Kebutaan Kortikal dan Sindrom Anton

Poin penting sekilas

Kortikal buta adalah kehilangan penglihatan akibat kerusakan korteks visual oksipital bilateral, dengan refleks pupil dan temuan fundus normal.
Sindrom Anton adalah penyakit neuro-oftalmologi langka yang menambahkan penolakan visual (anosognosia) dan konfabulasi pada kebutaan kortikal.
Penyebab paling umum adalah infark serebral pada arteri serebral posterior bilateral, paling sering terjadi sebagai komplikasi stroke.
Ini adalah penyakit yang sangat langka dengan hanya 28 kasus yang dilaporkan di seluruh dunia antara tahun 1965 dan 2016.²⁾
Jika disebabkan oleh stroke, pemberian tPA intravena dalam waktu 4,5 jam sejak onset merupakan indikasi.¹⁾
Perawatan bervariasi tergantung pada penyebab kerusakan oksipital (stroke, MELAS, infeksi, dll.), dan didasarkan pada penanganan penyakit yang mendasarinya.
Pada infark korteks oksipital bilateral, kemungkinan pemulihan total rendah, dan usia muda serta tidak adanya penyakit dasar merupakan faktor prognosis yang baik.

1. Apa itu Kebutaan Kortikal dan Sindrom Anton?

Kebutaan kortikal (cortical blindness) adalah hilangnya penglihatan dan lapang pandang akibat kerusakan pada korteks visual oksipital bilateral (korteks visual primer). Ciri khasnya adalah tidak ada kelainan pada bola mata itu sendiri, dan refleks pupil serta temuan fundus mata semuanya normal.

Sindrom Anton (Anton Syndrome) adalah kondisi anosognosia visual (visual anosognosia) di mana pasien dengan kebutaan kortikal tidak menyadari kehilangan penglihatan mereka dan menceritakan pengalaman visual yang tidak ada. Meskipun buta, pasien melakukan konfabulasi (confabulation) dengan mencoba menjelaskan secara rinci apa yang mereka lihat.

Penyakit ini dinamai menurut ahli saraf Austria, Gabriel Anton. Anton melaporkan kasus seorang pasien berusia 69 tahun dengan lesi lobus temporal bilateral yang menunjukkan agnosia didapat dan gangguan pendengaran. Istilah “anosognosia” diciptakan oleh Joseph Babinski, sehingga sindrom ini juga disebut “Sindrom Anton-Babinski”. Deskripsi pertama tentang agnosia visual berasal dari budak Romawi bernama Harpaste, yang menyangkal kebutaannya dan mengeluh bahwa ruangan gelap.

Pada lesi oksipital-parietal unilateral, mungkin tidak mencapai kebutaan kortikal tetapi dapat menunjukkan hemispatial neglect.

Perbedaan dengan sindrom Charles Bonnet perlu diperhatikan. Pada sindrom Charles Bonnet, pasien dengan gangguan penglihatan mengalami halusinasi visual, tetapi wawasan terhadap gangguan penglihatan mereka tetap terjaga, yang secara fundamental berbeda dengan sindrom Anton.

Epidemiologi usia median 55 tahun (rentang 6–96 tahun), tanpa perbedaan jenis kelamin. Kasus paling sering terjadi sekunder akibat kecelakaan serebrovaskular (CVA), dan lebih sering pada lansia dengan beberapa faktor risiko vaskular. Stroke arteri serebri posterior (PCA) mencakup 5–10% dari seluruh stroke. ¹⁾ Antara tahun 1965–2016, hanya 28 kasus sindrom Anton-Babinski yang dilaporkan, menjadikannya penyakit yang sangat langka. ²⁾

Q Apa perbedaan sindrom Anton dan sindrom Charles Bonnet?

