سندرم آنتون

نکات کلیدی در یک نگاه

سندرم آنتون یک بیماری نادر نورو-چشمی است که در آن بیمار با وجود نابینایی کورتیکال ناشی از آسیب دوطرفه لوب پس‌سری، نابینایی خود را انکار کرده و داستان‌سرایی می‌کند.
شایع‌ترین علت، انفارکتوس مغزی دوطرفه شریان مغزی خلفی (PCA) است که اغلب به دنبال سکته مغزی رخ می‌دهد.
رفلکس مردمک و یافته‌های فوندوس طبیعی هستند و هیچ ناهنجاری ساختاری در خود چشم مشاهده نمی‌شود.
این یک بیماری بسیار نادر است که تنها ۲۸ مورد در جهان بین سال‌های ۱۹۶۵ تا ۲۰۱۶ گزارش شده است.²⁾
در موارد ناشی از سکته مغزی، تجویز داخل وریدی tPA در عرض ۴.۵ ساعت از شروع علائم اندیکاسیون دارد.¹⁾
درمان بسته به علت آسیب لوب پس‌سری (سکته مغزی، MELAS، عفونت و غیره) متفاوت است و اساس آن درمان بیماری زمینه‌ای می‌باشد.
در انفارکتوس دوطرفه قشر لوب پس‌سری، احتمال بهبودی کامل کم است و سن پایین و عدم وجود بیماری زمینه‌ای از عوامل پیش‌آگهی خوب هستند.

۱. سندرم آنتون چیست

سندرم آنتون (Anton Syndrome) حالتی از ناآگاهی از نقص بینایی (visual anosognosia) است که در آن بیمار مبتلا به کوری قشری (cortical blindness) از دست دادن بینایی خود را تشخیص نمی‌دهد و تجربیات بصری غیرواقعی را توصیف می‌کند. بیمار با وجود نابینایی، به تفصیل درباره آنچه می‌بیند صحبت می‌کند (confabulation).

نام این بیماری از عصب‌شناس اتریشی، گابریل آنتون، گرفته شده است. آنتون یک مورد ۶۹ ساله را گزارش کرد که با ضایعه دوطرفه لوب تمپورال، ناآگاهی از نقص اکتسابی و ناشنوایی داشت. همچنین اصطلاح «anosognosia» (ناآگاهی از نقص) توسط ژوزف بابینسکی ابداع شد، از این رو به آن «سندرم آنتون-بابینسکی» نیز می‌گویند. اولین توصیف از ناآگاهی از نقص بینایی به برده رومی به نام هارپاست (Harpaste) برمی‌گردد. گفته می‌شود هارپاست نابینایی خود را انکار می‌کرد و ادعا می‌کرد اتاق تاریک است.

تفاوت با سندرم شارل بونه قابل توجه است. در سندرم شارل بونه، بیماران با اختلال بینایی توهمات بینایی را تجربه می‌کنند، اما بینش نسبت به اختلال بینایی خود را حفظ می‌کنند که این تفاوت اساسی با سندرم آنتون دارد.

اپیدمیولوژی: میانه سنی ۵۵ سال (محدوده ۶ تا ۹۶ سال) است و تفاوت جنسیتی مشاهده نمی‌شود. شایع‌ترین علت، به دنبال حوادث عروقی مغزی (CVA) رخ می‌دهد و در افراد مسن با چندین عامل خطر عروقی شایع‌تر است. سکته مغزی شریان مغزی خلفی (PCA) حدود ۵ تا ۱۰٪ از کل سکته‌های مغزی را تشکیل می‌دهد. ¹⁾ بین سال‌های ۱۹۶۵ تا ۲۰۱۶، تنها ۲۸ مورد از سندرم آنتون-بابینسکی گزارش شده است که این بیماری را بسیار نادر می‌کند. ²⁾

Q تفاوت سندرم آنتون و سندرم شارل بونه چیست؟

سندرم آنتون حالتی است که در آن بیمار مبتلا به کورتی کور (نابینایی قشری) نابینایی خود را انکار کرده و داستان‌سرایی می‌کند و بینش ندارد. در مقابل، سندرم شارل بونه در بیماران با اختلال بینایی رخ می‌دهد که توهمات بینایی را تجربه می‌کنند، اما بینش نسبت به اختلال بینایی خود حفظ می‌شود. هر دو زمینه اختلال بینایی دارند، اما از نظر وجود یا عدم وجود آنوسوگنوزیا (ناآگاهی از بیماری) تفاوت اساسی دارند.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

