A lesão cerebral anóxica (LAD) é uma condição na qual a redução do fornecimento de oxigênio ao tecido cerebral causa danos e comprometimento da função cerebral. Pode causar danos permanentes ao sistema visual (nervo óptico, quiasma óptico, trato óptico, radiação óptica, córtex visual), e as sequelas oftalmológicas são um problema.
As principais causas em adultos são parada cardíaca, parada respiratória, trauma (estrangulamento, traumatismo craniano), distúrbios vasculares agudos e intoxicação (monóxido de carbono, overdose de drogas). Em crianças, as causas incluem complicações pré-natais, perinatais e pós-natais, problemas cardiovasculares e respiratórios, infecções congênitas, fatores genéticos, além de desidratação e traumatismo craniano por abuso. A prevalência está aumentando com a melhora da sobrevida de prematuros.
Epidemiologicamente, a parada cardíaca extra-hospitalar ocorre em cerca de 80 por 100.000 pessoas por ano, com sobrevida até a alta hospitalar de cerca de 10% e recuperação neurológica completa de cerca de 5% 1). Encefalopatia hipóxico-isquêmica grave (EHI) é encontrada em 61% das autópsias cerebrais de pacientes pós-parada cardíaca 1). 50-83% dos sobreviventes de parada cardíaca apresentam sintomas cognitivos clinicamente significativos, com deficiência visual cortical em até 50-70% e distúrbios oculomotores em até 60-85%.
Em crianças, a Deficiência Visual Cortical/Cerebral (CVI) é a causa mais comum de deficiência visual infantil em países desenvolvidos, e a etiologia básica mais comum é a encefalopatia hipóxico-isquêmica. Outras causas incluem epilepsia, hidrocefalia, trauma e infecção.
QCom que frequência ocorre deficiência visual na lesão cerebral anóxica?
A
Em sobreviventes de parada cardíaca, a deficiência visual cortical ocorre em até 50-70%, e distúrbios do movimento ocular em 60-85%, com alta frequência. Em crianças, a encefalopatia hipóxico-isquêmica é a causa mais comum de Deficiência Visual Cortical/Cerebral (CVI), e também a mais comum de deficiência visual infantil em países desenvolvidos.
Vários sintomas visuais ocorrem desde a fase aguda até a fase de recuperação.
Visão turva: Sensação de visão pouco nítida que aparece na fase aguda.
Redução do campo visual periférico e hemianopsia homônima: Defeitos de campo visual correspondentes ao local da lesão no lobo occipital.
Cegueira cortical: Perda completa da visão devido a danos extensos nos lobos occipitais bilaterais.
Fenômeno de Charles Bonnet: O paciente pode relatar alucinações visuais complexas após a perda de visão.
Déficit neurocognitivo: Atraso no processamento de informações, comprometimento da memória de curto prazo, tontura, dor de cabeça, alterações comportamentais.
Algumas funções visuais podem se recuperar alguns meses após a lesão. Por outro lado, na CVI infantil, a variabilidade da função visual (declínio temporário devido a epilepsia ou doença, aumento da dificuldade em ambientes visuais complexos) é característica.
Hemianopsia homônima: com ou sem poupança macular. Lesão do lobo occipital superior → quadrantanopsia inferior, lesão do lobo occipital inferior → quadrantanopsia superior.
Hemianopsia homônima congruente: hemianopsia homônima bilateral congruente envolvendo quadrantes superior e inferior pode aparecer meses após a lesão inicial. Semelhante à hemianopsia horizontal ou defeito campimétrico em tabuleiro de xadrez.
Cegueira cortical: ocorre por lesão extensa bilateral dos lobos occipitais. O reflexo pupilar permanece normal. Pode ser acompanhada pela síndrome de Anton (negação da cegueira e comportamento como se enxergasse).
Síndrome de Riddoch e visão cega: incapacidade de perceber objetos estáticos, mas capacidade de perceber objetos em movimento. Sugere envolvimento de vias visuais além do LGB-V1.
