بیماریهای خودایمنی سیستمیک میتوانند به طور مستقیم از طریق مکانیسمهای ایمونولوژیک یا به طور غیرمستقیم از طریق شرایط ثانویه مانند انعقادپذیری بیش از حد، آرتریت، فشار خون بالا و عوارض جانبی درمان (مانند آب مروارید ناشی از استروئید و گلوکوم) بینایی را تهدید کنند.
علائم اصلی نورو-چشمی به شش دسته زیر تقسیم میشوند:
نوریت اپتیک (التهاب عصب بینایی): آسیب عصب بینایی ناشی از دمیلیناسیون التهابی یا واسکولیت.
نوروپاتی ایسکمیک بینایی (ION): به انواع آرتریتی (AAION)، غیرآرتریتی (NAION) و خلفی (PION) تقسیم میشود.
سندرم التهابی اربیت (OIS): التهاب غیراختصاصی بافتهای تشکیلدهنده اربیت.
Qدر بیماریهای خودایمنی چه علائم چشمی ممکن است رخ دهد؟
A
علائم چشمی بیماریهای خودایمنی میتوانند از کاهش ناگهانی بینایی و درد چشم ناشی از نوریت اپتیک تا از دست دادن ناگهانی و بدون درد بینایی ناشی از نوروپاتی ایسکمیک اپتیک، برجستگی چشم و دوبینی ناشی از التهاب اربیت، و نقص میدان بینایی ناشی از واسکولیت شبکیه یا انسداد عروق متغیر باشند. علائم چشمی ممکن است اولین نشانه یک بیماری سیستمیک باشند.
علائم ذهنی مشخصه هر یک از نشانههای نورو-چشمی به شرح زیر است:
نوریت اپتیک: کاهش شدید بینایی (معمولاً یک طرفه) که طی چند روز بدتر میشود. همراه با فتوپسی، اختلال در دید رنگی (به ویژه کاهش تشخیص رنگ قرمز)، و درد هنگام حرکت چشم.
نوروپاتی ایسکمیک قدامی اپتیک غیرآرتریتی (ION قدامی غیرآرتریتی): کاهش شدید و ناگهانی بینایی یک طرفه بدون درد. اغلب هنگام بیدار شدن از خواب متوجه میشوند.
GCA (AAION): از دست دادن ناگهانی بینایی یک طرفه یا دو طرفه. همراه با سردرد، لنگش فک، حساسیت پوست سر، درد مفاصل و خستگی.
سندرم التهابی اربیت: درد عمیق و کوبنده اربیت با شروع ناگهانی، دوبینی، سردرد، کاهش تدریجی بینایی. درد هنگام چرخش چشم نشاندهنده میوزیت اربیت است.
واسکولیت شبکیه: کاهش بدون درد بینایی، تاری دید، اسکوتوم، مگسپران، فوتوپسی. در ضایعات محیطی ممکن است بدون علامت باشد.
رتینوپاتی انسدادی عروقی: CRVO → تاری دید حاد بدون درد. CRAO → از دست دادن شدید بینایی ناگهانی و بدون درد در یک چشم. BRVO → بدون علامت تا نقص میدان بینایی همراه با اسکوتوم.
آموروزیس فوگاکس: از دست دادن موقت بینایی (از تاری تا تاریکی کامل) به مدت چند ثانیه تا چند دقیقه.
نوریت اپتیک: علامت نسبی نقص مردمک آوران (RAPD) مثبت، کاهش بینایی متنوع، نقص میدان بینایی (اسکوتوم مرکزی، نقص لایه فیبر عصبی)، اختلال دید رنگی. در برخی موارد ادم پاپی دیده میشود، اما در نوریت رتروبولبار پاپی طبیعی است.
AAION: ادم رنگپریده پاپی (chalky pallor) و خونریزیهای خطی اطراف پاپی. پس از رفع ادم، حفره پاپی ایجاد میشود.
نوروپاتی ایسکمیک قدامی غیرشریانی: ادم پاپی پرخون و خونریزیهای خطی اطراف پاپی. حفره نادر است.