تصویر CT و MRI از انفارکتوس دوطرفه لوب پس‌سری که باعث سندرم آنتون می‌شود

Ricardo BM, et al. Anton syndrome after subarachnoid hemorrhage and delayed cerebral ischemia: A case report. Cereb Circ Cogn Behav. 2021. Figure 1. PMCID: PMC9616440. License: CC BY.

در تصویر CT خونریزی و هماتوم در لوب فرونتال راست مشاهده می‌شود و در تصاویر FLAIR و T2-weighted MRI انفارکتوس هموراژیک دوطرفه در لوب‌های پس‌سری نشان داده شده است. این یافته‌ها مربوط به انفارکتوس دوطرفه لوب پس‌سری است که در بخش «۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» بحث شده است.

علائم ذهنی

انکار از دست دادن بینایی: بیمار از دست دادن بینایی خود را تشخیص نمی‌دهد. حتی هنگام برخورد با اشیاء، آن را به عوامل خارجی مانند تاریکی اتاق نسبت می‌دهد.
ساختگی (Confabulation): توصیف دقیق افراد یا موقعیت‌هایی که وجود ندارند. هنگام درخواست دست دادن، دست خود را به سمت اشتباه دراز می‌کند.
حفظ نسبی دید رنگی: گاهی دید رنگی حفظ می‌شود. ممکن است اشیاء متحرک را تشخیص دهد اما تشخیص اشیاء ساکن دشوار باشد. این به دلیل مسیرهای زیرقشری است که ناحیه V5 را با دور زدن V1 متصل می‌کند. ¹⁾

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

بینایی: از دست دادن کامل (NLP: عدم درک نور)، اما خود بیمار متوجه آن نیست.
رفلکس نوری مردمک: طبیعی. از آنجایی که ضایعه لوب پس‌سری در پشت جسم زانویی جانبی قرار دارد، بر مسیر مردمک تأثیر نمی‌گذارد. مسیر آوران رفلکس نوری قبل از جسم زانویی جانبی به سمت ناحیه پیش‌تگمنتوم مغز میانی می‌رود.
معاینه فوندوس: طبیعی. هیچ ناهنجاری ساختاری در داخل چشم مشاهده نمی‌شود. ¹⁾
رفلکس پلک زدن تهدیدی: منفی.
حرکات چشم: از دستورات شفاهی به طور طبیعی پیروی می‌کند، اما قادر به دنبال کردن بصری نیست.
رفلکس قرنیه: طبیعی (وابسته به ورودی قشر مغز نیست).
تست میدان بینایی: هم‌نام‌نیم‌کوری (homonymous hemianopia). در سکته مغزی PCA با آسیب V1، در ۳۰٪ موارد هم‌نام‌نیم‌کوری هماهنگ ظاهر می‌شود. ¹⁾
پدیده ریداک: اشیای ساکن قابل تشخیص نیستند اما اشیای متحرک قابل تشخیص هستند. این پدیده در سال ۱۹۱۷ توسط ریداک گزارش شد و به عنوان یکی از ویژگی‌های کوری قشری شناخته می‌شود.
بینایی ناآگاهانه (blindsight): پدیده‌ای که در آن فرد با وجود عدم توانایی در تشخیص آگاهانه محرک بینایی، به طور ناخودآگاه به آن واکنش نشان می‌دهد. مسیرهای بینایی غیر از مسیر LGB-V1 (شامل V2، V3، V4، V5/MT، FST، LIP) در این پدیده نقش دارند.

Q چرا با وجود کوری قشری، رفلکس مردمک طبیعی است؟

مسیر آوران رفلکس نوری قبل از رسیدن به جسم زانویی جانبی (LGB) به سمت ناحیه پیش‌تگمنتال مغز میانی می‌رود و از لوب پس‌سری (قشر بینایی اولیه) عبور نمی‌کند. بنابراین، حتی با وجود آسیب به لوب پس‌سری، رفلکس نوری حفظ می‌شود. این یافته همراه با طبیعی بودن نمای ته چشم، از ویژگی‌های بارز کوری قشری است.

