La cecità corticale è la perdita della vista e del campo visivo dovuta a un danno bilaterale della corteccia visiva occipitale (corteccia visiva primaria). È caratteristica l’assenza di anomalie oculari, con riflesso pupillare e fundus oculare normali.
La sindrome di Anton è una condizione di anosognosia visiva in cui il paziente con cecità corticale non riconosce la propria perdita della vista e descrive esperienze visive inesistenti. Nonostante la cecità, il paziente tenta di descrivere dettagliatamente ciò che vede, producendo confabulazioni.
Il nome di questa malattia deriva dal neurologo austriaco Gabriel Anton. Anton riportò il caso di una donna di 69 anni con lesioni temporali bilaterali che presentava anosognosia acquisita e sordità. Inoltre, poiché il termine “anosognosia” fu coniato da Joseph Babinski, è anche chiamata “sindrome di Anton-Babinski”. La prima descrizione dell’anosognosia visiva risale alla schiava romana Harpaste, che negava la propria cecità e sosteneva che la stanza fosse buia.
Nelle lesioni unilaterali del lobo occipitale-parietale, non si arriva alla cecità corticale, ma si può manifestare eminegligenza spaziale (hemispatial neglect).
Differenza dalla sindrome di Charles Bonnet: è importante notare che la sindrome di Charles Bonnet si verifica in pazienti con deficit visivo che sperimentano allucinazioni visive, ma mantengono la consapevolezza del proprio deficit visivo, differendo fondamentalmente dalla sindrome di Anton.
Epidemiologia: l’età mediana è di 55 anni (range 6-96 anni), senza differenze di genere. Il caso più frequente è secondario a un accidente cerebrovascolare (CVA), più comune negli anziani con multipli fattori di rischio vascolare. L’ictus dell’arteria cerebrale posteriore (PCA) rappresenta il 5-10% di tutti gli ictus. 1) Tra il 1965 e il 2016 sono stati riportati solo 28 casi di sindrome di Anton-Babinski, rendendola una malattia estremamente rara. 2)
QQual è la differenza tra la sindrome di Anton e la sindrome di Charles Bonnet?
A
La sindrome di Anton è una condizione in cui i pazienti con cecità corticale negano la propria cecità e producono confabulazioni, mostrando una mancanza di insight. Al contrario, la sindrome di Charles Bonnet si verifica in pazienti con deficit visivi che sperimentano allucinazioni visive, ma mantengono la consapevolezza del proprio deficit. Entrambe le condizioni hanno alla base un disturbo visivo, ma differiscono fondamentalmente per la presenza o assenza di anosognosia.
Negazione della perdita visiva: il paziente non riconosce la propria perdita della vista. Anche quando urta oggetti, attribuisce la causa a fattori esterni, come la scarsa illuminazione della stanza.
Confabulazione: descrive dettagliatamente persone o situazioni inesistenti. Quando gli si chiede una stretta di mano, allunga la mano nella direzione sbagliata.
Conservazione parziale della visione dei colori: la percezione dei colori può essere preservata. Può riconoscere oggetti in movimento ma avere difficoltà con quelli statici. Ciò è dovuto a vie sottocorticali che bypassano V1 verso l’area V5. 1)
Reperti clinici (reperti riscontrati dal medico durante la visita)
Acuità visiva: perdita completa (NLP: no light perception), ma il paziente stesso non se ne accorge.
Riflesso pupillare: normale. Poiché la lesione del lobo occipitale si trova posteriormente al corpo genicolato laterale, non influisce sulla via pupillare. La via afferente del riflesso fotomotore si dirige al pretetto mesencefalico prima del corpo genicolato laterale.
Esame del fondo oculare: normale. Non si riscontrano anomalie organiche intraoculari. 1)
Riflesso di ammiccamento alla minaccia: assente.
Movimenti oculari: segue normalmente i comandi verbali, ma è incapace di inseguimento visivo.
Fenomeno di Riddoch: incapacità di riconoscere oggetti statici ma capacità di riconoscere oggetti in movimento. Fenomeno descritto da Riddoch nel 1917, noto come una caratteristica della cecità corticale.
Blindsight: fenomeno in cui, nonostante l’incapacità di percepire consapevolmente uno stimolo visivo, si reagisce inconsciamente ad esso. Si ipotizza il coinvolgimento di vie visive alternative alla via LGB-V1 (V2, V3, V4, V5/MT, FST, LIP).
