پلیآرتریت ندوزا (PAN) یک واسکولیت نکروزان سیستمیک است که عمدتاً شریانهای متوسط را درگیر میکند. التهاب در تمام لایههای دیواره شریان و نفوذ سلولهای التهابی اطراف عروق رخ میدهد و منجر به نکروز فیبرینوئید میشود.
بروز این بیماری نادر است: سالانه ۰.۷ نفر در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر در موارد تأیید شده با بیوپسی و شیوع ۶.۳ نفر در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر. در یک گزارش از جمعیت چندقومیتی فرانسه، شیوع ۳۳ نفر در هر میلیون و بروز ۰ تا ۱.۶ نفر در سال گزارش شده است1). معمولاً در سنین ۴۰ تا ۶۰ سالگی رخ میدهد و در مردان کمی شایعتر است (نسبت جنسی ۱.۵:۱)1).
در میان علائم سیستمیک، علائم عصبی شایع هستند و در مطالعه Pagnoux 2010 در ۷۹٪ از ۳۴۸ بیمار مشاهده شد1). درگیری چشمی در ۹ تا ۲۰٪ موارد رخ میدهد و تظاهرات نورو-چشمی متنوعی مانند واسکولیت کوروئید، انسداد عروق شبکیه، نوروپاتی ایسکمیک بینایی و فلج اعصاب مغزی ایجاد میکند. یکی از ویژگیهای این بیماری عدم درگیری ریوی است.
ارتباطی با ویروس هپاتیت B (HBV) وجود دارد و در حال حاضر PAN مرتبط با HBV ۷ تا ۱۰٪ موارد را تشکیل میدهد. قبل از واکسیناسیون HBV، این میزان ۳۶٪ بود اما پس از واکسیناسیون کاهش یافت.
Qچند وقت یکبار PAN بر چشم تأثیر میگذارد؟
A
درگیری چشمی در ۱۰ تا ۲۰٪ از بیماران دیده میشود. شایعترین یافته چشمی واسکولیت کوروئید است و ایسکمی حاد چندکانونی لایه مویرگی کوروئید به شدت مطرحکننده واسکولیت است. با احتساب یافتههای نورو-افتالمیک (مانند فلج اعصاب مغزی، همیانوپسی همنام و غیره)، فراوانی درگیری حتی بیشتر است.
Kristian A Vazquez-Romo, Adrian Rodriguez-Hernandez, Jose A Paczka et al. Optic Neuropathy Secondary to Polyarteritis Nodosa, Case Report, and Diagnostic Challenges. Frontiers in Neurology. 2017 Sep 20; 8:490. Figure 1. PMCID: PMC5611380. License: CC BY.
علائم عمومی اغلب به عنوان اولین علائم ظاهر میشوند.
تب، کاهش وزن و خستگی عمومی: در شروع PAN شایع است و ممکن است تب بالای ۳۸ درجه سانتیگراد بیش از دو هفته ادامه یابد.
درد عضلانی و مفصلی: در بیش از نیمی از بیماران دیده میشود.
درد بیضه: علامتی است که به شدت PAN را نشان میدهد و در حدود ۲۰٪ موارد مشاهده میشود5).
نوروپاتی محیطی: در ۵۰ تا ۷۵٪ موارد دیده میشود و به صورت بیحسی یا ضعف در دستها و پاها احساس میشود.
علائم چشمی به شرح زیر است:
کاهش بینایی: از نوع ناگهانی ناشی از نوروپاتی ایسکمیک بینایی یا انسداد عروق شبکیه تا نوع مزمن متغیر است.
اختلال گذرای بینایی: ناشی از ایسکمی گذرای عروق شبکیه.
ناهنجاری میدان بینایی: نقص میدان بینایی مانند همیانوپسی همنام، متناسب با محل واسکولیت سیستم عصبی مرکزی (CNS) رخ میدهد.
دوبینی: ناشی از فلج عضلات خارج چشمی یا فلج اعصاب مغزی.
