गांठदार पॉलीआर्टेराइटिस (PAN) के न्यूरो-नेत्र संबंधी लक्षण

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के प्रमुख बिंदु

• पॉलीआर्टेराइटिस नोडोसा (PAN) एक दुर्लभ प्रणालीगत नेक्रोटाइज़िंग वैस्कुलाइटिस है जो मध्यम आकार की धमनियों को प्रभावित करता है, और 40-50 वर्ष की आयु में अधिक होता है।
• नेत्र संबंधी अभिव्यक्तियाँ 10-20% रोगियों में होती हैं, जिनमें कोरॉइडल वैस्कुलाइटिस सबसे आम नेत्र निष्कर्ष है।
• इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी या रेटिनल धमनी अवरोध के कारण अचानक दृष्टि हानि हो सकती है।
• परिधीय न्यूरोपैथी 50-75% रोगियों में पाई जाती है, और न्यूरो-नेत्र संबंधी रूप से कपाल तंत्रिका पक्षाघात या होमोनिमस हेमियानोप्सिया हो सकता है।
• जापान में उपचार स्टेरॉयड पल्स थेरेपी और साइक्लोफॉस्फेमाइड के संयोजन पर आधारित है, और नेत्र संबंधी घावों के लिए स्थिति के अनुसार स्थानीय उपचार जोड़ा जाता है।
• अनुपचारित 5-वर्षीय जीवित रहने की दर 13% कम है, लेकिन उपचार से 5-वर्षीय जीवित रहने की दर 83% तक सुधर जाती है।
• दृष्टि संरक्षण और जीवन रक्षा दोनों के लिए शीघ्र निदान और उपचार महत्वपूर्ण है।

1. पॉलीआर्टेराइटिस नोडोसा (PAN) के न्यूरो-नेत्र संबंधी लक्षण

पॉलीआर्टेराइटिस नोडोसा (PAN) एक प्रणालीगत नेक्रोटाइज़िंग वैस्कुलाइटिस है जो मुख्य रूप से मध्यम आकार की धमनियों को प्रभावित करता है। धमनी की दीवार की सभी परतों में सूजन और पेरिवैस्कुलर सूजन कोशिकाओं का घुसपैठ होता है, जिससे फाइब्रिनॉइड नेक्रोसिस होता है।

बायोप्सी-पुष्टि मामलों में घटना दर प्रति वर्ष प्रति 100,000 लोगों पर 0.7 है, और प्रसार दर प्रति 100,000 पर 6.3 है, जो एक दुर्लभ बीमारी है। फ्रांस के बहु-जातीय समूह की एक रिपोर्ट में प्रति मिलियन 33 का प्रसार और प्रति वर्ष 0 से 1.6 की घटना दर बताई गई है¹⁾। यह आमतौर पर 40-60 वर्ष की आयु में होता है, पुरुषों में थोड़ा अधिक (पुरुष:महिला अनुपात 1.5:1)¹⁾।

प्रणालीगत लक्षणों में, तंत्रिका संबंधी लक्षण आम हैं, जो Pagnoux 2010 के 348 मामलों में 79% में पाए गए¹⁾। नेत्र संबंधी अभिव्यक्तियाँ 9-20% मामलों में होती हैं, जिनमें कोरॉइडल वैस्कुलाइटिस, रेटिनल वैस्कुलर ऑक्लूजन, इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी और क्रैनियल नर्व पाल्सी जैसे विविध न्यूरो-नेत्र संबंधी लक्षण शामिल हैं। फेफड़ों की बीमारी का सिद्धांत रूप में न होना इस बीमारी की एक विशेषता है।

हेपेटाइटिस बी वायरस (HBV) से संबंध है; वर्तमान में HBV-संबंधित PAN कुल मामलों का 7-10% है। HBV वैक्सीन के प्रसार से पहले यह 36% था, लेकिन टीकाकरण के बाद इसमें कमी आई।

Q PAN आँखों को कितनी बार प्रभावित करता है?

