Anton sendromu, kortikal körlük sergileyen hastaların görme kaybını fark etmediği ve var olmayan görsel deneyimleri anlattığı bir görsel anosognozi durumudur. Hastalar kör olmalarına rağmen, gördüklerini ayrıntılı olarak açıklamaya çalışarak konfabulasyon yaparlar.
Bu hastalık, adını Avusturyalı nörolog Gabriel Anton’dan almıştır. Anton, bilateral temporal lob lezyonu nedeniyle edinilmiş anosognozi ve işitme kaybı olan 69 yaşındaki bir vakayı bildirmiştir. Ayrıca “anosognozi” terimi Joseph Babinski tarafından türetildiğinden, hastalık “Anton-Babinski sendromu” olarak da adlandırılır. Görsel anosognozinin ilk tanımı, Roma dönemindeki köle Harpaste’ye kadar uzanır. Harpaste’nin körlüğünü inkar ettiği ve odanın karanlık olduğundan şikayet ettiği söylenir.
Charles Bonnet sendromundan farkına dikkat edilmelidir. Charles Bonnet sendromunda görme bozukluğu olan hastalar halüsinasyon görür ancak görme bozukluklarının farkındadırlar; bu, Anton sendromundan temel olarak farklıdır.
Epidemiyoloji açısından medyan yaş 55’tir (6-96 yaş arası) ve cinsiyet farkı gözlenmez. En sık serebrovasküler olay (SVO) sonrası ortaya çıkar ve birden fazla vasküler risk faktörü olan yaşlılarda daha sıktır. Posterior serebral arter (PSA) inmeleri tüm inmelerin %5-10’unu oluşturur. 1) 1965-2016 yılları arasında Anton-Babinski sendromu yalnızca 28 vakada bildirilmiştir ve son derece nadir bir hastalıktır. 2)
Anton sendromu, kortikal körlüğü olan hastanın körlüğünü inkar etmesi ve konfabulasyon yapmasıdır; içgörü eksiktir. Charles Bonnet sendromunda ise görme bozukluğu olan hasta görsel halüsinasyonlar yaşar ancak görme bozukluğuna dair içgörüsü korunmuştur. Her ikisi de görme bozukluğu zemininde ortaya çıkar, ancak hastalık bilincinin olup olmaması açısından temelde farklıdırlar.
Işık refleksinin afferent yolu, lateral genikulat cisimden (LGB) önce orta beyin pretektal alanına yönelir ve oksipital lobu (primer görme korteksi) geçmez. Bu nedenle oksipital lob hasarında ışık refleksi korunur. Fundus bulgularının normal olmasıyla birlikte, bu durum kortikal körlüğün karakteristik bir bulgusudur.
Anton sendromunun başlıca nedenleri ve ilişkili risk faktörleri aşağıda verilmiştir.
Vasküler nedenler
Bilateral PCA enfarktüsü: En sık neden. Bilateral posterior serebral arter enfarktüsü oksipital loblarda yaygın hasara yol açar.
Travma/tümör sonrası: Kafa travması, beyin tümörü veya cerrahi sonrası ortaya çıkabilir.
Kalp cerrahisi/serebral anjiyografi: İyatrojenik risk faktörleri olarak bilinir.
Karbon monoksit zehirlenmesi/PRES: Toksik ve reversibl posterior lökensefalopati sendromunda (PRES) da görülebilir. Sisplatin gibi kemoterapötikler de neden olabilir.
Non-vasküler nedenler
MELAS: Mitokondriyal ensefalomiyopati. mt.3243A>G mutasyonu taşıyan olgularda bildirilmiştir. 2)
MS alevlenmesi/gebelik hipertansiyonu/obstetrik kanama: Çeşitli sistemik durumlara sekonder gelişir.
Enfeksiyonlar: Batı Nil virüsü (WNV) ensefaliti, HIV ile ilişkili PML vb. 3)
Diğer: Adrenolökodistrofi, santral sinir sistemi vasküliti, subaraknoid kanamaya bağlı iskemi, Trousseau sendromunda bilateral optik radyasyon lezyonları vb.
Posterior serebral arterin (PCA) anatomik özelliği olarak, baziler arterden ayrılır ve proksimal kısım (P1-P2) derin yapıları (posterior talamus, mezensefalon) beslerken, distal kısım (P3-P4) oksipital korteksi besler. P4 segmentinin hasarı görme alanı defektinin ana nedenidir. 1) Oksipital korteks, santral vasküler sistemden uzak olup iskemiye karşı hassas bir yapıya sahiptir.