Sindrom Anton adalah kondisi di mana pasien dengan kebutaan kortikal menyangkal kebutaan mereka dan melakukan konfabulasi, tanpa wawasan. Sebaliknya, sindrom Charles Bonnet adalah kondisi di mana pasien dengan gangguan penglihatan mengalami halusinasi visual tetapi tetap memiliki wawasan terhadap gangguan penglihatan mereka. Keduanya memiliki latar belakang gangguan penglihatan, tetapi berbeda secara fundamental dalam ada tidaknya anosognosia.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Penyangkalan kehilangan penglihatan: Pasien tidak menyadari kehilangan penglihatannya. Meskipun menabrak benda, ia menyalahkan faktor eksternal seperti ruangan gelap.
Konfabulasi: Menjelaskan secara detail orang atau situasi yang tidak ada. Saat diminta berjabat tangan, ia mengulurkan tangan ke arah yang salah.
Pertahanan sebagian penglihatan warna: Penglihatan warna mungkin dipertahankan. Ia dapat melihat benda bergerak tetapi sulit mengenali benda diam. Ini disebabkan oleh jalur serat subkortikal yang mem-bypass V1 menuju V5. ¹⁾

Temuan Klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)

Ketajaman penglihatan: Hilang total (NLP: no light perception) tetapi pasien tidak menyadarinya.
Refleks pupil: Normal. Lesi lobus oksipital terletak di posterior korpus genikulatum lateral, sehingga tidak memengaruhi jalur pupil. Jalur aferen refleks cahaya menuju area pretectal mesensefalon sebelum korpus genikulatum lateral.
Pemeriksaan fundus: Normal. Tidak ditemukan kelainan organik intraokular. ¹⁾
Refleks kedip ancaman: Negatif.
Gerakan mata: Mengikuti perintah verbal dengan normal, tetapi tidak mampu mengikuti secara visual.
Refleks kornea: Normal (tidak bergantung pada input kortikal).
Pemeriksaan lapang pandang: Hemianopia homonim. Pada lesi V1 akibat stroke PCA, hemianopia homonim muncul pada 30% kasus. ¹⁾
Fenomena Riddoch: Tidak dapat mengenali objek diam tetapi dapat mengenali objek bergerak. Fenomena yang dilaporkan oleh Riddoch pada tahun 1917, dikenal sebagai salah satu ciri kebutaan kortikal.
Blindsight (penglihatan buta): Fenomena di mana pasien secara tidak sadar merespons rangsangan visual meskipun tidak dapat mengenalinya secara sadar. Jalur visual selain LGB-V1 (V2, V3, V4, V5/MT, FST, LIP) diduga terlibat.

Q Mengapa refleks pupil normal pada kebutaan kortikal?

Jalur aferen refleks cahaya menuju ke area pretectal mesensefalon sebelum nukleus genikulatum lateral (LGB) dan tidak melalui lobus oksipital (korteks visual primer). Oleh karena itu, meskipun ada kerusakan pada lobus oksipital, refleks cahaya tetap dipertahankan. Bersama dengan temuan fundus yang normal, ini merupakan tanda khas kebutaan kortikal.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Berikut adalah penyebab utama dan faktor risiko terkait kebutaan kortikal dan sindrom Anton.

Penyebab Vaskular

Infark serebral bilateral PCA: Penyebab paling umum. Infark pada arteri serebral posterior bilateral menyebabkan kerusakan luas pada lobus oksipital.

Pasca trauma/tumor: Dapat terjadi setelah cedera kepala, tumor otak, atau operasi.

Operasi jantung dan angiografi serebral: Dikenal sebagai faktor risiko iatrogenik.

Keracunan karbon monoksida dan PRES: Dapat juga terjadi pada sindrom leukoensefalopati posterior reversibel (PRES). Obat antikanker seperti cisplatin juga menjadi penyebab.

Penyebab non-vaskular

MELAS: Miopati otak mitokondria. Onset telah dilaporkan pada kasus dengan mutasi mt.3243A>G. ²⁾

Eksaserbasi MS, ensefalopati hipertensi kehamilan, perdarahan obstetri: Terjadi sekunder akibat berbagai kondisi sistemik.

Infeksi: Ensefalitis virus West Nile (WNV), PML terkait HIV, dll. ³⁾

Lainnya: Adrenoleukodistrofi, vaskulitis sistem saraf pusat, iskemia akibat perdarahan subarachnoid, lesi radiasi optik bilateral pada sindrom Trousseau, dll.

Secara anatomis, arteri serebri posterior (PCA) bercabang dari arteri basilaris, bagian proksimal (P1-P2) memperdarahi struktur dalam (talamus posterior dan otak tengah), sedangkan bagian distal (P3-P4) memperdarahi korteks oksipital. Gangguan pada segmen P4 merupakan penyebab utama defek lapang pandang. ¹⁾ Korteks oksipital terletak jauh dari sistem vaskular sentral, sehingga rentan terhadap iskemia.