A

10-20% रोगियों में नेत्र संबंधी घाव देखे जाते हैं। कोरॉइडल वास्कुलाइटिस सबसे आम नेत्र निष्कर्ष है, और कोरियोकैपिलारिस की बहु-फोकल तीव्र इस्कीमिया वास्कुलाइटिस का दृढ़ संकेत है। न्यूरो-नेत्र संबंधी निष्कर्षों (कपाल तंत्रिका पक्षाघात, समनामिक हेमियानोप्सिया आदि) को शामिल करने पर प्रभाव की आवृत्ति और भी अधिक होती है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

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Kristian A Vazquez-Romo, Adrian Rodriguez-Hernandez, Jose A Paczka et al. Optic Neuropathy Secondary to Polyarteritis Nodosa, Case Report, and Diagnostic Challenges. Frontiers in Neurology. 2017 Sep 20; 8:490. Figure 1. PMCID: PMC5611380. License: CC BY.

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व्यक्तिपरक लक्षण

प्रारंभिक लक्षणों के रूप में प्रणालीगत लक्षण अक्सर पहले दिखाई देते हैं।

• बुखार, वजन कम होना, सामान्य थकान : PAN की शुरुआत में आम, 38°C से अधिक बुखार 2 सप्ताह से अधिक रह सकता है।
• मांसपेशियों और जोड़ों में दर्द : आधे से अधिक रोगियों में देखा जाता है।
• अंडकोष में दर्द : PAN का एक मजबूत संकेत, लगभग 20% रोगियों में पाया जाता है⁵⁾।
• परिधीय न्यूरोपैथी : 50-75% मामलों में देखी जाती है, जिसमें हाथ-पैरों में सुन्नता और कमजोरी महसूस होती है।

आंखों के व्यक्तिपरक लक्षण इस प्रकार हैं:

• दृष्टि में कमी : इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी या रेटिनल वैस्कुलर ऑक्लूजन के कारण अचानक से लेकर क्रोनिक तक हो सकती है।
• क्षणिक दृष्टि हानि : रेटिना वाहिकाओं के क्षणिक इस्कीमिया के कारण होती है।
• दृष्टि क्षेत्र असामान्यता : समनामी अर्धांधता आदि, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (CNS) वाहिकाशोथ के स्थान के अनुसार दृष्टि क्षेत्र दोष उत्पन्न होता है।
• द्विदृष्टि : बाह्य नेत्र पेशी पक्षाघात या कपाल तंत्रिका पक्षाघात के कारण।

Q क्या PAN के कारण अचानक दृष्टि खो सकती है?

A

इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी (पूर्वकाल इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी/पश्च इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी) या केंद्रीय रेटिना धमनी अवरोध (CRAO) के कारण अचानक दृष्टि में कमी आ सकती है। CNS वास्कुलाइटिस में समनामिक हेमियानोप्सिया भी हो सकता है। ऐसी तीव्र दृष्टि हानि के लिए तत्काल उपचार आवश्यक है।

नैदानिक निष्कर्ष

नेत्र संबंधी अभिव्यक्तियाँ विविध हैं और इन्हें पूर्व खंड, पश्च खंड और न्यूरो-नेत्र संबंधी निष्कर्षों में वर्गीकृत किया गया है।

पूर्व खंड के घाव

कंजंक्टिवल हाइपरिमिया और एडिमा : सूजन के फैलने के कारण। कभी-कभी सबकंजंक्टिवल हेमरेज भी हो सकता है।

शुष्क केराटोकंजंक्टिवाइटिस : लैक्रिमल ग्रंथि और कंजंक्टिवा के इस्किमिया के कारण सूखापन के लक्षण।

परिधीय कॉर्नियल अल्सर (PUK) : कॉर्निया-स्क्लेरा जंक्शन पर नेक्रोटिक अल्सर। छिद्रण तक हो सकता है।

नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस : गंभीर मामलों में नेत्रगोलक में छेद होने का जोखिम होता है।

इरिडोसाइक्लाइटिस : शायद ही कभी देखा जाता है।

पश्च खंड और न्यूरो-नेत्र संबंधी निष्कर्ष

कोरॉइडल वैस्कुलाइटिस : सबसे आम नेत्र निष्कर्ष। यह कोरियोकैपिलारिस की बहु-फोकल तीव्र इस्कीमिया का कारण बनता है।

रेटिनल वैस्कुलाइटिस : रेटिनल रक्तस्राव, एडिमा, एक्स्यूडेट और अनियमित वाहिका व्यास के रूप में प्रकट होता है।