PION: در زمان شروع، پاپی طبیعی است و فقط RAPD وجود دارد. در نهایت آتروفی اپتیک ایجاد میشود.
سندرم التهابی اربیت: پروپتوز، پرخونی ملتحمه، پتوز، توده قابل لمس اربیت، محدودیت حرکات چشم، کموز. هیپرتروفی محل اتصال عضلات خارج چشمی نقطه تمایز از تیروئیدوپاتی است.
رتینوپاتی SLE: لکههای پنبهای، خونریزی شبکیه، لکه روت، انسداد ورید و شریان شبکیه، جداشدگی سروز شبکیه. رتینوپاتی SLE در حدود ۱۰ تا ۳۰٪ موارد رخ میدهد، دوطرفه است و در دورههای فعالیت بالای بیماری شایعتر است. شایعترین علامت چشمی SLE کراتوکونژونکتیویت خشک (حدود ۳۰٪) است.
رتینوپاتی عروقی انسدادی: ادم ماکولا (علت اصلی کاهش بینایی)، خونریزی داخل شبکیه، گشادی و پیچخوردگی وریدها، لکه قرمز گیلاسی (CRAO).
یافتههای بالینی مشخص نوریت اپتیک با آنتیAQP4 آنتیبادی مثبت:
کاهش شدید بینایی با شروع ناگهانی که به درمان استروئیدی مقاوم است.
علاوه بر اسکوتوم مرکزی، همیانوپسی افقی، همیانوپسی دوتمپورال و همیانوپسی همنام نیز به عنوان نقص میدان بینایی رخ میدهد. ضایعه ممکن است به کیاسمای بینایی و مجرای بینایی گسترش یابد.
ممکن است به عنوان اولین علامت NMO ظاهر شود. پرسش در مورد بیحسی اندامها، اختلال حس درد و دما، و سکسکه مهم است.
یافتههای بالینی مشخصه نوریت بینایی با آنتیبادی MOG مثبت:
درگیری دوطرفه، تورم سر عصب بینایی، و در MRI سیگنال بالا و گسترده طولی عصب بینایی و پرینوریت بینایی مشاهده میشود.
در موارد تشخیص داده شده با CRION، میزان مثبت بودن آنتیبادی MOG بالا است.
Qنوریت بینایی با آنتیبادی AQP4 مثبت چه تفاوتی با نوریت بینایی معمولی دارد؟
A
برخلاف نوریت اپتیک معمولی، نوریت اپتیک مثبت آنتیAQP4 معمولاً به استروئیدها مقاوم بوده و پیشآگهی بینایی ضعیفی دارد. اغلب دوطرفه است و الگوهای مختلفی از نقص میدان بینایی مانند همیانوپسی افقی یا همنام ایجاد میکند. در حدود ۱۰٪ موارد، درمان با پالس استروئید به تنهایی کافی نیست و ممکن است منجر به نابینایی شود.
Qچرا در واسکولیت شبکیه با علت ناشناخته باید به بیماری سیستمیک مشکوک شد؟
A
گزارش شده است که تا ۴۲.۵٪ از بیماران مبتلا به واسکولیت شبکیه دارای بیماری سیستمیک تشخیصدادهنشده هستند. بنابراین، در واسکولیت شبکیه بدون عامل موضعی واضح، بررسی بیماریهای سیستمیک مانند SLE، بیماری بهجت و سارکوئیدوز ضروری است.
OCT امکان تشخیص و اندازهگیری آتروفی عصب بینایی را فراهم میکند.
تشخیص نوریت اپتیک با آنتیبادی AQP4 مثبت:
تشخیص آنتیبادی AQP4 در سرم ضروری است.
روش ELISA تحت پوشش بیمه است، اما حساسیت و ویژگی آن نسبت به روش CBA (cell-based assay) کمی پایینتر است.
MRI با کنتراست: افزایش کنتراست مطابق با عصب بینایی.
کاهش مقدار فلیکر بحرانی (CFF) نیز تأیید میشود.