QPerché il riflesso pupillare è normale nonostante la cecità corticale?
A
La via afferente del riflesso pupillare alla luce si dirige al pretetto del mesencefalo prima del corpo genicolato laterale (LGB) e non passa attraverso il lobo occipitale (corteccia visiva primaria). Pertanto, anche in caso di danno al lobo occipitale, il riflesso pupillare è preservato. Insieme alla normalità del fundus oculare, questa è una caratteristica distintiva della cecità corticale.
Di seguito sono elencate le principali cause e i fattori di rischio associati alla cecità corticale e alla sindrome di Anton.
Cause vascolari
Infarto bilaterale delle PCA: causa più frequente. L’infarto delle arterie cerebrali posteriori bilaterali danneggia estesamente il lobo occipitale.
Post-traumatico o post-operatorio: può verificarsi dopo trauma cranico, tumore cerebrale o intervento chirurgico.
Chirurgia cardiaca e angiografia cerebrale: noti come fattori di rischio iatrogeni.
Intossicazione da monossido di carbonio e PRES: possono manifestarsi anche in caso di avvelenamento e sindrome da leucoencefalopatia posteriore reversibile (PRES). Anche farmaci antitumorali come il cisplatino possono esserne causa.
Cause non vascolari
MELAS: encefalomiopatia mitocondriale. Sono stati riportati casi in pazienti con mutazione mt.3243A>G. 2)
Esacerbazione della sclerosi multipla, encefalopatia ipertensiva gravidica, emorragia ostetrica: conseguenti a varie condizioni sistemiche.
Infezioni: encefalite da virus del Nilo occidentale (WNV), PML associata a HIV, ecc. 3)
Altri: adrenoleucodistrofia, vasculite del sistema nervoso centrale, ischemia associata a emorragia subaracnoidea, lesioni bilaterali delle radiazioni ottiche nella sindrome di Trousseau, ecc.
L’arteria cerebrale posteriore (PCA) origina dall’arteria basilare e, nei segmenti prossimali (P1-P2), irrora le strutture profonde (talamo posteriore e mesencefalo), mentre nei segmenti distali (P3-P4) irrora la corteccia occipitale. Il danno al segmento P4 è la causa principale dei deficit del campo visivo. 1) La corteccia occipitale è lontana dal sistema vascolare centrale e ha una struttura vulnerabile all’ischemia.
QLa sindrome di Anton può verificarsi anche senza un ictus?
A
Può manifestarsi anche per cause non vascolari come MELAS (encefalomiopatia mitocondriale) 2), SM (sclerosi multipla), encefalite da virus del Nilo occidentale 3), traumi, avvelenamento da monossido di carbonio e altre. In tutti i casi, la base patologica comune è la disfunzione bilaterale dei lobi occipitali.
La diagnosi clinica si basa sulla combinazione di quattro elementi: anamnesi di confabulazione, dimostrazione clinica della perdita della vista, fundus oculare normale e conferma per immagini del danno ai lobi occipitali.
TC cranica (NCCT): utile per la valutazione d’emergenza. Identifica infarti ischemici (aree ipodense). Ad esempio, si presenta come un infarto ischemico del lobo temporo-occipitale destro. 1)
RM cranica:
Nella fase iperacuta (entro 6 ore) la DWI è utile. La DWI può rilevare infarti acuti difficili da identificare con T1, T2 e FLAIR.
Le immagini FLAIR sono eccellenti per distinguere l’infarto cerebrale dal liquido cerebrospinale.
Verificare le aree iperintense nella corteccia occipitale e nella sostanza bianca sottocorticale in T2-FLAIR. 2)3)
Interpretazione dei reperti DWI: iperintensità DWI + segnale ADC normale (senza riduzione) suggerisce alterazioni dovute a crisi epilettiche, da differenziare dall’ictus ischemico (con riduzione ADC). 2)
VEP (potenziali evocati visivi): utile per confermare la cecità corticale completa. Può dimostrare oggettivamente l’assenza di risposta agli stimoli e viene utilizzato anche per la diagnosi differenziale con la simulazione.
