نشانههای نورو-چشمی COVID-19 به مجموعهای از نشانههای بالینی متنوع اطلاق میشود که در اثر عفونت SARS-CoV-2 (COVID-19) به سیستم عصبی-چشمی از جمله عصب بینایی، اعصاب مغزی، مسیر بینایی و مسیر مردمک آسیب میرساند.
SARS-CoV-2 اولین بار در سال ۲۰۱۹ در ووهان چین گزارش شد و در مارس ۲۰۲۰ سازمان بهداشت جهانی آن را همهگیری اعلام کرد. سپس به بیش از ۲۲۳ کشور گسترش یافت و منجر به بیش از ۷۷۰ میلیون مورد تأیید شده و حدود ۷ میلیون مرگ (سازمان بهداشت جهانی) شد. در سال ۲۰۲۰، این بیماری سومین علت مرگ در ایالات متحده پس از بیماری قلبی و سرطان بود. عوارض عصبی در حدود ۴٪ از بیماران مبتلا به COVID-19 شدید گزارش شده است1) و خطر شدیدترین موارد در افراد بالای ۶۰ سال با بیماریهای زمینهای بیشتر است.
عوارض عصبی در حدود ۴٪ از موارد شدید COVID-19 گزارش شده است1). سردرد در حداکثر ۷۱٪ و درد چشم در ۳۴٪ از افراد SARS-CoV-2 مثبت دیده میشود. نشانههای نورو-چشمی مانند نوریت بینایی یا فلج اعصاب مغزی ممکن است در طول عفونت یا پس از بهبودی ظاهر شوند.
علائم عصبی-چشمی مرتبط با COVID-19 متنوع هستند. دستههای اصلی در زیر آورده شده است.
سیستم بینایی
نوریت اپتیک : یکطرفه یا دوطرفه. ممکن است با اختلال طیف NMO و بیماریهای مرتبط با MOG همراه باشد.
انفارکتوس عصب بینایی : ناشی از انسداد شریان کاروتید داخلی. ایسکمی عصب بینایی در DWI تأیید میشود.
فلبیت پاپیلای عصب بینایی : کاهش حساسیت میدان بینایی، گشادشدگی و پیچخوردگی عروق شبکیه، ادم پاپی، خونریزی شبکیه.
رتینوپاتی نوری : کاهش حاد بینایی یکطرفه، تورم پاپی و لکههای سفید سخت ستارهای اطراف فووهآ.
سیستم عصبی مغزی و حرکات چشم
فلج اعصاب مغزی: آسیب مجزا یا چندگانه به اعصاب سوم، چهارم، ششم و هفتم مغزی. در زمینه سندرم فیشر، سندرم گیلن-باره و میاستنی گراویس رخ میدهد.
نیستاگموس و اختلال حرکات چشم: مرتبط با BPPV، التهاب حاد گوش داخلی، آنسفالیت رومبنسفالون و آنسفالیت بیکرستاف. همچنین سندرم اپسوکلونوس-میوکلونوس-آتاکسی (OMAS) گزارش شده است.
ناهنجاری مردمک: مردمک تونیک آدی (چند روز تا یک ماه پس از عفونت)، سندرم هورنر (مرتبط با پنومونی که قسمت فوقانی ریه را درگیر میکند).
مسیر بینایی و سایر
اختلال مسیر بینایی: همیانوپسی همنام ناشی از سکته مغزی، کورتیکال کوری، دشواری در خواندن. از دست دادن گذرای بینایی قشری و توهمات تکراری در PRES (سندرم انسفالوپاتی برگشتپذیر خلفی).
فشار خون داخل جمجمهای ایدیوپاتیک (IIH): در کودکان مبتلا به MIS-C بیشتر گزارش شده است.
عفونت ثانویه (ROCM): موکورمایکوز بینی-چشم-مغز. ۸۷٪ سابقه مصرف استروئید و ۷۸٪ دیابت دارند.