Movimentos Oculares e Outros Distúrbios
Dipping ocular: Desvio lento para baixo → retorno rápido para cima. Associado a lesão cerebral isquêmica hipóxica, indicando supressão da função cortical e preservação relativa dos reflexos do tronco encefálico.
Bobagem ocular: Solavanco rápido para baixo → deriva lenta para cima. Associado a lesões estruturais da ponte. Bobagem ocular reversa associada a encefalopatia metabólica.
Desvio conjugado: Lesão no campo ocular frontal (área de Brodmann 8) → desvio conjugado em direção ao lado afetado.
Atrofia do nervo óptico: Devido a neuropatia óptica isquêmica anóxica secundária à ABI.
Os distúrbios cognitivos superiores incluem:
Distúrbio da via ventral: Agnosia visual, prosopagnosia, daltonismo cerebral, agnosia topográfica.
Distúrbio da via dorsal: Distúrbio da percepção espacial.
Síndrome de Balint: Lesões bilaterais no lobo parieto-occipital. Tríade principal: paralisia do olhar psíquica, ataxia óptica, distúrbio da atenção visual.
Na CVI infantil, são observados sinais característicos como efeito de aglomeração/agnosia simultânea, preferência por visão de perto, preservação relativa da visão de cores (devido à representação bilateral das cores), diminuição da sensibilidade ao contraste, fotofobia e olhar paradoxal.
Na ABI grave, observa-se perda dos reflexos do tronco encefálico. Foram relatados casos com midríase fixa, perda do reflexo corneano, perda do reflexo oculocefálico e perda dos reflexos de tosse e gag 2). Nas lesões dos gânglios da base, ocorrem hipertonia e rigidez, que pioram com estresse e ansiedade 1).
QO reflexo pupilar à luz é preservado na cegueira cortical?
A
A cegueira cortical é causada por lesão bilateral dos lobos occipitais, portanto a via do reflexo pupilar (hipotálamo-mesencéfalo) é preservada. Assim, o reflexo fotomotor permanece normal. Este é um achado importante para diferenciar da deficiência visual psicogênica. Quando acompanhada da síndrome de Anton, o paciente pode não perceber a perda visual.
As causas da LAD diferem entre crianças e adultos.
Categoria
Causa Principal
Crianças
Encefalopatia hipóxico-isquêmica perinatal (mais comum), prematuridade e baixo peso ao nascer, epilepsia, hidrocefalia, trauma (incluindo abuso), infecção (meningite, encefalite), doenças metabólicas congênitas
Adulto
Parada cardíaca/parada respiratória, trauma (estrangulamento/TCE), distúrbios vasculares agudos, intoxicação (intoxicação por CO/overdose de medicamentos)
Causas especiais em adultos incluem a síndrome BRASH (ciclo vicioso de bradicardia, insuficiência renal, drogas bloqueadoras AV, choque, hipercalemia). Foi relatado um caso em que essa síndrome ocorreu devido a hipercalemia (7,9 mmol/L) e uso de metoprolol, levando a parada cardíaca em AESP e subsequente LAD 3).
Além disso, a cegueira cortical por intoxicação por monóxido de carbono é uma das causas mais frequentemente relatadas. Drogas anticancerígenas como a cisplatina podem induzir síndrome de leucoencefalopatia posterior reversível (PRES) e causar cegueira cortical.
O diagnóstico de deficiência visual devido a ABI requer uma combinação de exame neuro-oftalmológico e vários exames de imagem e eletrofisiológicos. Em pacientes com lesão cerebral, os sintomas visuais podem não ser percebidos pelo próprio paciente devido a demência ou diminuição da atenção. É importante realizar exames específicos para os sintomas previstos com base na localização da lesão.
Avaliação dos Reflexos do Tronco Encefálico: Verificar sistematicamente o reflexo pupilar à luz, reflexo corneano, reflexo oculocefálico e reflexos de tosse e gag. Esses achados são importantes para o prognóstico2).