۳. علل و عوامل خطر

علل اصلی و عوامل خطر مرتبط با سندرم آنتون در زیر آورده شده است.

علل عروقی

سکته مغزی دوطرفه شریان مغزی خلفی (PCA): شایع‌ترین علت. انفارکتوس دوطرفه شریان مغزی خلفی باعث آسیب گسترده لوب پس‌سری می‌شود.

پس از ضربه یا تومور: ممکن است پس از ضربه به سر، تومور مغزی یا جراحی رخ دهد.

جراحی قلب و آنژیوگرافی مغزی: به عنوان عوامل خطر ایاتروژنیک شناخته می‌شوند.

مسمومیت با مونوکسید کربن و PRES: همچنین ممکن است در سندرم لکوانسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر (PRES) و مسمومیت با مونوکسید کربن رخ دهد. داروهای ضد سرطان مانند سیس‌پلاتین نیز می‌توانند علت باشند.

علل غیرعروقی

MELAS: انسفالومیوپاتی میتوکندریایی. بروز در موارد دارای جهش mt.3243A>G گزارش شده است. ²⁾

تشدید MS، پره‌اکلامپسی، خونریزی زایمانی: به دنبال شرایط پاتولوژیک سیستمیک مختلف رخ می‌دهد.

عفونت‌ها: آنسفالیت ویروس نیل غربی (WNV)، PML مرتبط با HIV و غیره. ³⁾

سایر: لکودیستروفی آدرنال، واسکولیت سیستم عصبی مرکزی، ایسکمی ناشی از خونریزی زیرعنکبوتیه، ضایعات دوطرفه رادیاسیون بینایی در سندرم تروسو و غیره.

شریان مغزی خلفی (PCA) از شریان بازیلار منشعب می‌شود و بخش پروگزیمال (P1-P2) ساختارهای عمقی (تالاموس خلفی و مغز میانی) و بخش دیستال (P3-P4) قشر لوب پس‌سری را تغذیه می‌کند. آسیب به بخش P4 عامل اصلی نقص میدان بینایی است. ¹⁾ قشر پس‌سری از عروق مرکزی دور بوده و ساختاری آسیب‌پذیر در برابر ایسکمی دارد.

Q آیا سندرم آنتون غیر از سکته مغزی نیز رخ می‌دهد؟

MELAS (انسفالومیوپاتی میتوکندریایی) ²⁾، MS (مولتیپل اسکلروزیس)، آنسفالیت ویروس نیل غربی ³⁾، تروما، مسمومیت با مونوکسید کربن و سایر علل غیرعروقی نیز می‌توانند باعث آن شوند. در همه موارد، اختلال عملکرد دوطرفه لوب پس‌سری زمینه پاتولوژیک مشترک است.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص بالینی با ترکیب چهار مورد انجام می‌شود: «سابقه ساختگی‌گویی + اثبات بالینی از دست دادن بینایی + یافته‌های طبیعی فوندوس + تأیید تصویری آسیب لوب پس‌سری».

تصویربرداری

سی‌تی اسکن سر (NCCT): برای ارزیابی اورژانسی مفید است. انفارکتوس ایسکمیک (ناحیه با تراکم کم) را تأیید می‌کند. به عنوان مثال، به صورت انفارکتوس ایسکمیک در لوب تمپورال-پس‌سری راست ظاهر می‌شود. ¹⁾
ام‌آرآی سر:
- در مرحله فوق‌حاد (کمتر از ۶ ساعت) DWI مفید است. انفارکتوس حاد که در T1، T2 و FLAIR به سختی قابل تشخیص است، با DWI قابل شناسایی است.
- تصاویر FLAIR در تشخیص انفارکتوس مغزی از مایع مغزی-نخاعی برتری دارند.
- نواحی با سیگنال بالا در قشر و ماده سفید زیرقشری لوب پس‌سری در T2-FLAIR تأیید می‌شود. ²⁾³⁾
- تفسیر یافته‌های DWI: سیگنال بالا در DWI همراه با سیگنال ایزو (بدون کاهش) در ADC نشان‌دهنده تغییرات ناشی از تشنج است و از سکته ایسکمیک (که با کاهش ADC همراه است) متمایز می‌شود. ²⁾

