Синдром Антона (Anton syndrome) — это состояние зрительной анозогнозии (visual anosognosia), при котором пациенты с корковой слепотой (cortical blindness) не осознают потерю зрения и описывают несуществующие зрительные ощущения, то есть конфабулируют (confabulation). Несмотря на слепоту, они подробно рассказывают о том, что якобы видят.
Заболевание названо в честь австрийского невролога Габриэля Антона (Gabriel Anton). Антон описал случай 69-летнего пациента с двусторонним поражением височных долей, у которого наблюдались приобретенная анозогнозия и глухота. Термин «анозогнозия» (anosognosia) был введен Жозефом Бабинским (Joseph Babinski), поэтому синдром также называют синдромом Антона–Бабинского (Anton-Babinski syndrome). Первое описание зрительной анозогнозии относится к римской рабыне по имени Гарпаста (Harpaste), которая отрицала свою слепоту и жаловалась на темноту в комнате.
Отличие от синдрома Шарля Бонне требует внимания. При синдроме Шарля Бонне пациенты с нарушением зрения испытывают зрительные галлюцинации, но сохраняют осознание своего зрительного дефекта, что принципиально отличает его от синдрома Антона.
Эпидемиология: медианный возраст составляет 55 лет (от 6 до 96 лет), гендерных различий не наблюдается. Наиболее частой причиной является цереброваскулярная катастрофа (ЦВК), чаще встречается у пожилых людей с множественными сосудистыми факторами риска. Инсульт в бассейне задней мозговой артерии (ЗМА) составляет 5–10% всех инсультов. 1) С 1965 по 2016 год было зарегистрировано всего 28 случаев синдрома Антона–Бабинского, что делает его крайне редким заболеванием. 2)
QЧем отличается синдром Антона от синдрома Шарля Бонне?
A
Синдром Антона характеризуется отрицанием слепоты и конфабуляциями у пациентов с корковой слепотой, при этом отсутствует осознание своего состояния. В отличие от этого, при синдроме Шарля Бонне пациенты с нарушениями зрения испытывают зрительные галлюцинации, но сохраняют осознание своего зрительного дефекта. Оба состояния связаны с нарушениями зрения, но принципиально различаются наличием или отсутствием анозогнозии.
КТ и МРТ-изображения двустороннего инфаркта затылочных долей, вызывающего синдром Антона
Ricardo BM, et al. Anton syndrome after subarachnoid hemorrhage and delayed cerebral ischemia: A case report. Cereb Circ Cogn Behav. 2021. Figure 1. PMCID: PMC9616440. License: CC BY.
На КТ-изображении видно кровоизлияние и гематома в правой лобной доле, а на FLAIR и Т2-взвешенных МРТ-изображениях показан геморрагический инфаркт в обеих затылочных долях. Это соответствует двустороннему инфаркту затылочных долей, описанному в разделе «2. Основные симптомы и клинические проявления».
Отрицание потери зрения: пациент не осознает потерю зрения. При столкновении с предметами он объясняет это внешними факторами, например, тем, что в комнате темно.
Конфабуляции: подробное описание несуществующих людей или ситуаций. При просьбе о рукопожатии протягивает руку в неправильном направлении.
Частичное сохранение цветового зрения: цветовое зрение может сохраняться. Движущиеся объекты распознаются, но неподвижные объекты могут быть трудно различимы. Это связано с подкорковыми волоконными путями, которые обходят V1 и идут к области V5. 1)
Клинические признаки (признаки, выявляемые врачом при осмотре)
Острота зрения: полная потеря (NLP: отсутствие светоощущения), но сам пациент этого не замечает.
Зрачковый рефлекс: нормальный. Поражение затылочной доли находится кзади от латерального коленчатого тела, поэтому не влияет на зрачковый путь. Афферентный путь светового рефлекса направляется к претектальной области среднего мозга до латерального коленчатого тела.
Офтальмоскопия: нормальная. Органических изменений в глазном яблоке не выявлено. 1)
Рефлекс угрозы: отрицательный.
