A síndrome de Anton é um estado de anosognosia visual em que pacientes com cegueira cortical não reconhecem sua perda de visão e descrevem experiências visuais inexistentes, realizando confabulações. Os pacientes, apesar de cegos, tentam explicar detalhadamente o que veem.
A doença recebeu o nome do neurologista austríaco Gabriel Anton. Anton relatou um caso de uma paciente de 69 anos com anosognosia adquirida e surdez devido a lesões bilaterais do lobo temporal. O termo “anosognosia” foi cunhado por Joseph Babinski, por isso também é chamada de “síndrome de Anton-Babinski”. O primeiro relato de anosognosia visual remonta à escrava romana Harpaste, que negava sua cegueira e alegava que o quarto estava escuro.
Diferença da síndrome de Charles Bonnet: é importante notar que, na síndrome de Charles Bonnet, pacientes com deficiência visual experimentam alucinações visuais, mas mantêm a percepção de sua deficiência visual, diferindo fundamentalmente da síndrome de Anton.
Epidemiologia: a idade mediana é de 55 anos (variação de 6 a 96 anos), sem diferença entre sexos. O caso mais frequente é secundário a acidente vascular cerebral (AVC), sendo mais comum em idosos com múltiplos fatores de risco vascular. O AVC da artéria cerebral posterior (ACP) representa 5 a 10% de todos os AVCs. 1) Entre 1965 e 2016, apenas 28 casos da síndrome de Anton-Babinski foram relatados, sendo uma doença extremamente rara. 2)
QQual é a diferença entre a síndrome de Anton e a síndrome de Charles Bonnet?
A
A síndrome de Anton é caracterizada pela negação da cegueira e confabulação em pacientes com cegueira cortical, com falta de insight. Já a síndrome de Charles Bonnet envolve alucinações visuais em pacientes com deficiência visual, mas o insight sobre a deficiência visual é preservado. Ambas têm como base um distúrbio visual, mas diferem fundamentalmente quanto à presença ou ausência de anosognosia.
Imagem de TC e RM de infarto occipital bilateral causador da síndrome de Anton
Ricardo BM, et al. Anton syndrome after subarachnoid hemorrhage and delayed cerebral ischemia: A case report. Cereb Circ Cogn Behav. 2021. Figure 1. PMCID: PMC9616440. License: CC BY.
A imagem de TC mostra hemorragia e hematoma no lobo frontal direito, enquanto as imagens de RM em FLAIR e T2 ponderadas mostram infartos hemorrágicos nos lobos occipitais bilaterais. Corresponde ao infarto occipital bilateral discutido na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.
Negação da perda visual: o paciente não reconhece sua perda visual. Mesmo ao colidir com objetos, atribui a causa a fatores externos, como a escuridão do ambiente.
Confabulação: descreve detalhadamente pessoas ou situações que não existem. Ao pedir um aperto de mão, estende a mão na direção errada.
Preservação parcial da visão de cores: a visão de cores pode ser preservada. Pode reconhecer objetos em movimento, mas tem dificuldade em reconhecer objetos parados. Isso se deve a uma via subcortical que contorna V1 até a área V5. 1)
Achados clínicos (achados confirmados pelo médico durante o exame)
Acuidade visual: perda total (NLP: sem percepção de luz), mas o paciente não percebe.
Reflexo pupilar: normal. As lesões do lobo occipital estão localizadas posteriormente ao corpo geniculado lateral, portanto não afetam a via pupilar. A via aferente do reflexo fotomotor segue para a área pré-tetal do mesencéfalo antes do corpo geniculado lateral.
Exame de fundo de olho: normal. Nenhuma anormalidade orgânica intraocular é observada. 1)
Reflexo de ameaça: negativo.
Movimentos oculares: segue comandos verbais normalmente, mas é incapaz de seguir visualmente.
Reflexo corneano: normal (não depende da entrada cortical).
Fenômeno de Riddoch: incapacidade de reconhecer objetos estáticos, mas capacidade de reconhecer objetos em movimento. Relatado por Riddoch em 1917, é uma característica da cegueira cortical.