Q Apakah sindrom Anton dapat terjadi tanpa stroke?

Sindrom Anton juga dapat disebabkan oleh berbagai penyebab non-vaskular seperti MELAS (ensefalopati mitokondria) ²⁾, MS (sklerosis multipel), ensefalitis virus West Nile ³⁾, trauma, dan keracunan karbon monoksida. Semuanya memiliki gangguan fungsional bilateral lobus oksipital sebagai dasar patologis yang sama.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis klinis dilakukan dengan menggabungkan empat poin: riwayat konfabulasi, bukti klinis kehilangan penglihatan, temuan fundus normal, dan konfirmasi pencitraan kerusakan lobus oksipital.

Pemeriksaan Pencitraan

CT kepala (NCCT): Berguna untuk evaluasi darurat. Menunjukkan infark iskemik (area hipodens). Contohnya, tampak sebagai infark iskemik di lobus temporo-oksipital kanan. ¹⁾
MRI kepala:
- Pada fase hiperakut (dalam 6 jam), DWI berguna. DWI dapat mendeteksi infark akut yang sulit terlihat pada T1, T2, dan FLAIR.
- Citra FLAIR unggul dalam membedakan infark serebral dari cairan serebrospinal.
- Periksa area hiperintens pada korteks oksipital dan substansia alba subkortikal pada T2-FLAIR. ²⁾³⁾
- Interpretasi temuan DWI: Hiperintensitas DWI dengan ADC isointens (tanpa penurunan) menunjukkan perubahan akibat kejang epileptik, dan dibedakan dari stroke iskemik (yang disertai penurunan ADC). ²⁾

Pemeriksaan elektrofisiologis

VEP (Potensial Terbangkit Visual) : Berguna untuk memastikan kebutaan kortikal total. Dapat membuktikan secara objektif tidak adanya respons terhadap rangsangan, dan juga digunakan untuk membedakannya dari berpura-pura sakit.
V-EEG (Video EEG): Berguna bila dicurigai kejang epilepsi pada kondisi seperti MELAS. Dapat menangkap kejang yang berasal dari lobus oksipital. ²⁾

Diagnosis banding

Berikut adalah penyakit yang perlu dibedakan dan poin-poin pembeda.

Penyakit	Poin pembeda
Sindrom Charles Bonnet	Halusinasi visual dengan retensi wawasan (tanpa anosognosia)
Demensia	Anosognosia kognitif, konfabulasi akibat gangguan memori
Sindrom Wernicke-Korsakoff	Defisiensi tiamin, memori segera dipertahankan
Berpura-pura sakit	Membuktikan fungsi penglihatan sentral normal dengan VEP
Gangguan penglihatan psikogenik	Tidak ada kelainan pada gerakan bola mata atau refleks cahaya (sama dengan kebutaan kortikal), perlu evaluasi psikiatri
PRES (Ensefalopati Posterior Reversibel)	Edema reversibel pada substansia alba lobus oksipital di MRI, membaik dengan kontrol tekanan darah

Perbedaan dengan gangguan penglihatan psikogenik sangat penting. Kebutaan kortikal akibat kerusakan lobus oksipital bilateral tidak menunjukkan kelainan pada mata dan refleks pupil tetap normal, sehingga sering disalahartikan sebagai penyakit mental atau berpura-pura sakit.

5. Metode Pengobatan Standar

Pengobatan sindrom Anton dipilih berdasarkan perkiraan penyebab kerusakan lobus oksipital. Pengobatan kausal adalah dasar.

Pengobatan Fase Akut (Akibat Stroke)

tPA intravena (aktivator plasminogen jaringan): Diindikasikan dalam waktu 4,5 jam setelah onset. Terapi trombolitik mencegah perluasan infark. ¹⁾
Terapi endovaskular: Pada fase hiperakut, pertimbangkan terapi kateter endovaskular (trombektomi).
Jika lebih dari 4,5 jam sejak onset: Fokus beralih ke pencegahan stroke lebih lanjut dan rehabilitasi. ¹⁾

Pencegahan Kekambuhan Stroke

Obat Antiplatelet

Aspirin: 75–150 mg/hari (Grade A)

Clopidogrel: 75 mg/hari (Grade A)

Cilostazol: 200 mg/hari (Grade B)

Tiklopidin: 200 mg/hari (Grade B)

Terapi Pencegahan Lainnya

Antikoagulan: Warfarin, dll. Diindikasikan untuk emboli kardiogenik (misalnya fibrilasi atrium).