Diagnóstico Diferencial: A cegueira cortical devido a lesão bilateral do lobo occipital apresenta reflexo pupilar normal e sem anormalidades oculares, necessitando diferenciação de deficiência visual psicogênica.
Alterações isquêmicas no córtex e substância cinzenta profunda (dentro de 6 dias da lesão), sinal anormal em T2/FLAIR nos gânglios da base, restrição à difusão em DWI
Encefalomalácia e atrofia aparecem ao longo do tempo1)
TC
Perda dos limites entre substância cinzenta e branca, sinal de inversão, sinal do cerebelo branco
Na LAD difusa, desaparecimento completo dos sulcos e cisternas cerebrais3)
PET
Pode detectar hipoperfusão e hipometabolismo mesmo em imagens estruturais normais
TC ou RM iniciais normais não excluem LAD
A perfusão por TC pode avaliar a hiperperfusão pós-isquêmica (aumento de CBF e CBV, encurtamento de MTT e TTP) e a penumbra isquêmica (diminuição de CBF, aumento de CBV, prolongamento de MTT e TTP) 5).
Na leucoencefalopatia hipóxica tardia (DPHL/DTHL), a RM mostra hipersinal difuso da substância branca (com preservação das fibras em U, corpo caloso, tronco encefálico e cerebelo) e restrição difusa à difusão 4).
Como exame auxiliar para determinação de morte encefálica, os três métodos recomendados pela AAN (angiografia convencional, ultrassonografia Doppler transcraniana e cintilografia com 99mTc) são utilizados 2).
QA lesão cerebral anóxica pode ser descartada mesmo com TC/RM iniciais normais?
A
Não pode ser descartada. As imagens estruturais iniciais podem ser normais a quase normais. A PET pode detectar hipometabolismo em alguns casos. Além disso, na LPHI, a exacerbação aguda ocorre após um período lúcido de 2 a 5 semanas após o evento hipóxico, portanto a avaliação por RM seriada ao longo do tempo é importante 4).
Não há terapia comprovadamente eficaz para a perda visual após LIA. O objetivo do tratamento é prevenir lesão cerebral secundária na fase aguda e compensação funcional e suporte de vida na fase de recuperação.
Manejo da Fase Aguda
Manutenção da perfusão e oxigenação cerebral: Prioridade máxima para prevenir lesão cerebral secundária.
Controle direcionado de temperatura (TTM): Na HIE perinatal, o resfriamento corporal total ou resfriamento seletivo da cabeça é o tratamento padrão. Após parada cardíaca, a temperatura corporal é mantida a 33°C por 24 horas, seguido de reaquecimento gradual3).
Prevenção e manejo de convulsões: As crises epilépticas são tratadas agressivamente, pois pioram a lesão cerebral secundária.
Em caso de acidente vascular cerebral isquêmico: Na fase muito precoce, considere terapia trombolítica com t-PA ou terapia endovascular. Para prevenção de recorrência, use antiplaquetários como aspirina 75-150 mg/dia, clopidogrel 75 mg/dia (grau A), cilostazol 200 mg/dia (grau B) ou anticoagulantes. Na estenose grave da artéria carótida interna, considere endarterectomia carotídea ou colocação de stent.
Reabilitação
Terapia Ocupacional (TO) e Fisioterapia (FT): Visam a recuperação funcional e o aprendizado de técnicas compensatórias.
Cuidados para baixa visão: Maximização da função visual residual e introdução de dispositivos auxiliares.
Terapia Visual (VT): Espera-se melhora funcional através do aprendizado de alternativas.
Otimização do ambiente visual: Na CVI pediátrica, recomenda-se a adaptação dos estímulos visuais e cuidados multidisciplinares (oftalmologia e complicações sistêmicas).
Prognóstico da hemianopsia homônima: A recuperação do defeito de campo visual após infarto cerebral é ruim em idosos, mas pode ser possível em jovens.