Движения глаз: нормально следуют словесным командам, но зрительное слежение невозможно.
Роговичный рефлекс: нормальный (не зависит от кортикального ввода).
Исследование полей зрения: гомонимная гемианопсия. При инсульте ЗМА с поражением V1 в 30% случаев возникает конгруэнтная гомонимная гемианопсия. 1)
Феномен Риддоха: неподвижные объекты не распознаются, но движущиеся объекты распознаются. Феномен описан Риддохом в 1917 году и известен как одна из характеристик корковой слепоты.
Слепозрение (blindsight): явление, при котором зрительные стимулы не осознаются, но вызывают неосознанную реакцию. Предполагается участие зрительных путей, отличных от пути LGB-V1 (V2, V3, V4, V5/MT, FST, LIP).
QПочему зрачковый рефлекс сохранен при корковой слепоте?
A
Афферентный путь зрачкового рефлекса направляется к претектальной области среднего мозга до латерального коленчатого тела (LGB) и не проходит через затылочную долю (первичную зрительную кору). Поэтому при поражении затылочной доли зрачковый рефлекс сохраняется. В сочетании с нормальной картиной глазного дна это является характерным признаком корковой слепоты.
Основные причины и связанные факторы риска синдрома Антона перечислены ниже.
Сосудистые причины
Двусторонний инфаркт ЗМА: наиболее частая причина. Обширное поражение затылочных долей вследствие инфаркта обеих задних мозговых артерий.
После травмы или опухоли: может возникнуть после черепно-мозговой травмы, опухоли мозга или хирургического вмешательства.
Операции на сердце, церебральная ангиография: известны как ятрогенные факторы риска.
Отравление угарным газом, PRES: также может развиться при токсическом или обратимом синдроме задней лейкоэнцефалопатии (PRES). Причиной могут быть противоопухолевые препараты, такие как цисплатин.
Несосудистые причины
MELAS: митохондриальная энцефаломиопатия. Сообщается о развитии у пациентов с мутацией mt.3243A>G. 2)
Обострение РС, гипертензивная энцефалопатия беременных, акушерское кровотечение: возникают вторично при различных системных патологиях.
Инфекции: энцефалит, вызванный вирусом Западного Нила (WNV), ПМЛ, ассоциированный с ВИЧ, и другие. 3)
Прочее: адренолейкодистрофия, васкулит центральной нервной системы, ишемия, связанная с субарахноидальным кровоизлиянием, двусторонние поражения зрительной лучистости при синдроме Труссо и другие.
Анатомическая особенность задней мозговой артерии (ЗМА): она отходит от базилярной артерии, в проксимальном отделе (P1–P2) кровоснабжает глубокие структуры (задний таламус, средний мозг), а в дистальном (P3–P4) — кору затылочной доли. Поражение сегмента P4 является основной причиной дефектов поля зрения. 1) Затылочная кора расположена далеко от центральных сосудов и уязвима для ишемии.
QМожет ли синдром Антона возникнуть не только при инсульте?
A
MELAS (митохондриальная энцефаломиопатия) 2), рассеянный склероз (РС), энцефалит, вызванный вирусом Западного Нила 3), травма, отравление угарным газом и другие разнообразные неваскулярные причины также могут вызывать синдром. Во всех случаях общим патогенетическим субстратом является двусторонняя дисфункция затылочных долей.
Клинический диагноз ставится на основе комбинации четырех признаков: анамнез конфабуляций, клиническое подтверждение потери зрения, нормальная картина глазного дна и визуализация поражения затылочной доли.
КТ головы (NCCT): полезна для экстренной оценки. Позволяет выявить ишемический инфаркт (гиподенсный участок). Например, визуализируется как ишемический инфаркт правой височно-затылочной области. 1)
МРТ головы:
В сверхостром периоде (до 6 часов) наиболее информативна DWI. DWI позволяет выявить острый инфаркт, который трудно обнаружить на T1, T2 и FLAIR.
