visual, dan jalur pupil yang terkait dengan infeksi SARS-CoV-2 (COVID-19).
Kasus pertama SARS-CoV-2 dilaporkan di Wuhan, Tiongkok pada tahun 2019, dan WHO mendeklarasikan pandemi pada Maret 2020. Kemudian menyebar ke lebih dari 223 negara, menyebabkan lebih dari 770 juta kasus terkonfirmasi dan sekitar 7 juta kematian (WHO). Pada tahun 2020, menjadi penyebab kematian ketiga di Amerika Serikat setelah penyakit jantung dan kanker. Komplikasi neurologis dilaporkan pada sekitar 4% pasien COVID-19 berat1), dengan risiko keparahan tertinggi pada mereka yang berusia di atas 60 tahun dengan penyakit penyerta.
QSeberapa sering gejala neuro-oftalmologis terjadi pada COVID-19?
A
Komplikasi neurologis dilaporkan pada sekitar 4% kasus COVID-19 berat1). Sakit kepala terjadi pada hingga 71% individu positif SARS-CoV-2, dan nyeri mata pada 34%. Tanda neuro-oftalmologis seperti neuritis optik atau kelumpuhan saraf kranial dapat muncul selama infeksi atau setelah pemulihan.
Rafael Lani-Louzada, Carolina do Val Ferreira Ramos, Ricardo Mello Cordeiro et al. Retinal changes in COVID-19 hospitalized cases. PLoS ONE. 2020 Dec 3; 15(12):e0243346. Figure 1. PMCID: PMC7714146. License: CC BY.
Ilustrasi yang menunjukkan kemungkinan gejala neuro-oftalmologis terkait infeksi COVID-19
Tanda neuro-oftalmologis terkait COVID-19 sangat beragam. Kategori utama ditunjukkan di bawah ini.
Sistem Saraf Optik
Neuritis optik: Unilateral atau bilateral. Dapat terkait dengan gangguan spektrum NMO, penyakit terkait MOG.
Infark saraf optik: Disebabkan oleh oklusi arteri karotis interna. Iskemia saraf optik dikonfirmasi dengan DWI.
Flebitis papil optik: Penurunan sensitivitas lapang pandang, dilatasi dan tortuositas pembuluh darah retina, edema papil, perdarahan retina.
Neuroretinitis: Penurunan tajam penglihatan akut unilateral, pembengkakan papil dengan bercak keras stellata di sekitar fovea.
Saraf Kranial dan Sistem Pergerakan Mata
Kelumpuhan saraf kranial: Gangguan tunggal atau multipel pada saraf kranial III, IV, VI, dan VII. Terjadi dalam konteks sindrom Fisher, sindrom Guillain-Barré, dan miastenia gravis.
Nistagmus dan gangguan gerakan mata: Terkait dengan BPPV, labirintitis akut, ensefalitis batang otak, dan ensefalitis Bickerstaff. Sindrom opsoklonus-mioklonus-ataxia (OMAS) juga dilaporkan.
Kelainan pupil: Pupil tonik Adie (beberapa hari hingga 1 bulan setelah infeksi), sindrom Horner (terkait pneumonia yang mengenai bagian atas paru).
Hipertensi Intrakranial Idiopatik (IIH): Banyak dilaporkan pada anak-anak akibat MIS-C.
Infeksi Sekunder (ROCM): Mukormikosis hidung-orbita-otak. 87% memiliki riwayat penggunaan steroid, 78% menderita diabetes.
QApa penyebab penglihatan ganda setelah COVID-19?
A
Penglihatan ganda setelah COVID-19 terutama disebabkan oleh kelumpuhan saraf kranial III, IV, dan VI. Dapat juga terjadi dalam konteks sindrom Fisher (ditandai dengan oftalmoplegia, ataksia, dan arefleksia), sindrom Guillain-Barré, dan miastenia gravis. Kasus terkait trombosis sinus vena serebral (CVST) juga telah dilaporkan.