دوبینی پس از COVID-19 عمدتاً به دلیل فلج اعصاب مغزی سوم، چهارم و ششم ایجاد میشود. همچنین ممکن است در زمینه سندرم فیشر (که با سه علامت اصلی فلج عضلات چشم، آتاکسی و فقدان رفلکس تاندونی مشخص میشود)، سندرم گیلن-باره، یا میاستنی گراویس رخ دهد. مواردی نیز همراه با ترومبوز سینوس وریدی مغز (CVST) گزارش شده است.
SARS-CoV-2 یک ویروس RNA تکرشتهای مثبت با پوشش است که از خانواده کروناویروسها میباشد. پروتئین اسپایک (S) به گیرنده ACE2 متصل شده و وارد سلول میزبان میشود. گیرنده ACE2 علاوه بر اپیتلیوم تنفسی، در نورونها و سلولهای گلیال مغز نیز بیان میشود.
مسیرهای زیر برای ورود به بافت عصبی مطرح شدهاند:
عفونت SARS-CoV-2 به عنوان یک عامل خطر برای نوروپاتی ایسکمیک قدامی غیرشریانی (NA-AION) گزارش شده است.2) مکانیسم ایجاد آن، میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک التهابی-خودایمنی فرض شده است. NA-AION پس از واکسیناسیون COVID-19 نیز گزارش شده است.2)
پس از واکسیناسیون، مواردی مانند نوریت بینایی، AION دوطرفه، ترومبوز ورید مغزی، ناهنجاریهای مردمک (سندرم هورنر، مردمک هولمز-آدی)، سکته مغزی ایسکمیک حاد و BPPV گزارش شده است. همچنین اشاره شده که نکروپاتی حاد ماکولار شبکیه (AMN) ممکن است مستقیماً با واکسیناسیون یا عفونت مرتبط باشد.
روشهای تشخیص COVID-19 در زیر آورده شده است.
| روش آزمایش | ویژگی | زمان مناسب |
|---|---|---|
| PCR (سواب نازوفارنژیال) | استاندارد طلایی | هفته اول عفونت |
| آزمایش سرولوژیک | تشخیص آنتیبادی علیه آنتیژن ویروس | از هفته دوم عفونت به بعد |
حساسیت کامل نیست و تشخیص با استفاده از دادههای بالینی و سابقه اپیدمیولوژیک نیز انجام میشود.
در معاینه، یافتههای زیر بررسی میشوند.
در تشخیص افتراقی نوریت بینایی، نوروپاتیهای ایسکمیک، فشاری، تومورال، سینوزیتی، سمی و ارثی عصب بینایی باید رد شوند. ویژگیهای نوریت بینایی غیرمعمول شامل موارد زیر است.
ارزیابی آنتیبادی ضد AQP4 و آنتیبادی ضد MOG نیز برای تشخیص افتراقی مهم است. برای افتراق از NA-AION، سن، وجود درد، الگوی میدان بینایی و یافتههای VEP کمککننده هستند. 2)
برای مدیریت سیستمیک COVID-19، از آنتیبادیهای مونوکلونال ضد SARS-CoV-2، داروهای ضد ویروس، داروهای تعدیلکننده ایمنی و کورتیکواستروئیدها استفاده میشود. برای نارسایی تنفسی، پایش با پالساکسیمتری و حفظ اشباع اکسیژن ۹۲ تا ۹۶٪ اساس کار است.