Terapi Statin: Manajemen dislipidemia dan pencegahan stroke berulang.

Manajemen Faktor Risiko: Normalisasi hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia, dan berhenti merokok.

Terapi Berdasarkan Penyebab

Berasal dari MS: Terapi steroid pulsa (metilprednisolon IV) + plasmaferesis. Dilaporkan kasus yang pulih bertahap selama 2 tahun, dimulai dari pemulihan wawasan lalu penglihatan.
Berasal dari MELAS: Optimalisasi obat antiepilepsi (penyesuaian dosis lorazepam dan levetiracetam, penambahan lakosamid) + terapi suplementasi (L-arginin, levokarnitin, vitamin C, B1, B2, B12). ²⁾
Berasal dari ensefalitis WNV: Metilprednisolon 1000 mg/hari selama 7 hari pernah dicoba tetapi tidak responsif, dan tidak ada terapi yang mapan. ³⁾

Rehabilitasi

Setelah terapi akut, rehabilitasi yang mencakup pelatihan kompensasi visual sangat penting. Pelatihan penggunaan jalur visual yang tersisa (seperti blind sight) dan strategi kompensasi menggunakan indra lain (pendengaran, perabaan) dilakukan.

Jika penyebabnya reversibel (PRES, hipotensi, gangguan aliran darah sementara), perbaikan parsial dapat diharapkan, tetapi pada infark luas, pemulihan penglihatan sulit. Usia muda dan tidak adanya penyakit dasar merupakan faktor prognosis yang baik.

Q Berapa lama waktu dari onset yang penting untuk pengobatan?

Pada kasus stroke, jika dalam 4,5 jam dari onset, tPA (terapi trombolitik) dapat diindikasikan. ¹⁾ Setelah waktu itu, pencegahan kekambuhan dan rehabilitasi menjadi fokus utama pengobatan. Semakin banyak waktu yang tersedia, semakin luas area sel saraf yang dapat diselamatkan, sehingga penting untuk segera ke UGD saat gejala muncul.

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail

Mekanisme Terjadinya Buta Kortikal

Kerusakan luas bilateral pada lobus oksipital (korteks visual primer V1) menyebabkan hemianopsia homonim bilateral, yang akhirnya mengakibatkan kebutaan kortikal. Korteks oksipital terletak jauh dari sistem vaskular sentral dan merupakan struktur yang rentan terhadap iskemia. Infark pada bagian distal arteri serebral posterior (P3-P4) mengganggu aliran darah ke lobus oksipital. ¹⁾

Jalur Ganda Visual dan Jalur Bypass

Pemrosesan informasi visual memiliki jalur ventral (jalur “apa”: area V4, pengenalan bentuk dan warna) dan jalur dorsal (jalur “di mana”: area V5, pengenalan lokasi spasial dan gerakan). Beberapa serat subkortikal terhubung langsung ke V4 dan V5 dengan melewati V1, sehingga meskipun V1 rusak luas, jalur ini masih dapat berfungsi, memungkinkan retensi penglihatan warna dan pengenalan gerakan dalam beberapa kasus. ¹⁾ Ini adalah dasar neurologis dari fenomena Riddoch (melihat benda bergerak).

Mengenai mekanisme blindsight, penelitian pada monyet macaque melaporkan jalur proyeksi langsung dari LGBd ke area V2, V3, V4, V5/MT, FST, dan LIP, yang mungkin menjelaskan respons visual bawah sadar.

Mekanisme Terjadinya Anosognosia (Konfabulasi)

Terdapat beberapa hipotesis mengenai mekanisme anosognosia.

Hipotesis	Isi	Dasar
Kerusakan simultan pada korteks visual dan korteks asosiasi	Korteks visual primer dan korteks asosiasi visual rusak secara bersamaan, menyebabkan kurangnya wawasan tentang kondisi diri sendiri	Gambaran klinis lesi luas di lobus oksipital
Sindrom disconnection (disconnection)	Terputusnya hubungan antara korteks visual dan area lain akibat lesi substansia alba lobus parietal	Muncul pada kasus dengan lesi substansia alba
Gangguan koneksi dengan pusat bahasa	Terputusnya hubungan antara korteks visual yang terganggu dan area bahasa yang berfungsi, sehingga area bahasa menghasilkan jawaban konfabulasi tanpa masukan visual	Isi konfabulasi mengandung detail visual

Saat ini, teori “gangguan koneksi dengan pusat bahasa” adalah yang paling didukung. Diyakini bahwa terputusnya umpan balik dari korteks visual yang rusak ke area bahasa menyebabkan area bahasa menghasilkan laporan palsu bahwa “melihat”.