FLAIR-изображения лучше различают инфаркт мозга и цереброспинальную жидкость.
Обращают внимание на гиперинтенсивные участки в коре и субкортикальном белом веществе затылочной доли на T2-FLAIR. 2)3)
Интерпретация данных DWI: гиперинтенсивный сигнал на DWI в сочетании с изоинтенсивным сигналом на АДК (без снижения) указывает на изменения, вызванные эпилептическим припадком, и отличается от ишемического инсульта (сопровождающегося снижением АДК). 2)
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП): полезны для подтверждения полной корковой слепоты. Позволяют объективно доказать отсутствие реакции на стимулы и используются для дифференциации с симуляцией.
Видео-ЭЭГ (В-ЭЭГ): полезна при подозрении на эпилептические приступы при MELAS и других состояниях. Позволяет зафиксировать приступы, исходящие из затылочной доли. 2)
Глазные и зрачковые рефлексы в норме (общее с корковой слепотой), требуется психиатрическая оценка
Особенно важна дифференциальная диагностика с психогенным нарушением зрения. Корковая слепота, вызванная двусторонним поражением затылочных долей, не сопровождается изменениями глазного яблока, а зрачковый рефлекс на свет сохранен, поэтому ее легко спутать с психическим заболеванием или симуляцией.
Внутривенное введение тромболитика (тканевого активатора плазминогена, тПА): показано в течение 4,5 часов от начала симптомов. Тромболитическая терапия предотвращает расширение очага инфаркта. 1)
Эндоваскулярное лечение: в сверхостром периоде рассматривается эндоваскулярная катетерная терапия (тромбэкстракция).
При сроке более 4,5 часов от начала: акцент смещается на профилактику повторного инсульта и реабилитацию. 1)
Вызванный РС: пульс-терапия стероидами (в/в метилпреднизолон) + плазмаферез. Сообщается о случаях постепенного восстановления в течение 2 лет в порядке: восстановление инсайта → восстановление зрения.
Вызванный энцефалитом ЗН: сообщается о случае, когда метилпреднизолон 1000 мг/сут в течение 7 дней не дал эффекта; установленного лечения не существует. 3)
QКакое время от начала симптомов имеет решающее значение для лечения?
A
В случае инсульта, если прошло не более 4,5 часов с момента появления симптомов, показано применение тромболитической терапии (тПА). 1) Если это время превышено, основой лечения становятся профилактика рецидивов и реабилитация. Чем больше времени остается, тем шире область нейронов, которую можно спасти, поэтому при появлении симптомов важно немедленно обратиться за неотложной помощью.
Двустороннее обширное поражение затылочных долей (первичной зрительной коры V1) приводит к двусторонней гомонимной гемианопсии и в конечном итоге к корковой слепоте. Затылочная кора расположена далеко от центральной сосудистой системы и уязвима для ишемии. Инфаркт дистальных отделов задней мозговой артерии (P3–P4) нарушает кровоснабжение затылочной доли. 1)
Обработка зрительной информации включает вентральный путь (путь «что»: область V4, распознавание формы и цвета) и дорсальный путь (путь «где»: область V5, распознавание пространственного положения и движения). Некоторые подкорковые волокна минуют V1 и напрямую соединяются с V4 и V5, поэтому даже при обширном поражении V1 эти пути могут функционировать, обеспечивая сохранение цветового зрения и восприятия движения. 1) Это является неврологической основой феномена Риддоха (способность видеть движущиеся объекты).
Что касается механизма слепого зрения (blindsight), исследования на макаках-резусах показали наличие прямых проекционных путей от LGBd к V2, V3, V4, V5/MT, FST и LIP, что может объяснять подсознательные зрительные реакции.
Существует несколько гипотез о механизме анозогнозии.