Qآیا در PAN ممکن است ناگهان نابینا شویم؟
A
نوروپاتی ایسکمیک بینایی (نوروپاتی ایسکمیک قدامی/خلفی) یا انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO) میتواند باعث کاهش ناگهانی بینایی شود. در واسکولیت CNS، همیانوپسی همنام نیز ممکن است رخ دهد. چنین اختلال حاد بینایی نیاز به اقدام فوری دارد.
پاتوفیزیولوژی PAN به طور کامل شناخته نشده است. تصور میشود که عوامل ژنتیکی در پاسخ به محرکهای محیطی نقش دارند.
پاتولوژی زمینهای رسوب کمپلکسهای ایمنی در دیواره عروق متوسط است که منجر به نکروز میشود. نکروز فیبرینوئید در شریانهای کوچک و متوسط رخ میدهد.
عوامل خطر و عوامل مرتبط اصلی به شرح زیر است.
عفونت HBV: ارتباط قوی با PAN دارد و اغلب در عرض ۶ ماه پس از عفونت بروز میکند. رسوب کمپلکسهای ایمنی سرم و مصرف کمپلمان به عنوان مکانیسم درگیر هستند. پس از گسترش واکسن HBV، PAN مرتبط با HBV از ۳۶٪ در دهه ۱۹۷۰ به ۷٪ کاهش یافت.
عفونت HCV: ارتباط گزارش شده است، اما به اندازه HBV قوی نیست.
جهش CECR1 (DADA2): باعث کمبود آدنوزین دآمیناز ۲ (ADA2) میشود و با شروع زودرس (اغلب تا ۱۰ سالگی) و فراوانی بالاتر سکته مغزی همراه است.
داروها: مصرف طولانی مدت مینوسایکلین به مدت بیش از ۳ سال با بروز PAN کلیوی گزارش شده است. در برخی موارد، تنها با قطع دارو آنوریسم ناپدید شده است3).
واکسن mRNA COVID-19: ۴ مورد بروز در عرض ۷ تا ۲۸ روز پس از واکسیناسیون گزارش شده است5).
سایر موارد: ارتباط با پاروویروس B19، CMV، EBV، عفونت HIV، لوسمی سلول مویی و سندرم VEXAS نیز گزارش شده است1).
بر اساس معیارهای گروه تحقیقاتی واسکولیت مقاوم وزارت بهداشت ژاپن (1998)، در صورت وجود دو یا بیشتر از ده علامت اصلی زیر و یافتههای آنژیوگرافی یا پاتولوژی واسکولیت، تشخیص قطعی داده میشود.
تب (بالای 38 درجه سانتیگراد به مدت بیش از دو هفته) و کاهش وزن (بیش از 6 کیلوگرم در شش ماه)
مارکرهای التهابی: افزایش ESR، افزایش CRP، لکوسیتوز خفیف، ترومبوسیتوز، کم خونی مزمن.
ANCA: PAN کلاسیک معمولاً منفی است. در 10% موارد MPO-ANCA مثبت ممکن است، اما موارد مثبت باید پلی آنژئیت میکروسکوپی (MPA) را در نظر گرفت. ANCA بالا احتمال PAN را به شدت کاهش میدهد.
آزمایش ویروسی: بررسی سرولوژی HBV، HCV و HIV.
IL-6: با فعالیت بیماری همبستگی دارد و مقادیر بالا اغلب با درد مفاصل و زخم پوستی همراه است2).
Qآیا آزمایش خون خاصی برای تشخیص قطعی PAN وجود دارد؟
A
هیچ آزمایش واحدی برای تأیید PAN وجود ندارد. یافتههای التهابی غیراختصاصی مانند افزایش ESR و CRP مشاهده میشود، در حالی که ANCA و کرایوگلوبولین معمولاً منفی هستند که میتواند راهنما باشد. بررسی سرولوژی HBV، HCV و HIV نیز ضروری است. برای تشخیص قطعی، آنژیوگرافی یا بیوپسی بافتی لازم است.