آزمایش‌های الکتروفیزیولوژیک

VEP (پتانسیل برانگیخته بینایی): برای تأیید کورتیکال کوری کامل مفید است. می‌تواند عدم پاسخ به محرک را به‌طور عینی اثبات کرده و برای افتراق از تمارض نیز استفاده شود.
V-EEG (الکتروانسفالوگرافی ویدئویی): در موارد مشکوک به تشنج در MELAS و موارد مشابه مفید است. می‌تواند تشنج‌های با منشأ لوب پس‌سری را ثبت کند. ²⁾

تشخیص افتراقی

بیماری‌هایی که باید افتراق داده شوند و نکات افتراقی در زیر آورده شده است.

بیماری	نکات افتراقی
سندرم شارل بونه	توهم بینایی همراه با حفظ بینش (بدون آنوسوگنوزیا)
زوال عقل	آگنوزی شناختی و ساختگی ناشی از اختلال حافظه
سندرم ورنیکه-کورساکوف	کمبود تیامین، حافظه فوری حفظ می‌شود
تمارض	اثبات عملکرد طبیعی بینایی مرکزی با VEP
اختلال بینایی روان‌زاد	رفلکس مردمک و حرکات چشم طبیعی (مشترک با کورتی کورتی)، نیاز به ارزیابی روانپزشکی

تشخیص افتراقی از اختلال بینایی روان‌زاد (سایکوژنیک) بسیار مهم است. کورتی کور (کور قشری) ناشی از آسیب دوطرفه لوب پس‌سر، به دلیل عدم وجود یافته‌های غیرطبیعی در چشم و حفظ رفلکس نوری، اغلب با بیماری روانی یا تمارض اشتباه گرفته می‌شود.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

درمان سندرم آنتون بر اساس علت احتمالی آسیب لوب پس‌سر انتخاب می‌شود. درمان علت زمینه‌ای اساس کار است.

درمان فاز حاد (ناشی از سکته مغزی)

tPA وریدی (فعال‌کننده پلاسمینوژن بافتی): در صورت شروع درمان تا ۴.۵ ساعت پس از بروز علائم، اندیکاسیون دارد. ترومبولیز از گسترش ناحیه انفارکتوس جلوگیری می‌کند. ¹⁾
درمان اندوواسکولار: در فاز فوق‌حاد، درمان کاتتری اندوواسکولار (ترومبکتومی) در نظر گرفته می‌شود.
در صورت گذشت بیش از ۴.۵ ساعت از شروع علائم: تمرکز بر پیشگیری از سکته‌های بعدی و توانبخشی است. ¹⁾

پیشگیری از عود سکته مغزی

داروهای ضد پلاکت

آسپرین: ۷۵-۱۵۰ میلی‌گرم در روز (گرید A)

کلوپیدوگرل: ۷۵ میلی‌گرم در روز (گرید A)

سیلوستازول: ۲۰۰ میلی‌گرم در روز (گرید B)

تیکلوپیدین: ۲۰۰ میلی‌گرم در روز (گرید B)

سایر درمان‌های پیشگیرانه

داروهای ضد انعقاد: وارفارین و غیره. در موارد آمبولی قلبی (مانند فیبریلاسیون دهلیزی) اندیکاسیون دارد.

درمان با استاتین: مدیریت دیس‌لیپیدمی و پیشگیری از عود سکته مغزی.

مدیریت عوامل خطر: نرمال‌سازی فشار خون، قند خون و چربی خون؛ ترک سیگار.