Гипотеза
Содержание
Обоснование
Одновременное поражение зрительной коры и ассоциативных зон
Первичная зрительная кора и зрительная ассоциативная кора повреждаются одновременно, что приводит к отсутствию понимания собственного состояния
Клиническая картина обширного поражения затылочной доли
Синдром разобщения (disconnection)
Поражение белого вещества теменной доли приводит к разобщению зрительной коры с другими областями
Возникновение в случаях с поражением белого вещества
Нарушение связи с речевым центром
Разрыв связи между поврежденной зрительной корой и функционирующей речевой областью, в результате чего речевая область генерирует конфабуляторные ответы без зрительного ввода
Содержание конфабуляций включает зрительные детали
В настоящее время наиболее поддерживается теория «нарушения связи с речевым центром». Считается, что из-за прерывания обратной связи от поврежденной зрительной коры к речевой области, речевая область генерирует ложное сообщение о том, что пациент «видит».
QПочему пациенты утверждают, что видят, хотя на самом деле не видят?
A
Наиболее поддерживаемая гипотеза — это теория «нарушения связи с речевым центром». Из-за повреждения затылочной доли прерывается цепь обратной связи от зрительной коры к речевой области, и речевая область генерирует конфабуляторный ответ «я вижу» без зрительного ввода. Это не преднамеренная ложь, а неврологический феномен, вызванный повреждением мозговых цепей.
Механизм при MELAS: Аномальные митохондрии накапливаются в эндотелии и гладкомышечных клетках мелких артериол, вызывая пролиферацию капилляров. Эпилептические припадки вызывают быстрое истощение энергии в нейроваскулярной единице, что приводит к состоянию, подобному параличу Тодда. Гипотеза Фрайера предполагает, что «эпилептический припадок является триггером инсультоподобного эпизода». 2)
Механизмы прохождения гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) при энцефалите ВЗН: предполагаются три пути: пассивный клеточный транспорт, аксональный транспорт и воспалительное разрушение ГЭБ. 3)
7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)
В отчете о случае Ziaul и соавт. (2024) сообщается, что у пациентов с COVID-19 риск ишемического инсульта увеличивается в 3,6 раза, а даже при легкой форме COVID-19 риск инсульта возрастает примерно до 1%. 1) Высокая воспалительная реакция, гиперкоагуляция и медицинская тяжесть предрасполагают к тромбоэмболии. При инсультах в задней циркуляции, включая ЗМА, во время пандемии возникла проблема отсроченного обращения.
Ewida и соавт. (2021) сообщили о случае синдрома Антона-Бабинского, осложненного MELAS, с характерными данными МРТ: высокий сигнал на DWI и изосингальный сигнал на ADC (несоответствие ишемическим изменениям). 2) Этот результат отличается от DWI-изменений при ишемическом инсульте (сопровождающихся снижением ADC) и интерпретируется как комбинация обратимого нарушения энергетического метаболизма и гемодинамических изменений, вызванных эпилептическим припадком. Дифференциация DWI-находок имеет важное значение для определения тактики лечения MELAS.
Srichawla (2022) сообщил, что интерферон-альфа и очищенные препараты иммуноглобулинов, содержащие антитела к WNV, могут стать будущими кандидатами для лечения нейроинвазивной инфекции WNV. 3) В настоящее время реакция на существующие препараты, включая метилпреднизолон, слабая, и установленной терапии не существует. Более 80% инфекций WNV протекают бессимптомно, но менее 5% прогрессируют до нейроинвазивной формы, поэтому срочно необходима разработка методов лечения.
Ziaul YH, Mittal J, Afroze T, et al. Anton-Babinski Syndrome: A Visual Anosognosia. Cureus. 2024;16(3):e55679.
Ewida A, Ahmed R, Luo A, et al. Mitochondrial Myopathy, Encephalopathy, Lactic acidosis and Stroke-Like Episodes Syndrome Presenting With Anton-Babinski Syndrome and Concurrent Occipital Lobe Seizures. Cureus. 2021;13(1):e12908.
Srichawla BS. Neuroinvasive West Nile Virus (WNV) Encephalitis With Anton Syndrome: Epidemiology and Pathophysiology Review. Cureus. 2022;14(6):e26264.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