آنژیوگرافی فلورسین (FA): برای نمایش ایسکمی حاد چندکانونی لایه مویرگی کوروئید مفید است. افزایش زمان گردش خون بازویی-شبکیهای و زمان گردش خون داخل شبکیهای مشاهده میشود.
MRI مغز: ضایعات متعدد پراکنده در قشر و زیرقشر (ماده خاکستری و سفید). با تصاویر FLAIR و کنتراست گادولینیوم میتوان ضایعات خونریزیدهنده کوچک و انفارکتوسهای متعدد را همزمان مشاهده کرد.
MRA/CTA: آنوریسمهای میکرو متعدد (1-5 میلیمتر) در شریانهای مزانتریک، کلیوی و کبدی همراه با تنگیهای همزمان را نشان میدهد. تناوب تنگی شریانی و اتساع آنوریسمی یک یافته مشخص است6).
آنژیوگرافی احشایی: در موارد بیوپسی منفی یا علائم عمدتاً احشایی انجام میشود. آنوریسمهای سگمنتال موضعی در شریانهای مزانتریک، کبدی و کلیوی در حداکثر 90% موارد تأیید میشود1).
Qدر پیگیری چشمی بیماران PAN چه نکاتی باید مورد توجه قرار گیرد؟
A
در طول درمان سرکوبکننده ایمنی، باید مراقب عفونتهای فرصتطلب مانند رتینیت سیتومگالوویروس، کوریورتینوپاتی سروز مرکزی ناشی از استروئید، و ظهور عروق جدید از نواحی بدون پرفیوژن شبکیه بود. معاینات منظم چشم از جمله آنژیوگرافی فلورسین توصیه میشود.
ضایعه اصلی PAN پانآرتریت دیواره شریانهای متوسط است.
تصور میشود که آبشار التهابی به صورت زیر پیشرفت میکند:
شروع آسیب اندوتلیال: آسیب مستقیم یا آسیب اندوتلیال با واسطه سیتوکین و آنتیبادی در پی محرکهای محیطی (عفونت، داروها و غیره) رخ میدهد.
ترشح سیتوکینهای التهابی: IL-2، IL-8 و IFN-γ افزایش یافته و لکوسیتها به مدیای شریان جذب میشوند.
تخریب غشای الاستیک داخلی: نفوذ نوتروفیلها غشای الاستیک داخلی را تخریب کرده و باعث ضخیم شدن انتیما، ادم و ترومبوز میشود.
انسداد شریانی و تشکیل آنوریسم: انسداد ناشی از ترومبوز و تشکیل آنوریسم به دلیل ضعف دیواره شریان با هم混在 میشوند. وجود همزمان این دو در آنژیوگرافی یافته معمول PAN است.
در PAN مرتبط با HBV، رسوب کمپلکسهای ایمنی و مصرف کمپلمان مکانیسم اصلی آرتریت است.
ضعف دیواره شریانهای CNS منجر به تشکیل آنوریسم میشود که میتواند با پارگی باعث انفارکتوس هموراژیک شود. التهاب مزمن منجر به تنگی و ترومبوز شده و علت ضایعات ایسکمیک است. در چشم، اختلال جریان خون به کوروئید، شبکیه و عصب بینایی باعث یافتههای چشمی مختلف میشود.
در DADA2 (جهش CECR1)، کمبود ADA2 باعث بیشفعالی ماکروفاژهای M1 میشود که تصور میشود التهاب و تخریب دیواره عروق را تسریع میکند.
در گزارش Boistault و همکاران (2021)، در یک کودک مبتلا به PAN مقاوم، IL-6 به میزان 106.43 pg/mL (طبیعی 0-4.3 pg/mL) به طور قابل توجهی بالا بود2). گروه با IL-6 بالا عمدتاً مرد بودند و تمایل به درد مفاصل و زخم پوستی به طور معنیداری بیشتر داشتند.