O uso de antipsicóticos (como haloperidol) em pacientes com agitação após LCA requer cautela, pois o bloqueio da dopamina aumenta o risco de síndrome neuroléptica maligna (SNM) 6). As seguintes alternativas são recomendadas.
Amantadina: promove liberação indireta de dopamina e inibe a recaptação. Evidência nível 1a em pacientes com lesão cerebral traumática. Dose >200 mg aumenta risco de rigidez, depressão e convulsões.
Betabloqueadores: pindolol reduz o número de episódios de agitação, propranolol reduz a gravidade (recomendação classe 1b) 6).
Tratamento da Leucoencefalopatia Hipóxica Tardia (DPHL)
Foram relatados casos de melhora com metilprednisolona 1000 mg IV uma vez ao dia por 5 dias e amantadina 100 mg duas vezes ao dia 4). No entanto, as evidências são limitadas, e a recuperação completa ou quase completa é comum com terapia de suporte adequada.
Após a interrupção da perfusão cerebral, as reservas de oxigênio são consumidas em segundos, levando à perda de consciência. Após 5 minutos, glicose e oxigênio se esgotam, a produção de ATP é prejudicada e ocorre disfunção das bombas de membrana dependentes de ATP.
Transição para metabolismo anaeróbico → acúmulo de lactato → colapso do potencial de membrana → acúmulo intracelular de Na⁺/Ca²⁺ → perda de K⁺5). Além disso, perda da integridade da membrana celular → influxo de Ca²⁺ → liberação de glutamato → ligação ao receptor NMDA → Ca²⁺ intracelular elevado → destruição da cadeia de transporte de elétrons → formação de radicais livres → levando à necrose e apoptose5).
Após a restauração do fluxo sanguíneo, espécies reativas de oxigênio (ROS) e células imunológicas entram no tecido cerebral vulnerável, causando lesão de reperfusão. A hiperperfusão excessiva aumenta o risco de transformação hemorrágica 5).
A vulnerabilidade seletiva do córtex visual primário deve-se a dois fatores: (1) Suprimento sanguíneo da porção terminal da artéria cerebral posterior → propenso a perfusão insuficiente durante hipotensão. (2) As células granulares do córtex visual primário têm baixa resistência à hipóxia.
A vulnerabilidade seletiva dos gânglios da base é devida à alta demanda metabólica, densa entrada glutamatérgica e perfusão colateral limitada 1). A lesão dos gânglios da base causa distúrbios do controle motor, como hipertonia e rigidez. Relata-se que 75% dos pacientes com hipodensidade bilateral dos gânglios da base têm mau prognóstico (Índice de Barthel inferior a 50).
O sinal de dopamina no estriado aumenta precocemente após isquemia e desaparece após 72 horas com a progressão das lesões dos gânglios da base. A morte dos neurônios produtores de dopamina leva a uma redução permanente dos níveis de dopamina. Os receptores D2 são extremamente sensíveis à condição de hipóxia-isquemia 6). Esse mecanismo fundamenta o aumento do risco de SNM por antipsicóticos após LCA.
Mecanismo da Leucoencefalopatia Hipóxica Tardia (DPHL)
Após um intervalo lúcido (lucid interval) de 2 a 5 semanas após um evento hipóxico, uma doença extensa da substância branca surge agudamente. É característico que a meia-vida do componente rápido do pool de proteína básica da mielina (19–22 dias) coincida com a duração do intervalo lúcido.
O mecanismo proposto é: no evento hipóxico-tóxico inicial, a síntese de proteína da mielina pelos oligodendrócitos é prejudicada → durante o período lúcido, a função é mantida pela mielina existente → a falha na reposição da mielina leva à falência funcional aguda 4). A substância branca profunda é vulnerável à hipóxia-isquemia porque é perfundida por arteríolas amplamente espaçadas com poucas anastomoses.