SARS-CoV-2 adalah virus RNA untai tunggal positif yang memiliki amplop dan termasuk dalam famili Coronaviridae. Protein spike (S) berikatan dengan reseptor ACE2 untuk memasuki sel inang. Reseptor ACE2 diekspresikan pada epitel pernapasan serta neuron dan sel glia di otak.
Rute invasi ke jaringan saraf yang dipertimbangkan meliputi:
Rute saraf olfaktorius: invasi langsung ke sistem saraf pusat melalui saraf olfaktorius.
Rute meninges dan pleksus koroid: invasi tanpa melalui sawar darah otak.
Rute hematogen: invasi melalui sirkulasi sistemik akibat viremia.
Infeksi SARS-CoV-2 telah dilaporkan sebagai faktor risiko neuropati optik iskemik anterior non-arteritik (NA-AION). 2) Mekanisme yang diduga adalah mikroangiopati trombotik inflamasi/autoimun. NA-AION juga telah dilaporkan setelah vaksinasi COVID-19. 2)
QApakah komplikasi neuro-oftalmologis terjadi setelah vaksinasi COVID-19?
A
Setelah vaksinasi, telah dilaporkan neuritis optik, AION bilateral, trombosis sinus vena serebral, kelainan pupil (sindrom Horner, pupil Holmes-Adie), stroke iskemik akut, dan BPPV. Retinopati neuropati makula akut (AMN) juga diduga terkait langsung dengan vaksinasi atau infeksi.
Pemeriksaan lapang pandang: Pada neuritis optik, skotoma sentral atau paracentral adalah tipikal; pada neuropati optik iskemik (AION), hemianopsia horizontal adalah tipikal.
Potensial bangkitan visual (VEP): Pada penyakit demielinasi, terjadi perpanjangan latensi; pada penyakit iskemik, hanya terjadi penurunan amplitudo.
MRI orbita: Berguna untuk mengidentifikasi peningkatan abnormal yang terkait dengan neuritis optik. Gambar STIR potongan koronal dengan supresi lemak dan gambar T1 dengan kontras sangat berguna.
Gambar FLAIR: Digunakan untuk mengevaluasi lesi demielinasi (evaluasi komorbiditas MS).
DWI (Diffusion-weighted imaging): Berguna untuk mengevaluasi stroke dan iskemia saraf optik.
Dalam diagnosis banding neuritis optik, neuropati optik iskemik, kompresif, neoplastik, nasal, toksik, dan herediter harus disingkirkan. Ciri-ciri neuritis optik atipikal meliputi:
Terjadi di luar rentang usia 15–45 tahun
Terjadi pada kedua mata
Perkembangan setelah 2 minggu onset
Ketergantungan steroid
Gejala sistemik yang menyertai
Evaluasi antibodi anti-AQP4 dan anti-MOG juga penting untuk diagnosis banding. Untuk membedakan dari NA-AION, pertimbangkan usia, ada/tidaknya nyeri, pola lapang pandang, dan temuan VEP. 2)
Manajemen sistemik COVID-19 meliputi antibodi monoklonal anti-SARS-CoV-2, obat antivirus, obat imunomodulator, dan kortikosteroid. Untuk gagal napas, pemantauan dengan pulse oksimetri dan mempertahankan saturasi oksigen 92-96% adalah dasar.
Dexamethasone atau remdesivir dilaporkan terkait dengan penurunan frekuensi komplikasi neurologis termasuk stroke, kejang, dan meningitis. Kombinasi kedua obat menunjukkan efek sinergis, dan dexamethasone juga menurunkan risiko komplikasi neurologis pada COVID-19 non-hipoksia. 1)
AION arteritik (terkait GCA): Kortikosteroid dosis tinggi intravena 1 g/hari selama 3–5 hari, kemudian prednisolon oral 1 mg/kg/hari diturunkan bertahap selama 4–6 bulan.