MELAS (mitokondriyal ensefalomiyopati) 2), MS (multipl skleroz), Batı Nil virüsü ensefaliti 3), travma, karbon monoksit zehirlenmesi gibi çeşitli non-vasküler nedenlerle de ortaya çıkabilir. Hepsinin ortak patofizyolojik temeli bilateral oksipital lob fonksiyon bozukluğudur.
Klinik tanı, “konfabulasyon öyküsü + görme kaybının klinik kanıtı + normal fundus bulguları + oksipital lob hasarının görüntüleme ile doğrulanması” olmak üzere dört noktanın birleştirilmesiyle yapılır.
Ayırt edilmesi gereken hastalıklar ve ayırıcı noktalar aşağıda gösterilmiştir.
| Hastalık | Ayırıcı nokta |
|---|---|
| Charles Bonnet sendromu | Görsel halüsinasyon var, içgörü korunmuş (anozognozi yok) |
| Demans | Bilişsel durum agnozisi ve hafıza bozukluğuna bağlı konfabulasyon |
| Wernicke-Korsakoff sendromu | Tiamin eksikliği, anlık hafıza korunur |
| Simülasyon | VEP ile merkezi görme fonksiyonunun normal olduğunun kanıtlanması |
| Psikojenik görme bozukluğu | Göz ve ışık refleksinde anormallik yok (kortikal körlükle ortak), psikiyatrik değerlendirme gerekli |
Psikojenik görme bozukluğu ile ayırıcı tanı özellikle önemlidir. Bilateral oksipital lob hasarına bağlı kortikal körlükte gözde anormal bulgu olmaz ve pupilla ışık refleksi korunur, bu nedenle psikiyatrik hastalık veya temaruz ile karıştırılabilir.
Anton sendromunun tedavisi, oksipital lob hasarının olası nedenine göre seçilir. Nedene yönelik tedavi esastır.
Antiplatelet ilaçlar
Aspirin: 75-150 mg/gün (A derecesi)
Klopidogrel: 75 mg/gün (A derecesi)
Silostazol: 200 mg/gün (B derecesi)
Tiklopidin: 200 mg/gün (B derecesi)
Diğer önleyici tedaviler
Antikoagülanlar: Varfarin vb. Kardiyoembolik (atriyal fibrilasyon gibi) nedenlerde endikedir.
Statin tedavisi: Dislipidemi yönetimi ve inme tekrarının önlenmesi.
Risk faktör yönetimi: Hipertansiyon, hiperglisemi ve dislipideminin normalleştirilmesi, sigaranın bırakılması.
İnme kaynaklı vakalarda, semptom başlangıcından itibaren 4,5 saat içinde tPA (trombolitik tedavi) uygulanabilir. 1) Bu süre aşıldığında tedavinin odağı nüks önleme ve rehabilitasyona kayar. Zaman kazanıldıkça kurtarılabilir nöron sayısı arttığından, semptomlar ortaya çıktığında acil servise hemen başvurmak önemlidir.
Oksipital lobların (birincil görme korteksi V1) iki taraflı geniş hasarı, iki taraflı homonim hemianopsiye ve sonuçta kortikal körlüğe yol açar. Oksipital korteks, santral vasküler sistemden uzaktır ve iskemiye karşı hassastır. Posterior serebral arterin distal kısmındaki (P3-P4) enfarktüs, oksipital loba kan akışını keser. 1)
Görsel bilgi işlemede ventral yol (“ne” yolu: V4 alanı, şekil ve renk tanıma) ve dorsal yol (“nerede” yolu: V5 alanı, uzamsal konum ve hareket tanıma) bulunur. Bazı subkortikal lifler V1’i atlayarak doğrudan V4 ve V5’e bağlandığından, V1 geniş çapta hasar gördüğünde bile bu yolların işlev görmesi renk görüşünün korunmasını ve hareket algısını mümkün kılabilir. 1) Bu, Riddoch fenomeninin (hareket eden nesneleri görme) nörolojik temelidir.
Körgörü (blindsight) mekanizması olarak, makak maymunları üzerinde yapılan çalışmalarda LGBd’den V2, V3, V4, V5/MT alanı, FST ve LIP’ye doğrudan projeksiyon yolları rapor edilmiştir ve bu yol, bilinçdışı görsel yanıtları açıklayabilir.