تشخیص افتراقی: از آنجایی که بروز در سنین بالاتر نسبت به نوریت اپتیک معمول شایعتر است، افتراق از نوروپاتی ایسکمیک بینایی مهم است. وجود بیماریهای سبک زندگی و تورم رنگپریده نسبی دیسک بینایی نکات کلیدی در افتراق هستند.
آنتیبادی AQP4 مثبت + حداقل یک سندرم بالینی اصلی + حذف سایر بیماریها.
در صورت منفی بودن آنتیبادی AQP4: حداقل دو سندرم بالینی اصلی (حداقل یکی از آنها نوریت اپتیک، میلیت حاد، یا سندرم ناحیه پسترم) + رعایت یافتههای MRI مشخص شده ضروری است.
پالس درمانی با استروئید (متیلپردنیزولون 1000 میلیگرم، تزریق وریدی به مدت 3 روز). از آنجایی که تحت پوشش بیمه نیست، نیاز به توضیح و رضایت بیمار دارد.
اگر پس از 3 تا 4 روز بهبود بینایی حاصل نشد، یک دوره دیگر انجام شود.
موارد مقاوم به استروئید (پس از تأیید مثبت بودن آنتیAQP4):
پلاسمافرزیس در نظر گرفته شود.
پلاسمافرزیس ساده → پلاسمافرزیس با فیلتراسیون دوگانه → ایمونوجذب به ترتیب اثربخشی درمانی بیشتری دارند، اما بار روی بدن نیز به همین ترتیب افزایش مییابد.
یک دوره شامل ۵ تا ۶ بار انجام میشود. همکاری با متخصص مغز و اعصاب و نفرولوژیست ضروری است.
پلاسمافرزیس برای نوریت اپتیک تحت پوشش بیمه نیست.
به دلیل کاهش IgG بدن، مدت بستری طولانی میشود.
درمان نگهدارنده:
ترکیب پردنیزولون با دوز پایین (۵-۱۰ میلیگرم در روز) و آزاتیوپرین (۵۰-۱۰۰ میلیگرم در روز).
پیشآگهی: بدون درمان مناسب، اختلال بینایی دائمی میشود. حدود ۱۰٪ موارد با پالس استروئیدی به تنهایی بهبود نمییابند و بدون پلاسمافرزیس احتمال نابینایی وجود دارد.
درمان هماهنگ با مدیریت سیستمیک SLE (استروئیدها و داروهای سرکوبکننده ایمنی) اساس درمان است.
اسکلریت معمولاً به استروئیدها پاسخ خوبی میدهد.
Qدر چه مواردی برای نوریت بینایی با آنتیبادی ضد AQP4 مثبت نیاز به پلاسمافرزیس است؟
A
اگر پس از ۱ تا ۲ دوره پالس استروئیدی (متیلپردنیزولون ۱۰۰۰ میلیگرم به مدت ۳ روز) بهبود بینایی حاصل نشود، پلاسمافرزیس در نظر گرفته میشود. در حدود ۱۰٪ از بیماران، استروئید به تنهایی کافی نیست و بدون پلاسمافرزیس ممکن است به نابینایی منجر شود. هر دو روش تحت پوشش بیمه نیستند و همکاری با متخصص مغز و اعصاب و نفرولوژیست ضروری است.
مکانیسمهای اصلی که توسط آنها بیماریهای خودایمنی سیستمیک باعث ضایعات چشمی میشوند به شرح زیر است.
واسکولیت (التهاب عروق): تنگی یا انسداد مجرای عروق به دلیل نفوذ سلولهای التهابی به دیواره عروق.
اسپاسم عروقی: انقباض عروق ناشی از واسطههای التهابی.
دمیلیناسیون با واسطه ایمنی: تخریب غلاف میلین توسط آنتیبادیهای خودایمنی یا ایمنی سلولی.
رسوب کمپلکسهای ایمنی: آسیب بافتی ناشی از رسوب کمپلکسهای ایمنی و کمپلمان در دیواره عروق.