V-EEG (video-EEG): utile quando si sospettano crisi epilettiche in condizioni come MELAS. Può rilevare crisi originate dal lobo occipitale. 2)
Nessuna anomalia oculare o del riflesso pupillare (comune con la cecità corticale), necessaria valutazione psichiatrica
PRES (Encefalopatia posteriore reversibile)
Edema reversibile della sostanza bianca occipitale alla RMN, migliora con controllo pressorio
La diagnosi differenziale con il disturbo visivo psicogeno è particolarmente importante. La cecità corticale da lesione bilaterale dei lobi occipitali non presenta anomalie oculari e il riflesso pupillare è conservato, perciò può essere facilmente scambiata per malattia psichiatrica o simulazione.
Il trattamento della sindrome di Anton viene scelto in base alla presunta causa del danno al lobo occipitale. Il trattamento della causa sottostante è fondamentale.
Da sclerosi multipla: terapia con steroidi in bolo (metilprednisolone EV) + plasmaferesi. Sono stati riportati casi di recupero graduale nell’arco di 2 anni, prima del insight e poi della vista.
Da MELAS: ottimizzazione dei farmaci antiepilettici (aggiustamento del dosaggio di lorazepam e levetiracetam, aggiunta di lacosamide) + terapia sostitutiva (L-arginina, levocarnitina, vitamine C, B1, B2, B12). 2)
Da encefalite da WNV: sono stati riportati casi trattati con metilprednisolone 1000 mg/die per 7 giorni senza risposta; non esiste una terapia consolidata. 3)
Dopo la fase acuta, la riabilitazione che include l’addestramento alla compensazione visiva è importante. Si lavora sull’utilizzo delle vie visive residue (come la visione cieca) e su strategie compensatorie che impiegano altri sensi (udito, tatto).
Se la causa è reversibile (PRES, ipotensione, disturbi transitori del flusso sanguigno), ci si può aspettare un recupero parziale, ma in caso di infarto esteso il recupero visivo è difficile. Giovane età e assenza di malattie di base sono fattori prognostici favorevoli.
QQuanto tempo dall'insorgenza è importante per il trattamento?
A
Nel caso di origine da ictus, entro 4,5 ore dall’insorgenza è indicata la tPA (terapia trombolitica). 1) Oltre questo tempo, la prevenzione delle recidive e la riabilitazione diventano il cardine del trattamento. Poiché maggiore è il tempo a disposizione, più ampia è la possibilità di salvare i neuroni, è importante recarsi immediatamente al pronto soccorso alla comparsa dei sintomi.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati dell’insorgenza
Il danno bilaterale esteso ai lobi occipitali (corteccia visiva primaria V1) causa un’emianopsia omonima bilaterale, portando infine alla cecità corticale. La corteccia occipitale è lontana dal sistema vascolare centrale ed è vulnerabile all’ischemia. Un infarto delle porzioni distali (P3-P4) dell’arteria cerebrale posteriore interrompe il flusso sanguigno al lobo occipitale. 1)
L’elaborazione delle informazioni visive comprende la via ventrale (via del “cosa”: area V4, riconoscimento di forma e colore) e la via dorsale (via del “dove”: area V5, posizione spaziale e movimento). Alcune fibre sottocorticali bypassano V1 collegandosi direttamente a V4 e V5, quindi anche se V1 è ampiamente danneggiato, queste vie possono funzionare, consentendo la percezione del colore e il riconoscimento del movimento. 1) Questa è la base neurologica del fenomeno di Riddoch (vedere oggetti in movimento).
Per quanto riguarda il meccanismo della visione cieca (blindsight), studi su macachi hanno riportato proiezioni dirette dal LGBd alle aree V2, V3, V4, V5/MT, FST e LIP, che potrebbero spiegare le risposte visive inconsce.
Meccanismo di insorgenza dell’anosognosia (confabulazione)
Esistono diverse ipotesi riguardo al meccanismo dell’anosognosia.