A via ventral (via “o quê”) está envolvida na visão de forma e cor na área V4, e sua lesão causa agnosia visual, prosopagnosia, distúrbio de visão de cores cerebral e agnosia topográfica. A via dorsal (via “onde”) está envolvida na visão de posição espacial e movimento na área V5/MT, e sua lesão causa distúrbio de percepção espacial. O córtex visual de ordem superior é classificado em 10 áreas: V1 a V8, V3A, V3B, V7, MT+, LO.
O impacto no nervo óptico é demonstrado pela via: aumento do marcador de estresse do retículo endoplasmático CHOP → aumento da expressão de GFAP na retina e no nervo óptico → morte de oligodendrócitos → atrofia do nervo óptico.
QPor que o córtex visual é particularmente vulnerável à hipóxia?
A
Existem dois fatores. Primeiro, o córtex visual primário recebe suprimento sanguíneo da porção terminal da artéria cerebral posterior, tornando-o propenso a hipoperfusão durante hipotensão sistêmica. Segundo, as células granulares no córtex visual primário têm menor tolerância à hipóxia em comparação com outras áreas.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
A American Heart Association (AHA) recomenda que a previsão do prognóstico neurológico em pacientes em coma pós-parada cardíaca seja realizada pelo menos 72 horas após o ROSC (retorno da circulação espontânea)5). Em casos que utilizam TTM (terapia de hipotermia terapêutica) e sedação, recomenda-se observação por pelo menos uma semana após a conclusão da TTM/interrupção da sedação. A incerteza prognóstica pode persistir por dias a semanas a meses, e atenção deve ser dada à possibilidade de recuperação tardia.
Significado Diagnóstico da Hiperperfusão Pós-Isquêmica
A hiperperfusão pós-isquêmica (luxury perfusion) pode ser detectada por tomografia computadorizada de perfusão (CT perfusão) e, em alguns casos, pode ser benéfica como mecanismo compensatório. No entanto, quando excessiva, pode ser um prenúncio de lesão de reperfusão ou alterações hemorrágicas5). A hiperperfusão tardia requer atenção especial. A avaliação sistemática dos parâmetros de perfusão por TC (CBF, CBV, MTT, TTP) demonstrou potencial para contribuir no manejo da fase aguda.
Perspectivas de Tratamento para CVI (Infarto Venoso Cerebral) em Crianças
Programas de estimulação visual e terapia com células-tronco têm sido propostos, mas atualmente não há evidências suficientes. Avanços no cuidado de prematuros e no manejo da EHI podem reduzir a incidência de DVC no futuro.
A DTHL geralmente se recupera total ou quase totalmente com terapia de suporte adequada, mas a confusão com outras doenças da substância branca é um problema. Esclerose múltipla, síndrome de desmielinização osmótica e leucoencefalopatia multifocal progressiva diferem em características clínicas, de imagem e patológicas; o curso clínico (presença de período lúcido) e o histórico de evento hipóxico são a chave para o diagnóstico diferencial4).
Chachkhiani et al. (2021) relataram o caso de um homem de 46 anos que desenvolveu DTHL após overdose de opioides4). Alta 8 dias após evento hipóxico → período lúcido de 19 dias → Dia 27 reinternado por mutismo e retardo psicomotor → RM: hipersinal difuso da substância branca (fibras em U, corpo caloso, tronco cerebral e cerebelo poupados) → Metilprednisolona 1000 mg IV por 5 dias + Amantadina 100 mg duas vezes ao dia → Alta no dia 48 → Quase normal no dia 62 → RM com hipersinal da substância branca quase desaparecido no dia 138.
Mais pesquisas são necessárias sobre a dose e indicação de amantadina (evidência nível 1a em pacientes com TCE) e betabloqueadores (recomendação classe 1b) em pacientes com LCA. O uso cauteloso de antipsicóticos em pacientes com lesão cerebral é necessário, e o estabelecimento de um protocolo para medicamentos alternativos é um desafio6).
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