حالت انعقادپذیری بالا: التهاب باعث افزایش تنظیم فاکتورهای پیشبرنده انعقاد و کاهش تنظیم فاکتورهای ضد انعقاد میشود. آنتیبادیهای بیماریزا مانند آنتیکاردیولیپین و لوپوس آنتیکواگولانت نیز در افزایش انعقاد نقش دارند.
واسکولیت همراه با نکروز فیبرینوئیدی در عروق کوچک و مویرگها مشخصه آن است. ماده فیبرینوئید از فیبرین، کمپلکسهای ایمنی و کمپلمان تشکیل شده است.
پاتوفیزیولوژی نوریت اپتیک با آنتیAQP4 مثبت:
آنتیAQP4 به کمپلمان متصل شده و به آستروسیتها حمله میکند. در عصب اپتیک و کیاسمای اپتیک، آستروسیتها AQP4 (آکواپورین 4) را به میزان زیادی بیان میکنند، بنابراین هدف آسانی هستند.
پاتوفیزیولوژی نوریت اپتیک (دمیلینه کننده):
دمیلیناسیون التهابی باعث بلوک هدایت و کاهش بینایی میشود. اگرچه میلینسازی مجدد ممکن است رخ دهد، دمیلیناسیون مداوم یا از دست دادن آکسون میتواند منجر به بهبود ناقص شود.
اعتبارسنجی معیارهای تشخیصی بینالمللی که در سال 2023 تدوین شده است، در حال انجام است.
در اعتبارسنجی انجامشده بر روی تمام بیماران، حساسیت 96.5٪، ویژگی 98.9٪ و دقت 98.5٪ گزارش شده است. در کودکان، حساسیت و ویژگی نزدیک به 100٪ و در بزرگسالان حساسیت 91.9٪ و ویژگی 98.9٪ بود. سودمندی معیارهای تشخیصی در مقایسه با دقت آزمایش آنتیبادی MOG به تنهایی تأیید شده است.
موضوعات تحقیقاتی نوریت اپتیک مرتبط با آنتیبادی MOG (MOG-ON)
مواردی از ION (نوروپاتی ایسکمیک بینایی) و نوریت بینایی با آنتیبادی MOG مثبت پس از واکسیناسیون COVID-19 گزارش شده است. برای ارزیابی رابطه علّی، تحقیقات بیشتری لازم است.
Glover K, Mishra D, Singh TRR. Epidemiology of Ocular Manifestations in Autoimmune Disease. Front Immunol. 2021;12:744396. doi:10.3389/fimmu.2021.744396. PMID: 34795665; PMCID: PMC8593335. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8593335/
Palejwala NV, Walia HS, Yeh S. Ocular Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus: A Review of the Literature. Autoimmune Dis. 2012;2012:290898. doi:10.1155/2012/290898. PMID: 22811887; PMCID: PMC3395333. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3395333/
Turk MA, Hayworth JL, Nevskaya T, Pope JE. Ocular Manifestations in Rheumatoid Arthritis, Connective Tissue Disease, and Vasculitis: A Systematic Review and Metaanalysis. J Rheumatol. 2021;48(1):25-34. doi:10.3899/jrheum.190768. PMID: 32358156. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32358156/
Yamagami A, Wakakura M, Inoue K, Ishikawa H, Takahashi T, Tanaka K. Clinical Characteristics of Anti-aquaporin 4 Antibody Positive Optic Neuritis in Japan. Neuroophthalmology. 2018;43(2):71-80. doi:10.1080/01658107.2018.1520905. PMID: 31312230; PMCID: PMC6619931. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6619931/
Varley JA, Champsas D, Prossor T, et al. Validation of the 2023 International Diagnostic Criteria for MOGAD in a Selected Cohort of Adults and Children. Neurology. 2024;103(1):e209321. doi:10.1212/WNL.0000000000209321. PMID: 38870448; PMCID: PMC11244737. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38870448/
Khoury JA, Albreiki D. Neuro-ophthalmic Manifestations of Giant Cell Arteritis: A Review. J Ophthalmic Vis Res. 2025;20. doi:10.18502/jovr.v20.15248. PMID: 40689118; PMCID: PMC12258379. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12258379/
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
