Sindrom Anton

Poin Penting Sekilas

Poin Penting Penyakit Ini

• Sindrom Anton adalah penyakit neuro-oftalmologi langka di mana pasien menyangkal kebutaan mereka dan melakukan konfabulasi meskipun mengalami kebutaan kortikal akibat kerusakan lobus oksipital bilateral.
• Penyebab tersering adalah infark serebral pada arteri serebral posterior (PCA) bilateral, yang paling sering terjadi setelah stroke.
• Refleks pupil dan temuan fundus normal, dan tidak ditemukan kelainan organik pada bola mata itu sendiri.
• Penyakit yang sangat langka, hanya 28 kasus dilaporkan di seluruh dunia antara tahun 1965 dan 2016. ²⁾
• Jika disebabkan oleh stroke, pemberian tPA intravena dalam waktu 4,5 jam sejak onset merupakan indikasi. ¹⁾
• Perawatan tergantung pada penyebab kerusakan lobus oksipital (stroke, MELAS, infeksi, dll.), dan penanganan penyakit penyebab menjadi dasar.
• Pada infark korteks oksipital bilateral, kemungkinan pemulihan total rendah; usia muda dan tidak adanya penyakit penyerta merupakan faktor prognosis yang baik.

1. Apa itu Sindrom Anton

Sindrom Anton adalah kondisi visual anosognosia di mana pasien dengan kebutaan kortikal tidak menyadari kehilangan penglihatan mereka dan menceritakan pengalaman visual yang tidak ada. Pasien, meskipun buta, melakukan konfabulasi dengan menjelaskan secara rinci apa yang mereka lihat.

Penyakit ini dinamai menurut ahli saraf Austria Gabriel Anton. Anton melaporkan kasus seorang pria berusia 69 tahun dengan anosognosia didapat dan tuli akibat lesi lobus temporal bilateral. Istilah “anosognosia” diciptakan oleh Joseph Babinski, sehingga sindrom ini juga disebut “Sindrom Anton-Babinski”. Deskripsi pertama visual anosognosia berasal dari budak Romawi bernama Harpaste, yang menyangkal kebutaannya dan mengeluh ruangan gelap.

Perbedaan dengan Sindrom Charles Bonnet perlu diperhatikan. Sindrom Charles Bonnet adalah kondisi di mana pasien dengan gangguan penglihatan mengalami halusinasi visual, tetapi tetap memiliki wawasan tentang gangguan penglihatan mereka, yang secara fundamental berbeda dengan Sindrom Anton.

Epidemiologi: usia median adalah 55 tahun (rentang 6–96 tahun), tanpa perbedaan jenis kelamin. Kasus paling sering terjadi sekunder akibat kecelakaan serebrovaskular (CVA), dan lebih banyak pada lansia dengan beberapa faktor risiko vaskular. Stroke arteri serebri posterior (PCA) diperkirakan mencakup 5–10% dari seluruh stroke. ¹⁾ Antara tahun 1965–2016, hanya 28 kasus sindrom Anton-Babinski yang dilaporkan, menjadikannya penyakit yang sangat langka. ²⁾

Q Apa perbedaan antara sindrom Anton dan sindrom Charles Bonnet?

A

Sindrom Anton adalah kondisi di mana pasien dengan kebutaan kortikal menyangkal kebutaan mereka dan melakukan konfabulasi, tanpa wawasan. Sebaliknya, sindrom Charles Bonnet adalah kondisi di mana pasien dengan gangguan penglihatan mengalami halusinasi visual, tetapi masih memiliki wawasan tentang gangguan penglihatan mereka. Keduanya memiliki latar belakang gangguan penglihatan, tetapi berbeda secara fundamental dalam ada tidaknya anosognosia.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gambar CT dan MRI infark oksipital bilateral yang menyebabkan sindrom Anton

Ricardo BM, et al. Anton syndrome after subarachnoid hemorrhage and delayed cerebral ischemia: A case report. Cereb Circ Cogn Behav. 2021. Figure 1. PMCID: PMC9616440. License: CC BY.

Gambar CT menunjukkan perdarahan dan hematoma di lobus frontal kanan, sedangkan FLAIR dan T2-weighted MRI menunjukkan infark hemoragik di lobus oksipital bilateral. Ini sesuai dengan infark oksipital bilateral yang dibahas di bagian “2. Gejala Utama dan Temuan Klinis”.