Visão cega (blindsight): fenômeno em que o paciente responde inconscientemente a estímulos visuais, apesar de não os perceber conscientemente. Sugere-se o envolvimento de vias visuais além da via LGB-V1 (V2, V3, V4, V5/MT, FST, LIP).
QPor que o reflexo pupilar está normal na cegueira cortical?
A
A via aferente do reflexo fotomotor dirige-se ao pré-teto mesencefálico antes do corpo geniculado lateral (LGB) e não passa pelo lobo occipital (córtex visual primário). Portanto, mesmo com lesão occipital, o reflexo fotomotor é preservado. Juntamente com a normalidade do fundo de olho, isso constitui um achado característico da cegueira cortical.
As principais causas e fatores de risco associados à síndrome de Anton são apresentados a seguir.
Causas vasculares
Infarto cerebral bilateral das PCA: causa mais comum. O infarto bilateral das artérias cerebrais posteriores causa danos extensos ao lobo occipital.
Pós-trauma/tumor: pode ocorrer após traumatismo craniano, tumor cerebral ou cirurgia.
Cirurgia cardíaca/angiografia cerebral: conhecido como fator de risco iatrogênico.
Intoxicação por monóxido de carbono/PRES: também pode ocorrer na síndrome de leucoencefalopatia posterior reversível (PRES). Drogas anticancerígenas como a cisplatina também são causas.
Causas não vasculares
MELAS: encefalomiopatia mitocondrial. Foi relatado o início em casos com mutação mt.3243A>G. 2)
Exacerbação de EM/eclâmpsia/hemorragia obstétrica: secundário a várias condições sistêmicas.
Infecções: encefalite pelo vírus do Nilo Ocidental (WNV), PML associada ao HIV, etc. 3)
Outros: adrenoleucodistrofia, vasculite do sistema nervoso central, isquemia associada a hemorragia subaracnóidea, lesões bilaterais da radiação óptica na síndrome de Trousseau, etc.
Características anatômicas da artéria cerebral posterior (ACP): ramifica-se da artéria basilar, irriga estruturas profundas (tálamo posterior e mesencéfalo) na porção proximal (P1-P2) e o córtex occipital na porção distal (P3-P4). A lesão do segmento P4 é a principal causa do defeito de campo visual. 1) O córtex occipital está distante do sistema vascular central e possui estrutura vulnerável à isquemia.
QA síndrome de Anton pode ocorrer sem acidente vascular cerebral?
A
MELAS (encefalomiopatia mitocondrial) 2), EM (esclerose múltipla), encefalite pelo vírus do Nilo Ocidental 3), trauma, intoxicação por monóxido de carbono, entre outras causas não vasculares, também podem desencadear a síndrome. Em todos os casos, a disfunção bilateral do lobo occipital é a base fisiopatológica comum.
O diagnóstico clínico é feito combinando quatro pontos: “história de confabulação + evidência clínica de perda de visão + fundo de olho normal + confirmação de lesão no lobo occipital por imagem”.
Tomografia computadorizada de crânio (TC sem contraste): útil na avaliação de emergência. Confirma infarto isquêmico (área hipodensa). Por exemplo, é visualizado como infarto isquêmico no lobo temporo-occipital direito. 1)
Ressonância magnética de crânio:
Na fase hiperaguda (até 6 horas), a DWI é útil. A DWI pode detectar infartos agudos que são difíceis de identificar em T1, T2 e FLAIR.
As imagens FLAIR são excelentes para diferenciar infarto cerebral do líquido cefalorraquidiano.
Confirmar áreas de hipersinal no córtex occipital e substância branca subcortical em T2-FLAIR. 2)3)
Interpretação dos achados de DWI: Hipersinal em DWI com sinal iso a alto em ADC (sem redução) sugere alterações decorrentes de crises epilépticas, diferenciando-se do acidente vascular cerebral isquêmico (que apresenta redução do ADC). 2)
VEP (Potencial Evocado Visual): Útil para confirmar cegueira cortical completa. Pode demonstrar objetivamente a ausência de resposta ao estímulo e é usado para diferenciar de simulação.