Q Mengapa pasien mengaku melihat padahal tidak melihat?

Hipotesis yang paling didukung adalah teori “gangguan koneksi dengan pusat bahasa”. Kerusakan pada lobus oksipital menyebabkan putusnya sirkuit umpan balik dari korteks visual ke area bahasa, sehingga area bahasa menghasilkan jawaban yang dibuat-buat bahwa “melihat” tanpa masukan visual. Ini bukan kebohongan yang disengaja, melainkan fenomena neurologis akibat kerusakan sirkuit otak.

Patologi spesifik berdasarkan penyebab

Mekanisme pada MELAS: Mitokondria abnormal menumpuk di sel endotel dan otot polos arteriol kecil, menyebabkan proliferasi kapiler. Serangan epilepsi menyebabkan penipisan energi yang cepat pada unit neurovaskular, mengarah ke kondisi seperti Todd’s paresis. Hipotesis Fryer menyatakan bahwa “serangan epilepsi menjadi pemicu episode seperti stroke”. ²⁾

Mekanisme penetrasi sawar darah otak pada ensefalitis WNV: Tiga jalur diperkirakan: transpor seluler pasif, transpor aksonal, dan kerusakan sawar darah otak yang diinduksi peradangan. ³⁾

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

COVID-19 dan Risiko Stroke

Laporan kasus Ziaul dkk. (2024) melaporkan bahwa pasien COVID-19 memiliki peningkatan risiko stroke iskemik sebesar 3,6 kali lipat, dan bahkan pada COVID-19 ringan, risiko stroke meningkat hingga sekitar 1%. ¹⁾ Respons inflamasi tinggi, keadaan hiperkoagulasi, dan keparahan medis dianggap sebagai predisposisi tromboemboli. Pada stroke sirkulasi posterior termasuk arteri serebral posterior, keterlambatan mencari perawatan menjadi masalah selama pandemi.

Reversibilitas Perubahan DWI yang Diinduksi Kejang Epilepsi

Ewida dkk. (2021) melaporkan kasus sindrom Anton-Babinski dengan MELAS yang menunjukkan temuan MRI khas berupa hiperintensitas DWI dan isointensitas ADC (tidak sesuai dengan perubahan iskemik). ²⁾ Temuan ini berbeda dengan perubahan DWI pada stroke iskemik (yang disertai penurunan ADC), dan diinterpretasikan sebagai kombinasi gangguan metabolisme energi reversibel dan perubahan hemodinamik akibat kejang epilepsi. Diferensiasi temuan DWI memberikan implikasi penting dalam penentuan strategi terapi pada MELAS.

Kandidat Terapi Masa Depan untuk Ensefalitis WNV

Srichawla (2022) melaporkan bahwa interferon alfa dan preparat imunoglobulin murni yang mengandung antibodi WNV dapat menjadi kandidat terapi masa depan untuk infeksi WNV neuroinvasif. ³⁾ Saat ini, respons terhadap obat yang ada termasuk metilprednisolon masih buruk, dan belum ada terapi yang mapan. Lebih dari 80% infeksi WNV bersifat asimtomatik, tetapi kurang dari 5% berkembang menjadi bentuk neuroinvasif, sehingga pengembangan terapi menjadi mendesak.

8. Referensi

Ziaul YH, Mittal J, Afroze T, et al. Anton-Babinski Syndrome: A Visual Anosognosia. Cureus. 2024;16(3):e55679.
Ewida A, Ahmed R, Luo A, et al. Mitochondrial Myopathy, Encephalopathy, Lactic acidosis and Stroke-Like Episodes Syndrome Presenting With Anton-Babinski Syndrome and Concurrent Occipital Lobe Seizures. Cureus. 2021;13(1):e12908.
Srichawla BS. Neuroinvasive West Nile Virus (WNV) Encephalitis With Anton Syndrome: Epidemiology and Pathophysiology Review. Cureus. 2022;14(6):e26264.