Gejala Subjektif

• Penyangkalan kehilangan penglihatan: Pasien tidak menyadari kehilangan penglihatan mereka. Meskipun menabrak benda, mereka mengaitkannya dengan faktor eksternal seperti ruangan yang gelap.
• Konfabulasi: Menjelaskan secara rinci orang atau situasi yang tidak ada. Saat diminta berjabat tangan, ia mengulurkan tangan ke arah yang salah.
• Pemeliharaan sebagian penglihatan warna: Penglihatan warna dapat dipertahankan. Mungkin dapat mengenali benda bergerak tetapi sulit mengenali benda diam. Hal ini disebabkan oleh jalur serat subkortikal yang melewati V5 dan mem-bypass V1. ¹⁾

Temuan Klinis (Temuan yang Dikonfirmasi Dokter saat Pemeriksaan)

• Ketajaman penglihatan: Hilang total (NLP: no light perception), tetapi pasien sendiri tidak menyadarinya.
• Refleks pupil: Normal. Lesi lobus oksipital terletak di posterior korpus genikulatum lateral, sehingga tidak memengaruhi jalur pupil. Jalur aferen refleks cahaya menuju area pretectal mesensefalon sebelum mencapai korpus genikulatum lateral.
• Pemeriksaan fundus: Normal. Tidak ditemukan kelainan organik di dalam bola mata. ¹⁾
• Refleks kedip ancaman: Negatif.
• Gerakan mata: Dapat mengikuti perintah verbal secara normal, tetapi tidak mampu mengikuti secara visual.
• Refleks kornea: Normal (tidak bergantung pada input kortikal).
• Tes lapang pandang: Hemianopia homonim. Pada stroke PCA dengan lesi V1, 30% kasus menunjukkan hemianopia homonim yang kongruen. ¹⁾
• Fenomena Riddoch: Tidak dapat mengenali objek diam tetapi dapat mengenali objek bergerak. Fenomena ini dilaporkan oleh Riddoch pada tahun 1917 dan dikenal sebagai salah satu ciri kebutaan kortikal.
• Blindsight: Fenomena di mana pasien tidak dapat secara sadar mengenali rangsangan visual tetapi secara tidak sadar merespons rangsangan tersebut. Diduga melibatkan jalur visual selain LGB-V1 (V2, V3, V4, V5/MT, FST, LIP).

Q Mengapa refleks pupil masih normal pada kebutaan kortikal?

A

Jalur aferen refleks cahaya menuju area pretectal mesensefalon sebelum mencapai korpus genikulatum lateral (LGB) dan tidak melewati lobus oksipital (korteks visual primer). Oleh karena itu, lesi pada lobus oksipital tidak mengganggu refleks cahaya. Bersama dengan temuan fundus yang normal, hal ini merupakan temuan khas kebutaan kortikal.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Berikut adalah penyebab utama dan faktor risiko terkait sindrom Anton.

Penyebab Vaskular

Infark PCA bilateral: Penyebab paling umum. Infark pada arteri serebral posterior bilateral menyebabkan kerusakan luas pada lobus oksipital.

Pasca trauma/tumor: Dapat terjadi setelah cedera kepala, tumor otak, atau operasi bedah.

Operasi jantung/angiografi serebral: Dikenal sebagai faktor risiko iatrogenik.

Keracunan karbon monoksida/PRES: Juga dapat terjadi pada sindrom leukoensefalopati posterior reversibel (PRES). Obat antikanker seperti cisplatin juga dapat menjadi penyebab.

Penyebab Non-Vaskular

MELAS: Ensefalomiopati mitokondria. Telah dilaporkan terjadi pada kasus dengan mutasi mt.3243A>G. ²⁾

Eksaserbasi MS, ensefalopati hipertensi kehamilan, perdarahan obstetri: Sekunder akibat berbagai kondisi sistemik.

Infeksi: ensefalitis virus West Nile (WNV), PML terkait HIV, dll. ³⁾

Lainnya: adrenoleukodistrofi, vaskulitis sistem saraf pusat, iskemia akibat perdarahan subarachnoid, lesi radiasi optik bilateral pada sindrom Trousseau, dll.

Secara anatomis, arteri serebral posterior (PCA) bercabang dari arteri basilar, bagian proksimal (P1–P2) memperdarahi struktur dalam (talamus posterior dan otak tengah), sedangkan bagian distal (P3–P4) memperdarahi korteks oksipital. Gangguan pada segmen P4 menjadi penyebab utama defek lapang pandang. ¹⁾ Korteks oksipital terletak jauh dari sistem vaskular sentral dan rentan terhadap iskemia.