V-EEG (Videoeletroencefalografia): Útil quando há suspeita de crises epilépticas na MELAS, etc. Pode capturar crises de origem occipital. 2)
Sem anormalidades nos reflexos pupilares e oculares (comum com cegueira cortical); avaliação psiquiátrica necessária
A diferenciação da deficiência visual psicogênica é particularmente importante. A cegueira cortical devido a lesão bilateral do lobo occipital não apresenta anormalidades oculares e o reflexo pupilar está preservado, sendo facilmente confundida com doença psiquiátrica ou simulação.
O tratamento da síndrome de Anton é escolhido de acordo com a causa presumida da lesão do lobo occipital. O tratamento da causa subjacente é fundamental.
Tratamento na fase aguda (decorrente de acidente vascular cerebral)
tPA intravenoso (ativador do plasminogênio tecidual): indicado se dentro de 4,5 horas do início. A terapia trombolítica previne a expansão do infarto. 1)
Tratamento endovascular: considerar terapia endovascular (trombectomia) na fase hiperaguda.
Se mais de 4,5 horas do início: focar na prevenção de novos AVCs e reabilitação. 1)
Prevenção de recorrência de acidente vascular cerebral
Derivado de EM: pulsoterapia com esteroides (metilprednisolona IV) + plasmaférese. Recuperação da percepção → recuperação da visão, com casos relatados de recuperação gradual ao longo de 2 anos.
Derivado de MELAS: otimização de anticonvulsivantes (ajuste de dose de lorazepam e levetiracetam, adição de lacosamida) + terapia de reposição (L-arginina, levocarnitina, vitaminas C, B1, B2, B12). 2)
Derivado de encefalite por WNV: metilprednisolona 1000 mg/dia por 7 dias foi tentada, mas sem resposta em casos relatados; não existe tratamento estabelecido. 3)
QQuanto tempo desde o início dos sintomas é importante para o tratamento?
A
No caso de origem por acidente vascular cerebral, se dentro de 4,5 horas do início dos sintomas, há indicação de tPA (terapia trombolítica). 1) Após esse período, a prevenção de recorrência e a reabilitação tornam-se o foco principal do tratamento. Quanto mais tempo houver, maior a área de neurônios que pode ser salva, portanto, é importante procurar atendimento de emergência imediatamente ao surgirem os sintomas.
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de início
Lesões bilaterais extensas do lobo occipital (córtex visual primário V1) causam hemianopsia homônima bilateral, levando eventualmente à cegueira cortical. O córtex occipital está distante do sistema vascular central e é uma estrutura vulnerável à isquemia. Infartos na porção distal (P3-P4) da artéria cerebral posterior interrompem o fluxo sanguíneo para o lobo occipital. 1)
O processamento da informação visual envolve a via ventral (via “o quê”: área V4, reconhecimento de forma e cor) e a via dorsal (via “onde”: área V5, localização espacial e movimento). Algumas fibras subcorticais contornam o V1 e se conectam diretamente ao V4 e V5, de modo que, mesmo com lesão extensa do V1, essas vias podem funcionar, permitindo a preservação da visão de cores e a percepção de movimento. 1) Essa é a base neurológica do fenômeno de Riddoch (ver objetos em movimento).
Quanto ao mecanismo da visão cega (blindsight), estudos com macacos rhesus relataram projeções diretas do LGBd para as áreas V2, V3, V4, V5/MT, FST e LIP, o que pode explicar respostas visuais inconscientes.
Mecanismo de ocorrência da anosognosia (confabulação)
Existem várias hipóteses sobre o mecanismo da anosognosia.