Anosognozi mekanizması hakkında birden fazla hipotez bulunmaktadır.
| Hipotez | İçerik | Kanıt |
|---|---|---|
| Görsel korteks + asosiyasyon korteksinin eş zamanlı hasarı | Birincil görsel korteks ve görsel asosiyasyon korteksinin aynı anda hasar görmesi, kişinin kendi durumuna dair içgörü eksikliğine yol açar | Oksipital lob yaygın lezyonlarının klinik tablosu |
| Disconnection sendromu | Parietal lob beyaz cevher lezyonları nedeniyle görsel korteks ile diğer alanlar arasındaki bağlantının kopması | Beyaz cevher lezyonları olan vakalarda ortaya çıkış |
| Dil merkezi ile bağlantı bozukluğu | Hasarlı görme korteksi ile işlevsel dil alanı arasındaki bağlantı kopar ve dil alanı görsel girdi olmadan konfabulatuvar yanıtlar üretir | Konfabulasyon içeriğinin görsel ayrıntılar içermesi |
Şu anda en çok desteklenen teori “dil merkezi ile bağlantı bozukluğu”dur. Hasarlı görme korteksinden dil alanına geri bildirimin kesilmesi, dil alanının “görüyorum” şeklinde yanlış bir rapor üretmesine neden olduğu düşünülmektedir.
En çok desteklenen hipotez “dil merkezi ile bağlantı bozukluğu”dur. Oksipital lob hasarı nedeniyle görme korteksinden dil alanına geri bildirim devresi kopar ve dil alanı görsel girdi olmadan “görüyorum” şeklinde konfabulatuvar bir yanıt üretir. Bu kasıtlı bir yalan değil, beyin devre hasarından kaynaklanan nörolojik bir olgudur.
MELAS’ta mekanizma: Küçük arteriyollerin endotel ve düz kas hücrelerinde anormal mitokondri birikerek kapiller proliferasyona yol açar. Epileptik nöbetler, nörovasküler ünitede hızlı enerji tükenmesine neden olarak Todd paralizisi benzeri bir tabloya yol açar. Fryer hipotezi, “epileptik nöbetlerin inme benzeri atakları tetiklediğini” öne sürmektedir. 2)
WNV ensefalitinde kan-beyin bariyerini (BBB) geçme mekanizması: Pasif hücre taşınması, aksonal taşınma ve inflamasyon kaynaklı BBB yıkımı olmak üzere üç yol olduğu düşünülmektedir. 3)
Ziaul ve ark. (2024) vaka raporunda, COVID-19 hastalarında iskemik inme riskinin 3,6 kat arttığı ve hafif COVID-19’da bile inme riskinin yaklaşık %1’e yükseldiği bildirilmiştir. 1) Yüksek inflamatuar yanıt, hiperkoagülabilite ve tıbbi ciddiyetin tromboembolizm için predispozan faktörler olduğu düşünülmektedir. PCA dahil posterior dolaşım inmelerinde de pandemi sırasında gecikmiş başvuru sorun olmuştur.
Ewida ve ark. (2021), MELAS ile birlikte Anton-Babinski sendromu olan bir vakada, DWI’de yüksek sinyal ve ADC’de izosinyal (iskemik değişikliklerle uyumsuz) ile karakteristik bir MRI bulgusu bildirdi. 2) Bu bulgu, iskemik inmedeki DWI değişikliklerinden (ADC düşüşü ile birlikte) farklıdır ve epileptik nöbetlere bağlı geri dönüşümlü enerji metabolizması bozukluğu ile hemodinamik değişikliklerin bir kombinasyonu olarak yorumlanır. DWI bulgularının ayırıcı tanısı, MELAS’ta tedavi stratejisinin belirlenmesinde önemli ipuçları sağlar.
Srichawla (2022), nöroinvaziv WNV enfeksiyonu için interferon alfa ve WNV antikorları içeren saflaştırılmış immünoglobulin preparatlarının gelecekteki tedavi adayları olabileceğini bildirdi. 3) Şu anda metilprednizolon dahil mevcut ilaçlara yanıt zayıftır ve yerleşik bir tedavi yoktur. WNV enfeksiyonlarının %80’inden fazlası asemptomatiktir, ancak %5’ten azı nöroinvaziv forma ilerler ve tedavinin geliştirilmesi acil bir ihtiyaçtır.