Pencegahan & Perawatan Sehari-hari

Penyebab terbesar sindrom Anton adalah stroke. Kontrol faktor risiko serebrovaskular seperti hipertensi, diabetes, dislipidemia, dan merokok merupakan dasar pencegahan. Jika terjadi kehilangan penglihatan mendadak, sakit kepala, atau gejala neurologis seperti hemiparesis, segera cari pertolongan darurat.

Q Apakah sindrom Anton dapat terjadi selain akibat stroke?

A

MELAS (mitokondrial ensefalomiopati) ²⁾, MS (sklerosis multipel), ensefalitis virus West Nile ³⁾, trauma, keracunan karbon monoksida, dan berbagai penyebab non-vaskular lainnya juga dapat memicunya. Semuanya memiliki dasar patofisiologi yang sama, yaitu disfungsi bilateral lobus oksipital.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis klinis dilakukan dengan menggabungkan 4 poin: riwayat konfabulasi, bukti klinis kehilangan penglihatan, temuan fundus normal, dan konfirmasi cedera lobus oksipital melalui pencitraan.

Pemeriksaan Pencitraan

• CT Kepala (NCCT): Berguna untuk evaluasi darurat. Memeriksa infark iskemik (area hipodens). Contohnya, tampak sebagai infark iskemik di lobus temporo-oksipital kanan. ¹⁾
• MRI Kepala:
  • Pada fase hiperakut (dalam 6 jam), DWI berguna. Infark akut yang sulit dideteksi dengan T1, T2, FLAIR dapat ditangkap dengan DWI.
  • Gambar FLAIR unggul dalam membedakan infark serebral dari cairan serebrospinal.
  • Periksa area hiperintens pada korteks lobus oksipital dan substansia alba subkortikal pada T2-FLAIR. ²⁾³⁾
  • Interpretasi temuan DWI: DWI hiperintens + ADC isointens (tanpa penurunan) menunjukkan perubahan akibat kejang epileptik, dan dibedakan dari stroke iskemik (disertai penurunan ADC). ²⁾

Pemeriksaan Elektrofisiologis

• VEP (Visual Evoked Potential) : Berguna untuk memastikan kebutaan kortikal total. Dapat membuktikan secara objektif tidak adanya respons terhadap rangsangan, dan juga digunakan untuk membedakan dari simulasi penyakit.
• V-EEG (Video EEG) : Berguna jika dicurigai kejang epilepsi pada MELAS, dll. Dapat menangkap kejang yang berasal dari lobus oksipital. ²⁾

Diagnosis Banding

Berikut adalah penyakit yang perlu dibedakan dan poin pembedaannya.

Penyakit	Poin Pembeda
Sindrom Charles Bonnet	Halusinasi visual ada, wawasan dipertahankan (tidak ada anosognosia)
Demensia	Konfabulasi akibat agnosia kognitif dan gangguan memori
Sindrom Wernicke-Korsakoff	Defisiensi tiamin, memori jangka pendek masih terjaga
Berpura-pura sakit (malingering)	VEP membuktikan fungsi penglihatan sentral normal
Gangguan penglihatan psikogenik	Refleks pupil dan gerakan bola mata normal (sama dengan buta kortikal), diperlukan evaluasi psikiatri

Diferensiasi dari gangguan penglihatan psikogenik sangat penting. Kebutaan kortikal akibat kerusakan lobus oksipital bilateral tidak menunjukkan kelainan pada bola mata dan refleks pupil tetap normal, sehingga sering disalahartikan sebagai penyakit mental atau berpura-pura buta.

5. Metode Pengobatan Standar

Pengobatan sindrom Anton dipilih berdasarkan perkiraan penyebab kerusakan lobus oksipital. Pengobatan kausal adalah dasar.

Terapi Akut (Berasal dari Stroke)

• tPA intravena (aktivator plasminogen jaringan): Diindikasikan dalam waktu 4,5 jam setelah onset. Terapi trombolitik mencegah perluasan infark. ¹⁾
• Terapi endovaskular: Pada fase hiperakut, pertimbangkan terapi kateter endovaskular (trombektomi).
• Jika lebih dari 4,5 jam setelah onset: Fokus beralih ke pencegahan stroke lebih lanjut dan rehabilitasi. ¹⁾

Pencegahan Kekambuhan Stroke

Obat Antiplatelet

Aspirin: 75–150 mg/hari (Grade A)

Clopidogrel: 75 mg/hari (Grade A)

Cilostazol: 200 mg/hari (Grade B)

Ticlopidine: 200 mg/hari (Grade B)

Terapi Pencegahan Lainnya

Antikoagulan: Warfarin, dll. Diindikasikan jika penyebabnya adalah emboli kardiogenik (misalnya fibrilasi atrium).