درمان بر اساس علت

ناشی از MS: پالس استروئیدی (متیل‌پردنیزولون وریدی) + پلاسمافرز. مواردی گزارش شده که بهبود بینایی به تدریج طی ۲ سال رخ داده است.
ناشی از MELAS: بهینه‌سازی داروهای ضدصرع (تنظیم دوز لورازپام و لووتیراستام، افزودن لاکوزامید) + درمان جایگزینی (ال-آرژینین، لووکارنیتین، ویتامین C، B1، B2، B12). ²⁾
ناشی از آنسفالیت WNV: متیل‌پردنیزولون ۱۰۰۰ میلی‌گرم در روز به مدت ۷ روز در مواردی امتحان شده اما پاسخ نداده است؛ درمان قطعی وجود ندارد. ³⁾

Q چه مدت زمان از شروع علائم برای درمان اهمیت دارد؟

در موارد ناشی از سکته مغزی، در صورت مراجعه در عرض ۴.۵ ساعت از شروع علائم، درمان با tPA (ترومبولیز) اندیکاسیون دارد. ¹⁾ پس از این زمان، پیشگیری از عود و توانبخشی محور اصلی درمان می‌شود. هرچه زمان بیشتری باقی باشد، ناحیه قابل نجات سلول‌های عصبی گسترده‌تر است، بنابراین در زمان بروز علائم، مراجعه فوری به اورژانس ضروری است.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

مکانیسم بروز کوری کورتیکال

آسیب دوطرفه و گسترده به لوب پس‌سری (قشر بینایی اولیه V1) منجر به همیانوپی دوطرفه همنام و در نهایت کوری کورتیکال می‌شود. قشر پس‌سری از سیستم عروقی مرکزی دور بوده و ساختاری مستعد ایسکمی است. انفارکتوس در بخش‌های انتهایی شریان مغزی خلفی (P3 تا P4) جریان خون به لوب پس‌سری را قطع می‌کند. ¹⁾

مسیرهای دوگانه بینایی و مسیرهای بای‌پس

پردازش اطلاعات بینایی شامل مسیر شکمی (مسیر “چی”: ناحیه V4، تشخیص شکل و رنگ) و مسیر پشتی (مسیر “کجا”: ناحیه V5، تشخیص مکان فضایی و حرکت) است. برخی رشته‌های زیرقشری مستقیماً V1 را دور زده و به V4 و V5 متصل می‌شوند، بنابراین حتی با آسیب گسترده V1، این مسیرها ممکن است عملکرد خود را حفظ کرده و باعث باقی‌ماندن حس رنگ یا تشخیص حرکت شوند. ¹⁾ این اساس عصبی پدیده ریدوخ (دیدن اجسام متحرک) است.

مکانیسم دید ناآگاهانه (blindsight) شامل مسیرهای پیش‌بینی مستقیم از LGBd به نواحی V2، V3، V4، V5/MT، FST و LIP است که در مطالعات روی میمون‌های ماکاک گزارش شده و می‌تواند واکنش‌های بینایی ناخودآگاه را توضیح دهد.

مکانیسم بروز آنوسوگنوزیا (ساختگی‌سازی)

چندین فرضیه در مورد مکانیسم آنوسوگنوزیا وجود دارد.

فرضیه	محتوا	شواهد
آسیب همزمان قشر بینایی و قشر ارتباطی	آسیب همزمان قشر بینایی اولیه و قشر ارتباطی بینایی منجر به فقدان بینش نسبت به وضعیت خود می‌شود	تصویر بالینی ضایعه گسترده لوب پس‌سری
سندرم قطع ارتباط (disconnection)	ضایعه ماده سفید لوب آهیانه‌ای باعث قطع ارتباط بین قشر بینایی و سایر نواحی می‌شود	بروز در موارد همراه با ضایعه ماده سفید
اختلال در اتصال با مرکز زبان	قطع ارتباط بین قشر بینایی آسیب‌دیده و ناحیه زبانی فعال، که باعث می‌شود ناحیه زبانی بدون ورودی بینایی پاسخ‌های ساختگی تولید کند	نکته: محتوای ساختگی شامل جزئیات بصری است

در حال حاضر، نظریه «اختلال در اتصال با مرکز زبان» بیشترین حمایت را دارد. تصور می‌شود که قطع بازخورد از قشر بینایی آسیب‌دیده به ناحیه زبانی، باعث می‌شود ناحیه زبانی گزارش نادرست «دیدن» را تولید کند.