Hipótese
Conteúdo
Fundamento
Lesão simultânea do córtex visual e áreas de associação
O córtex visual primário e o córtex de associação visual são danificados simultaneamente, resultando em falta de insight sobre o próprio estado
Quadro clínico de lesão occipital extensa
Síndrome de desconexão
Lesão da substância branca parietal desconecta o córtex visual de outras áreas
Ocorrência em casos com lesão da substância branca
Conexão anormal com o centro da linguagem
A conexão entre o córtex visual danificado e a área de linguagem funcional é interrompida, fazendo com que a área de linguagem gere respostas confabulatórias sem entrada visual
O conteúdo da confabulação inclui detalhes visuais
Atualmente, a teoria da “conexão anormal com o centro da linguagem” é a mais apoiada. Acredita-se que a interrupção do feedback do córtex visual danificado para a área de linguagem faz com que esta gere relatos falsos de “estar vendo”.
QPor que o paciente afirma ver quando não está vendo?
A
A hipótese mais apoiada é a da “conexão anormal com o centro da linguagem”. A lesão no lobo occipital interrompe o circuito de feedback do córtex visual para a área de linguagem, que então gera respostas confabulatórias de “estar vendo” sem entrada visual. Isso não é uma mentira intencional, mas um fenômeno neurológico decorrente de dano nos circuitos cerebrais.
Mecanismo na MELAS: Acúmulo de mitocôndrias anormais nas células endoteliais e musculares lisas das pequenas arteríolas, levando à proliferação capilar. Crises epilépticas causam depleção energética rápida na unidade neurovascular, resultando em uma condição semelhante à paralisia de Todd. A hipótese de Fryer propõe que “as crises epilépticas desencadeiam episódios semelhantes a AVC”. 2)
Mecanismo de passagem pela barreira hematoencefálica (BHE) na encefalite por WNV: três vias são consideradas: transporte celular passivo, transporte axonal e ruptura da BHE induzida por inflamação. 3)
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
O relato de caso de Ziaul et al. (2024) mostrou que pacientes com COVID-19 apresentam um risco 3,6 vezes maior de acidente vascular cerebral isquêmico, e mesmo na COVID-19 leve, o risco de AVC aumenta para cerca de 1%. 1) A alta resposta inflamatória, o estado de hipercoagulabilidade e a gravidade médica são fatores predisponentes para tromboembolismo. No AVC da circulação posterior, incluindo a artéria cerebral posterior (PCA), o atraso na procura por atendimento foi um problema durante a pandemia.
Reversibilidade das alterações de DWI induzidas por crises epilépticas
Ewida et al. (2021) relataram um caso de síndrome de Anton-Babinski associada a MELAS com achados característicos de RM: alto sinal em DWI e sinal iso-intenso em ADC (inconsistente com alterações isquêmicas). 2) Esse achado difere das alterações isquêmicas no AVC (que cursam com redução do ADC) e é interpretado como uma combinação de distúrbio energético reversível e alterações hemodinâmicas induzidas por crises epilépticas. A diferenciação dos achados em DWI fornece informações importantes para a decisão terapêutica na MELAS.
Futuros candidatos a tratamento para encefalite por WNV
Srichawla (2022) relatou que interferon alfa e preparações de imunoglobulina purificada contendo anticorpos anti-WNV podem ser futuros candidatos a tratamento para infecção neuroinvasiva por WNV. 3) Atualmente, a resposta a medicamentos existentes, incluindo metilprednisolona, é pobre e não há terapia estabelecida. Mais de 80% das infecções por WNV são assintomáticas, mas menos de 5% progridem para a forma neuroinvasiva, tornando urgente o estabelecimento de tratamentos.
Ziaul YH, Mittal J, Afroze T, et al. Anton-Babinski Syndrome: A Visual Anosognosia. Cureus. 2024;16(3):e55679.
Ewida A, Ahmed R, Luo A, et al. Mitochondrial Myopathy, Encephalopathy, Lactic acidosis and Stroke-Like Episodes Syndrome Presenting With Anton-Babinski Syndrome and Concurrent Occipital Lobe Seizures. Cureus. 2021;13(1):e12908.
Srichawla BS. Neuroinvasive West Nile Virus (WNV) Encephalitis With Anton Syndrome: Epidemiology and Pathophysiology Review. Cureus. 2022;14(6):e26264.
Copie o texto do artigo e cole no assistente de IA de sua preferência.
Artigo copiado para a área de transferência
Abra um assistente de IA abaixo e cole o texto copiado na conversa.