Terapi Statin: Manajemen dislipidemia dan pencegahan stroke berulang.

Manajemen faktor risiko: Normalisasi hipertensi, hiperglikemia, dan dislipidemia; berhenti merokok.

Pengobatan berdasarkan penyebab

• Akibat MS: Terapi steroid pulsa (metilprednisolon IV) + plasmaferesis. Dilaporkan kasus pemulihan bertahap selama 2 tahun, dimulai dari pemulihan wawasan hingga pemulihan penglihatan.
• Akibat MELAS: Optimalisasi obat antiepilepsi (penyesuaian dosis lorazepam dan levetiracetam, penambahan lakosamid) + terapi suplementasi (L-arginin, levokarnitin, vitamin C, B1, B2, B12). ²⁾
• Akibat ensefalitis WNV: Metilprednisolon 1000 mg/hari selama 7 hari pernah dicoba tetapi tidak memberikan respons pada kasus yang dilaporkan; belum ada terapi yang mapan. ³⁾

Hal yang perlu diperhatikan dalam pengobatan

Hasil pengobatan sindrom Anton sangat bervariasi tergantung penyebabnya. Kasus akibat ensefalitis WNV sering kali resisten terhadap terapi dan menyebabkan defisit neurologis ireversibel. Pada kasus akibat stroke, keterlambatan dari onset hingga konsultasi memengaruhi prognosis penglihatan, sehingga konsultasi dini sangat penting.

Q Berapa lama waktu sejak onset yang penting untuk pengobatan?

A

Pada kasus yang berasal dari stroke, jika dalam waktu 4,5 jam sejak onset, tPA (terapi trombolitik) dapat diindikasikan. ¹⁾ Setelah waktu tersebut, pencegahan kekambuhan dan rehabilitasi menjadi pilar utama pengobatan. Semakin banyak waktu yang tersedia, semakin luas area neuron yang dapat diselamatkan, sehingga penting untuk segera ke unit gawat darurat saat gejala muncul.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Mekanisme Terjadinya Kebutaan Kortikal

Kerusakan bilateral luas pada lobus oksipital (area visual primer V1) menyebabkan hemianopsia homonim bilateral dan akhirnya berujung pada kebutaan kortikal. Korteks oksipital terletak jauh dari sistem vaskular sentral dan rentan terhadap iskemia. Infark pada bagian distal arteri serebri posterior (P3–P4) mengganggu aliran darah ke lobus oksipital. ¹⁾

Jalur Ganda Visual dan Jalur Bypass

Pemrosesan informasi visual melibatkan jalur ventral (jalur “apa”: area V4, pengenalan bentuk dan warna) dan jalur dorsal (jalur “di mana”: area V5, pengenalan posisi spasial dan gerakan). Beberapa serat subkortikal melewati V1 dan terhubung langsung ke V4 dan V5, sehingga meskipun V1 rusak luas, jalur ini dapat berfungsi dan memungkinkan retensi penglihatan warna serta pengenalan gerakan. ¹⁾ Ini adalah dasar neurologis dari fenomena Riddoch (melihat benda bergerak).

Mekanisme blindsight melibatkan jalur proyeksi langsung dari LGBd ke area V2, V3, V4, V5/MT, FST, dan LIP yang dilaporkan dalam studi menggunakan monyet macaque, yang dapat menjelaskan respons visual bawah sadar.

Mekanisme Terjadinya Anosognosia (Konfabulasi)

Beberapa hipotesis telah diajukan mengenai mekanisme anosognosia.