रेटिनल धमनी अवरोध : BRAO या CRAO के कारण अचानक दृष्टि हानि होती है।

उच्च रक्तचापजनित रेटिनोपैथी : गुर्दे की बीमारी से जुड़े उच्च रक्तचाप के कारण कपास-ऊन के धब्बे और रक्त वाहिकाओं के व्यास में असमानता।

इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी : पैपिला एडिमा, पैपिलाइटिस, ऑप्टिक एट्रोफी।

कपाल तंत्रिका पक्षाघात : ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात PAN का प्रारंभिक लक्षण हो सकता है। हॉर्नर सिंड्रोम और निस्टागमस भी हो सकते हैं।

समानार्थी अर्धांधता : CNS वाहिकाशोथ के स्थान के अनुसार दृश्य क्षेत्र दोष।

प्रमुख अंगों की व्यापकता नीचे दी गई है।

अंग	मुख्य लक्षण	प्रसार (%)
परिधीय तंत्रिका	मल्टीपल मोनोन्यूराइटिस	50-70
गुर्दे	प्रोटीनमेह, उच्च रक्तचाप, गुर्दे की विफलता	70
त्वचा	पुरपुरा, अल्सर, जालीदार नीलिमा, गैंग्रीन	50
मांसपेशियाँ	मांसपेशियों में दर्द	50-60
पाचन तंत्र	पेट दर्द, जठरांत्र रक्तस्राव	30-35
जोड़	गठिया	20
जननांग	वृषण रोधगलन	20

3. कारण और जोखिम कारक

PAN का रोगजनन पूरी तरह से समझा नहीं गया है। पर्यावरणीय उत्तेजनाओं द्वारा आनुवंशिक प्रवृत्ति की भूमिका का अनुमान लगाया गया है।

मूल रोग प्रक्रिया मध्यम आकार की धमनियों की दीवार में प्रतिरक्षा परिसरों का जमाव है, जिससे परिगलन होता है। छोटी और मध्यम धमनियों में फाइब्रिनॉइड परिगलन होता है।

मुख्य जोखिम और संबंधित कारक निम्नलिखित हैं।

• एचबीवी संक्रमण : पैन से मजबूत संबंध है, संक्रमण के 6 महीने के भीतर अक्सर शुरू होता है। सीरम प्रतिरक्षा परिसर जमाव और पूरक खपत इसके तंत्र में शामिल हैं। एचबीवी टीकाकरण के प्रसार के बाद, एचबीवी से संबंधित पैन 1970 के दशक में 36% से घटकर 7% हो गया।
• एचसीवी संक्रमण : एचबीवी जितना मजबूत नहीं है, लेकिन संबंध बताया गया है।
• CECR1 उत्परिवर्तन (DADA2) : एडेनोसिन डीमिनेज 2 (ADA2) की कमी का कारण बनता है, जिसमें कम उम्र (अधिकतर 10 वर्ष से पहले) में शुरुआत होती है और स्ट्रोक की आवृत्ति अधिक होती है।
• दवाएं : मिनोसाइक्लिन के तीन वर्षों से अधिक लंबे समय तक सेवन से गुर्दे की PAN का विकास बताया गया है। केवल दवा बंद करने से धमनीविस्फार गायब होने के मामले सामने आए हैं ³⁾।
• COVID-19 mRNA वैक्सीन : टीकाकरण के 7-28 दिनों के भीतर 4 मामले सामने आए हैं⁵⁾।
• अन्य : पार्वोवायरस B19, CMV, EBV, HIV संक्रमण, बालों वाली कोशिका ल्यूकेमिया और VEXAS सिंड्रोम के साथ भी संबंध बताए गए हैं¹⁾।

रोकथाम और दैनिक देखभाल

HBV टीकाकरण HBV से संबंधित PAN को रोकने में मदद करता है। नियमित स्वास्थ्य जांच में HBV संक्रमण की जांच करना उचित है। दीर्घकालिक दवा (विशेषकर मिनोसाइक्लिन) लेने वाले रोगियों को अज्ञात कारण के बुखार, वजन घटने और मांसपेशियों में दर्द बने रहने पर तुरंत डॉक्टर से परामर्श लेना चाहिए।