Ipotesi
Contenuto
Evidenza
Danno simultaneo della corteccia visiva e della corteccia associativa
La corteccia visiva primaria e la corteccia associativa visiva sono danneggiate contemporaneamente, con conseguente mancanza di consapevolezza del proprio stato
Quadro clinico di lesioni occipitali estese
Sindrome da disconnessione
La lesione della sostanza bianca parietale interrompe la connessione tra la corteccia visiva e altre aree
Insorgenza in casi con lesione della sostanza bianca
Anomalia di connessione con il centro del linguaggio
La connessione tra la corteccia visiva danneggiata e l’area del linguaggio funzionante è interrotta, e l’area del linguaggio genera risposte confabulatorie senza input visivo
Il contenuto della confabulazione include dettagli visivi
Attualmente, la teoria dell‘“anomalia di connessione con il centro del linguaggio” è la più supportata. Si ritiene che l’interruzione del feedback dalla corteccia visiva danneggiata all’area del linguaggio porti quest’ultima a generare un falso resoconto di “vedere”.
QPerché i pazienti affermano di vedere quando in realtà non vedono?
A
L’ipotesi più supportata è quella della “disconnessione dai centri del linguaggio”. Il danno al lobo occipitale interrompe il circuito di feedback dalla corteccia visiva all’area del linguaggio, che quindi genera una risposta confabulatoria di “vedere” senza input visivo. Non si tratta di una bugia intenzionale, ma di un fenomeno neurologico dovuto a un danno circuitale cerebrale.
Meccanismo nella MELAS: Mitocondri anomali si accumulano nelle cellule endoteliali e muscolari lisce delle piccole arteriole, causando proliferazione capillare. Le crisi epilettiche provocano un rapido esaurimento energetico dell’unità neurovascolare, portando a una condizione simile alla paralisi di Todd. L’ipotesi di Fryer suggerisce che “le crisi epilettiche scatenano gli episodi simil-ictali”. 2)
Meccanismo di attraversamento della barriera ematoencefalica (BEE) nell’encefalite da WNV: Sono ipotizzate tre vie: trasporto cellulare passivo, trasporto assonale e distruzione della BEE mediata dall’infiammazione. 3)
7. Ricerche recenti e prospettive future (studi in fase di ricerca)
Il rapporto di caso di Ziaul et al. (2024) ha riportato che i pazienti con COVID-19 hanno un rischio di ictus ischemico aumentato di 3,6 volte e che anche il COVID-19 lieve aumenta il rischio di ictus a circa l’1%. 1) Si ritiene che l’elevata risposta infiammatoria, lo stato di ipercoagulabilità e la gravità medica predispongano a eventi tromboembolici. Anche negli ictus del circolo posteriore, incluso il PCA, il ritardo nella presentazione è stato un problema durante la pandemia.
Reversibilità delle alterazioni DWI indotte da crisi epilettiche
Ewida et al. (2021) hanno riportato un caso di sindrome di Anton-Babinski associata a MELAS con reperti MRI caratteristici di iperintensità DWI e segnale ADC normale (incoerente con alterazioni ischemiche). 2) Questo reperto differisce dalle alterazioni DWI dell’ictus ischemico (accompagnate da riduzione ADC) e viene interpretato come una combinazione di alterazione reversibile del metabolismo energetico e cambiamenti emodinamici indotti da crisi epilettiche. La diagnosi differenziale dei reperti DWI fornisce importanti indicazioni per la decisione terapeutica nella MELAS.
Futuri candidati terapeutici per l’encefalite da WNV
Srichawla (2022) ha riportato che l’interferone alfa e le immunoglobuline purificate contenenti anticorpi anti-WNV potrebbero essere futuri candidati terapeutici per l’infezione neuroinvasiva da WNV. 3) Attualmente, la risposta ai farmaci esistenti, incluso il metilprednisolone, è scarsa e non esiste una terapia consolidata. Oltre l’80% delle infezioni da WNV è asintomatico, ma meno del 5% progredisce verso la forma neuroinvasiva, rendendo urgente lo sviluppo di terapie.
Ziaul YH, Mittal J, Afroze T, et al. Anton-Babinski Syndrome: A Visual Anosognosia. Cureus. 2024;16(3):e55679.
Ewida A, Ahmed R, Luo A, et al. Mitochondrial Myopathy, Encephalopathy, Lactic acidosis and Stroke-Like Episodes Syndrome Presenting With Anton-Babinski Syndrome and Concurrent Occipital Lobe Seizures. Cureus. 2021;13(1):e12908.
Srichawla BS. Neuroinvasive West Nile Virus (WNV) Encephalitis With Anton Syndrome: Epidemiology and Pathophysiology Review. Cureus. 2022;14(6):e26264.
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