Hipotesis	Isi	Dasar
Kerusakan simultan pada korteks visual dan asosiasi	Korteks visual primer dan korteks asosiasi visual rusak bersamaan, menyebabkan kurangnya wawasan tentang kondisi diri sendiri	Gambaran klinis lesi luas di lobus oksipital
Sindrom disconnection	Lesi substansia alba lobus parietal memutuskan hubungan antara korteks visual dan area lain	Terjadi pada kasus dengan lesi substansia alba
Koneksi abnormal dengan pusat bahasa	Koneksi antara area visual yang rusak dan area bahasa yang berfungsi terputus, sehingga area bahasa menghasilkan respons konfabulasi tanpa input visual	Isi konfabulasi mencakup detail visual

Saat ini, teori “koneksi abnormal dengan pusat bahasa” adalah yang paling didukung. Dipercaya bahwa terputusnya umpan balik dari area visual yang rusak ke area bahasa menyebabkan area bahasa menghasilkan laporan palsu bahwa ia “melihat”.

Q Mengapa pasien mengaku melihat padahal tidak?

A

Hipotesis yang paling didukung adalah teori “koneksi abnormal dengan pusat bahasa”. Kerusakan pada lobus oksipital memutus sirkuit umpan balik dari area visual ke area bahasa, sehingga area bahasa menghasilkan respons konfabulasi “melihat” tanpa input visual. Ini bukan kebohongan yang disengaja, melainkan fenomena neurologis akibat kerusakan sirkuit otak.

Patofisiologi spesifik berdasarkan penyebab

Mekanisme pada MELAS: Mitokondria abnormal terakumulasi di sel endotel dan otot polos arteriol kecil, menyebabkan proliferasi kapiler. Kejang epilepsi menyebabkan penipisan energi cepat pada unit neurovaskular, mengarah ke patofisiologi mirip Todd palsy. Hipotesis Fryer menyatakan bahwa “kejang epilepsi memicu stroke-like episode”. ²⁾

Mekanisme penetrasi sawar darah-otak (BBB) pada ensefalitis WNV: Tiga jalur diperkirakan: transpor sel pasif, transpor aksonal, dan kerusakan BBB yang diinduksi inflamasi. ³⁾

---

7. Penelitian Terkini dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Baca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

COVID-19 dan Risiko Stroke

Laporan kasus oleh Ziaul dkk. (2024) melaporkan bahwa pasien COVID-19 memiliki peningkatan risiko stroke iskemik sebesar 3,6 kali lipat, dan bahkan COVID-19 ringan meningkatkan risiko stroke hingga sekitar 1%. ¹⁾ Respons inflamasi tinggi, keadaan hiperkoagulasi, dan keparahan medis dianggap sebagai predisposisi tromboemboli. Pada stroke sirkulasi posterior termasuk PCA, keterlambatan kunjungan menjadi masalah selama pandemi.

Reversibilitas Perubahan DWI yang Diinduksi Kejang Epilepsi

Ewida dkk. (2021) melaporkan temuan MRI khas pada kasus sindrom Anton-Babinski dengan MELAS, yaitu hiperintensitas DWI dan sinyal ADC isointens (tidak sesuai dengan perubahan iskemik). ²⁾ Temuan ini berbeda dengan perubahan DWI pada stroke iskemik (disertai penurunan ADC) dan diartikan sebagai kombinasi gangguan metabolisme energi reversibel akibat kejang dan perubahan hemodinamik. Diferensiasi temuan DWI memberikan implikasi penting dalam penentuan strategi pengobatan pada MELAS.

Kandidat pengobatan masa depan untuk ensefalitis WNV

Srichawla (2022) melaporkan bahwa interferon alfa dan preparat imunoglobulin murni yang mengandung antibodi WNV dapat menjadi kandidat pengobatan masa depan untuk infeksi WNV neuroinvasif. ³⁾ Saat ini, respons terhadap obat yang ada, termasuk metilprednisolon, masih buruk, dan belum ada terapi yang mapan. Lebih dari 80% infeksi WNV bersifat asimtomatik, tetapi kurang dari 5% berkembang menjadi bentuk neuroinvasif, sehingga pengembangan terapi menjadi mendesak.

---

8. Referensi

1. Ziaul YH, Mittal J, Afroze T, et al. Anton-Babinski Syndrome: A Visual Anosognosia. Cureus. 2024;16(3):e55679.
2. Ewida A, Ahmed R, Luo A, et al. Mitochondrial Myopathy, Encephalopathy, Lactic acidosis and Stroke-Like Episodes Syndrome Presenting With Anton-Babinski Syndrome and Concurrent Occipital Lobe Seizures. Cureus. 2021;13(1):e12908.
3. Srichawla BS. Neuroinvasive West Nile Virus (WNV) Encephalitis With Anton Syndrome: Epidemiology and Pathophysiology Review. Cureus. 2022;14(6):e26264.