Q چرا بیمار ادعا می‌کند که می‌بیند در حالی که نمی‌بیند؟

محتمل‌ترین فرضیه، نظریه «اختلال در اتصال با مرکز زبان» است. آسیب به لوب پس‌سری باعث قطع مدار بازخورد از قشر بینایی به ناحیه زبانی می‌شود و ناحیه زبانی بدون ورودی بینایی، پاسخ ساختگی «دیدن» را تولید می‌کند. این یک دروغ عمدی نیست، بلکه پدیده‌ای عصبی ناشی از آسیب مدارهای مغزی است.

پاتوفیزیولوژی اختصاصی بر اساس علت

مکانیسم در MELAS: میتوکندری‌های غیرطبیعی در سلول‌های اندوتلیال و عضلات صاف شریان‌های کوچک تجمع یافته و باعث تکثیر مویرگ‌ها می‌شوند. تشنج باعث تخلیه سریع انرژی در واحد عصبی-عروقی شده و به پاتوفیزیولوژی مشابه فلج تاد منجر می‌شود. فرضیه فرایر بیان می‌کند که «تشنج محرک اپیزودهای شبه‌سکته است». ²⁾

مکانیسم عبور از سد خونی-مغزی (BBB) در آنسفالیت WNV: سه مسیر شامل انتقال سلولی غیرفعال، انتقال آکسونی و تخریب BBB ناشی از التهاب فرض شده است. ³⁾

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

COVID-19 و خطر سکته مغزی

گزارش موردی Ziaul و همکاران (2024) نشان داد که خطر سکته مغزی ایسکمیک در بیماران COVID-19 3.6 برابر افزایش می‌یابد و حتی در COVID-19 خفیف، خطر سکته مغزی به حدود 1% می‌رسد. ¹⁾ التهاب بالا، حالت انعقادپذیری بیش از حد و شدت پزشکی به عنوان عوامل مستعدکننده ترومبوآمبولی ذکر شده است. در سکته‌های مغزی ناحیه خلفی از جمله PCA، تأخیر در مراجعه در طول همه‌گیری مشکل‌ساز بود.

قابلیت برگشت تغییرات DWI ناشی از تشنج صرعی

Ewida و همکاران (2021) در یک مورد سندرم آنتون-بابینسکی همراه با MELAS، یافته‌های MRI مشخصه‌ای شامل سیگنال بالا در DWI و سیگنال ایزو در ADC (ناسازگار با تغییرات ایسکمیک) گزارش کردند. ²⁾ این یافته با تغییرات DWI در سکته مغزی ایسکمیک (همراه با کاهش ADC) متفاوت است و به عنوان ترکیبی از اختلال متابولیک انرژی برگشت‌پذیر ناشی از تشنج و تغییرات همودینامیک تفسیر می‌شود. افتراق یافته‌های DWI در تصمیم‌گیری درمانی MELAS اهمیت دارد.

گزینه‌های درمانی آینده برای آنسفالیت WNV

Srichawla (2022) گزارش کرد که اینترفرون آلفا و فرآورده‌های ایمونوگلوبولین خالص حاوی آنتی‌بادی WNV می‌توانند گزینه‌های درمانی آینده برای عفونت عصبی-تهاجمی WNV باشند. ³⁾ در حال حاضر، پاسخ به داروهای موجود از جمله متیل‌پردنیزولون ضعیف است و درمان قطعی وجود ندارد. بیش از 80% عفونت‌های WNV بدون علامت هستند، اما کمتر از 5% به شکل عصبی-تهاجمی پیشرفت می‌کنند و ایجاد درمان ضروری است.

8. منابع

Ziaul YH, Mittal J, Afroze T, et al. Anton-Babinski Syndrome: A Visual Anosognosia. Cureus. 2024;16(3):e55679.
Ewida A, Ahmed R, Luo A, et al. Mitochondrial Myopathy, Encephalopathy, Lactic acidosis and Stroke-Like Episodes Syndrome Presenting With Anton-Babinski Syndrome and Concurrent Occipital Lobe Seizures. Cureus. 2021;13(1):e12908.
Srichawla BS. Neuroinvasive West Nile Virus (WNV) Encephalitis With Anton Syndrome: Epidemiology and Pathophysiology Review. Cureus. 2022;14(6):e26264.