7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
کاربرد توسیلیزوماب (TCZ)، یک مهارکننده گیرنده IL-6، در PAN مقاوم به درمان گزارش شده است.
Boistault و همکاران (2021) گزارش 11 مورد PAN مقاوم به درمان (میانگین سنی 35 سال، محدوده بین چارکی 23.5 تا 57.5 سال، 5 زن) که با TCZ درمان شدند را خلاصه کردند2). دوز TCZ 8 میلیگرم/کیلوگرم به صورت انفوزیون وریدی هر 2 تا 4 هفته یا 162 میلیگرم TCZ به صورت زیرجلدی هفتگی بود و در اکثر موارد بهبودی حاصل شد.
در یک مورد PAN کودکان، یک دختر 4 ساله که به دوز بالای استروئید و سیکلوفسفامید پاسخ نداده بود، با TCZ 8 میلیگرم/کیلوگرم هر 2 هفته درمان شد و طی چند روز بهبود بالینی و بیولوژیکی مشاهده شد و پس از 21 ماه نیز بهبودی کامل ادامه داشت2). دلیل انتخاب TCZ این بود که سطح IL-6 نسبت به TNF-α نسبتاً بالاتر بود.
چهار مورد PAN پس از واکسیناسیون با mRNA COVID-19 گزارش شده است.
Ohkubo و همکاران (2022) موارد PAN را که 7 تا 28 روز پس از واکسیناسیون رخ داده بودند، خلاصه کردند5). بیشتر موارد پس از دوز اول واکسن رخ داد و همه با استروئیدها و داروهای سرکوبکننده ایمنی بهبود یافتند. مکانیسم احتمالی شامل واکنش التهابی ناشی از تزریق نانوذرات لیپیدی (LNP) → نفوذ نوتروفیلها و تولید سیتوکینهای التهابی است.
رابطه علّی هنوز ثابت نشده است و مزایای واکسن به طور قابل توجهی بیشتر از خطرات آن در نظر گرفته میشود.
Yokota و همکاران (2022) برای اولین بار در ادبیات انگلیسی گزارش کردند که در یک مورد PAN کلیوی پس از مصرف مینوسایکلین به مدت بیش از ۳ سال، تنها با قطع دارو، بهبود عملکردی و مورفولوژیکی حاصل شد 3). پس از ۷.۵ سال، آنژیوگرافی مجدد ناپدید شدن آنوریسم شریان کلیوی را تأیید کرد و بدون استفاده از استروئیدها یا داروهای سرکوبکننده ایمنی مدیریت شد.
در PAN ناشی از دارو، قطع داروی مسبب اولویت دارد و این یافته مهم نشاندهنده امکان دستیابی به بهبودی بدون درمان سرکوبکننده ایمنی است.
Ambrogetti R, Taha O, Awan B, et al. Pericarditis of Polyarteritis Nodosa. Cureus. 2023;15(10):e46717.
Boistault M, Lopez Corbeto M, Quartier P, et al. A young girl with severe polyarteritis nodosa successfully treated with tocilizumab: a case report. Pediatr Rheumatol Online J. 2021;19:168.
Yokota K, Kurihara I, Nakamura T, et al. Remission of Angiographically Confirmed Minocycline-induced Renal Polyarteritis Nodosa: A Case Report and Literature Review. Intern Med. 2022;61:103-110.
Waisayarat J, Niyasom C, Vilaiyuk S, et al. Polyarteritis Nodosa with Cytomegalovirus Enteritis and Jejunoileal Perforation: Report of a Case with a Literature Review. Vasc Health Risk Manag. 2022;18:595-601.
Ohkubo Y, Ohmura S, Ishihara R, et al. Possible case of polyarteritis nodosa with epididymitis following COVID-19 vaccination: A case report and review of the literature. Mod Rheumatol Case Rep. 2022;(epub).
Robinson C, Yasin Z, Patel P, et al. A Rare Presentation of Polyarteritis Nodosa. Cureus. 2022;14(2):e21925.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