AION non-arteritik (NA-AION): Saat ini tidak ada terapi yang terbukti efektif untuk memperbaiki gangguan fungsi penglihatan fase akut maupun mencegah onset pada mata kontralateral.
Penanganan dasar meliputi penanganan inflamasi, iskemia, keadaan hiperkoagulasi, dan kelainan sistemik (hipertensi, hipoksia). Pada kasus terkait stroke, pilihan terapi meliputi antikoagulasi terapeutik, trombolisis intravena, dan trombektomi mekanis. Obat imunosupresif digunakan dengan hati-hati pada infeksi aktif karena risiko komplikasi infeksi. Saat ini belum ada skrining standar atau algoritma pengambilan keputusan yang mapan.
QBagaimana cara mengobati neuritis optik terkait COVID-19?
A
Pengobatan dasar neuritis optik adalah terapi steroid pulsa (metilprednisolon 1000 mg/hari selama 3 hari intravena). Pada neuritis optik atipikal (bilateral, tergantung steroid, dengan komplikasi sistemik), terapi ini merupakan indikasi wajib. Jika dicurigai gangguan spektrum NMO atau penyakit kolagen, diperlukan kolaborasi dengan neurologi.
Protein spike (S) SARS-CoV-2 berikatan dengan reseptor ACE2 untuk memasuki sel inang. Reseptor ACE2 tersebar luas di epitel pernapasan, esofagus, sel miokardium, urothelium kandung kemih, tubulus proksimal ginjal, dan otak (neuron dan sel glia).
Mekanisme timbulnya tanda neuro-oftalmologis diyakini melibatkan jalur-jalur berikut secara kompleks.
Kerusakan saraf langsung: Virus memasuki sistem saraf pusat melalui saraf olfaktorius, meninges, pleksus koroid, dan jalur hematogen, menyebabkan kerusakan langsung pada neuron dan sel glia.
Badai sitokin: Aktivasi monosit, neutrofil, dan limfosit T memicu inflamasi lokal dan sistemik, menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular dan edema paru. Inflamasi sistemik ini menyebabkan kerusakan sekunder pada jaringan saraf.
Mekanisme imun: Produksi autoantibodi abnormal (seperti anti-MOG) diinduksi, menyebabkan neuritis optik dan gangguan spektrum neuromielitis optika.
Hiperkoagulabilitas: Keadaan pro-inflamasi yang berkelanjutan meningkatkan risiko trombosis sinus vena serebral dan stroke.
Tanda neuro-oftalmologis muncul bersamaan dengan gejala sistemik atau beberapa hari hingga minggu kemudian.
Mekanisme yang diduga untuk NA-AION adalah mikroangiopati trombotik inflamasi-autoimun akibat infeksi SARS-CoV-2. 2)Pada komplikasi neuro-oftalmologis terkait vaksin, acute macular neuroretinopathy akibat iskemia mikrovaskular kapiler koroid telah dilaporkan.
Gejala neuro-oftalmologis pada long COVID diperkirakan dipertahankan oleh inflamasi kronis dan peningkatan produksi sitokin yang berkelanjutan.
7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)
Grundmann dkk. (2022) melaporkan dalam analisis terhadap pasien COVID-19 berat bahwa pengobatan dengan deksametason atau remdesivir dikaitkan dengan penurunan frekuensi komplikasi neurologis termasuk stroke, kejang, dan meningitis1). Kombinasi kedua obat menunjukkan efek sinergis, dan deksametason juga menurunkan risiko komplikasi neurologis pada COVID-19 non-hipoksia. Posisi kedua obat dalam pencegahan komplikasi neurologis memerlukan penelitian lebih lanjut di masa depan.
Hubungan antara infeksi COVID-19 dan vaksinasi dengan arteritis sel raksasa (GCA) telah dilaporkan, dan diharapkan akan ada akumulasi bukti lebih lanjut di masa depan.