گزارش شده است که دگزامتازون یا رمدسیویر با کاهش فراوانی عوارض عصبی از جمله سکته مغزی، تشنج و مننژیت مرتبط هستند. استفاده همزمان هر دو دارو اثر همافزایی نشان میدهد و حتی در COVID-19 غیر هیپوکسیک، دگزامتازون خطر عوارض عصبی را کاهش داده است. 1)
درمان نوریت اپتیک به شرح زیر است.
| نوع بیماری | درمان خط اول | توضیحات |
|---|---|---|
| نوریت اپتیک تیپیک | پالس درمانی با استروئید | بازیابی سریعتر بینایی (تأثیر محدود بر بینایی نهایی) |
| نوریت اپتیک غیر معمولی | پالس درمانی با استروئید | اندیکاسیون ضروری. در صورت مشکوک به NMO یا بیماری کلاژن عروقی، همکاری با متخصص مربوطه |
اساس درمان، مدیریت التهاب، ایسکمی، حالت انعقادپذیری بالا و ناهنجاریهای سیستمیک (فشار خون بالا، هیپوکسی) است. در موارد مرتبط با سکته مغزی، گزینههای درمانی شامل ضد انعقاد درمانی، ترومبولیز وریدی و ترومبکتومی مکانیکی است. داروهای سرکوبکننده ایمنی در موارد عفونت فعال با احتیاط و با توجه به خطر عوارض عفونی استفاده میشوند. در حال حاضر، غربالگری استاندارد یا الگوریتم تصمیمگیری مشخصی وجود ندارد.
درمان اصلی نوریت اپتیک، پالس تراپی استروئیدی (متیلپردنیزولون ۱۰۰۰ میلیگرم در روز به مدت ۳ روز به صورت تزریق وریدی) است. در نوریت اپتیک غیرمعمول (دوچشمی، وابسته به استروئید، همراه با عوارض سیستمیک) این درمان ضروری است. در صورت مشکوک بودن به اختلال طیف نورومیلیت اپتیکا یا بیماریهای کلاژن عروقی، همکاری با متخصص مغز و اعصاب ضروری است.
پروتئین اسپایک (S) ویروس SARS-CoV-2 با اتصال به گیرنده ACE2 وارد سلول میزبان میشود. گیرنده ACE2 به طور گسترده در اپیتلیوم دستگاه تنفسی، مری، سلولهای میوکارد، اپیتلیوم مجاری ادراری، توبولهای پروگزیمال کلیه و مغز (نورونها و سلولهای گلیال) توزیع شده است.
به نظر میرسد مکانیسمهای زیر به صورت ترکیبی در بروز علائم نورو-افتالمولوژیک نقش دارند.
علائم نورو-چشمی همزمان با علائم سیستمیک یا چند روز تا چند هفته پس از آن ظاهر میشوند.
مکانیسم احتمالی NA-AION، میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک التهابی/خودایمنی ناشی از عفونت SARS-CoV-2 در نظر گرفته میشود.2)در عوارض نورو-چشمی مرتبط با واکسن، نورورتینوپاتی ماکولار حاد (AMN) ناشی از ایسکمی میکروواسکولار مویرگهای کوروئید گزارش شده است.
علائم نورو-چشمی در کووید طولانی مدت احتمالاً توسط التهاب مزمن و افزایش پایدار تولید سیتوکین حفظ میشود.
Grundmann و همکاران (2022) در تحلیلی بر روی بیماران مبتلا به COVID-19 شدید گزارش کردند که درمان با دگزامتازون یا رمدسیویر با کاهش فراوانی عوارض عصبی از جمله سکته مغزی، تشنج و مننژیت مرتبط است1). ترکیب هر دو دارو اثر هم افزایی نشان داد و دگزامتازون حتی در COVID-19 غیر هیپوکسیک نیز خطر عوارض عصبی را کاهش داد. جایگاه این دو دارو از نظر پیشگیری از عوارض عصبی نیاز به بررسی بیشتر در آینده دارد.
عوارض نورو-چشمی پس از واکسیناسیون COVID-19 گزارش شده است.
در کووید طولانی که علائم نورو-چشمی پس از بهبودی از COVID-19 ادامه مییابند، موارد زیر گزارش شده است.
ارتباط بین عفونت COVID-19 و واکسیناسیون با آرتریت سلول ژانت (GCA) گزارش شده است و انتظار میرود شواهد بیشتری در آینده جمعآوری شود.