4. निदान और जांच के तरीके

PAN की पुष्टि के लिए कोई एकल परीक्षण मौजूद नहीं है। निदान नैदानिक लक्षणों, प्रयोगशाला परीक्षणों, इमेजिंग और पैथोलॉजी निष्कर्षों के संयोजन से किया जाता है।

जापानी निदान मानदंड

स्वास्थ्य मंत्रालय की दुर्दम्य वाहिकाशोथ अनुसंधान अध्ययन समिति (1998) के मानदंडों के अनुसार, निम्नलिखित 10 प्रमुख लक्षणों में से 2 या अधिक की उपस्थिति में, यदि एंजियोग्राफी या वाहिकाशोथ के पैथोलॉजी निष्कर्ष हों, तो इसे निश्चित मामला माना जाता है।

1. बुखार (≥38°C, ≥2 सप्ताह) और वजन घटना (6 महीने में ≥6 किग्रा)
2. उच्च रक्तचाप
3. प्रगतिशील गुर्दे की विफलता
4. मस्तिष्क रोधगलन (रक्तस्राव)
5. इस्केमिक हृदय रोग, पेरीकार्डिटिस या हृदय विफलता
6. फुफ्फुसशोथ
7. जठरांत्र रक्तस्राव या आंत्रावरोध
8. बहुवचन एकल तंत्रिकाशोथ
9. त्वचा के लक्षण (त्वचा के नीचे गांठें, त्वचा के छाले, गलन, बैंगनी धब्बे)
10. बहुसंधिशोथ या पेशीशोथ (मांसपेशियों में दर्द, मांसपेशियों की कमजोरी)

एंजियोग्राफी या पैथोलॉजी निष्कर्षों के बिना भी, यदि (1) सहित 6 या अधिक मदें पूरी होती हैं, तो इसे संदिग्ध मामला माना जाता है।

ACR 1990 वर्गीकरण मानदंड

निम्नलिखित 10 में से 3 या अधिक मदों पर वर्गीकरण¹⁾।

4 किग्रा से अधिक वजन घटना, लिवेडो रेटिकुलरिस, अंडकोष में दर्द, फैली हुई मांसपेशियों में दर्द, एकल/एकाधिक न्यूरोपैथी, डायस्टोलिक रक्तचाप 90 mmHg से अधिक, गुर्दे की विफलता, HBV पॉजिटिव, एंजियोग्राफी असामान्यताएं (एन्यूरिज्म/अवरोध), बायोप्सी में धमनी दीवार में न्यूट्रोफिल घुसपैठ।

नैदानिक और रक्त परीक्षण

• सूजन मार्कर : ESR में वृद्धि, CRP में वृद्धि, हल्का ल्यूकोसाइटोसिस, थ्रोम्बोसाइटोसिस, क्रोनिक एनीमिया।
• ANCA : क्लासिकल PAN आमतौर पर नकारात्मक होता है। 10% में MPO-ANCA पॉजिटिव हो सकता है, लेकिन पॉजिटिव मामलों में माइक्रोस्कोपिक पॉलीएंजाइटिस (MPA) पर विचार करें। उच्च ANCA टाइटर PAN की संभावना को काफी कम कर देता है।
• वायरल परीक्षण : HBV, HCV, HIV सीरोलॉजी की पुष्टि करें।
• IL-6 : गतिविधि से संबंधित, उच्च मान वाले मामलों में जोड़ों के दर्द और त्वचा के अल्सर होने की प्रवृत्ति अधिक होती है²⁾।

Q क्या PAN के निश्चित निदान के लिए कोई विशिष्ट रक्त परीक्षण है?

A

PAN की पुष्टि के लिए कोई एक परीक्षण नहीं है। ESR और CRP में वृद्धि जैसे गैर-विशिष्ट सूजन संबंधी निष्कर्ष देखे जाते हैं, जबकि ANCA और क्रायोग्लोबुलिन आमतौर पर नकारात्मक होते हैं, जो एक सुराग है। HBV, HCV और HIV सीरोलॉजी की पुष्टि भी आवश्यक है। निश्चित निदान के लिए एंजियोग्राफी या ऊतक बायोप्सी की आवश्यकता होती है।

पैथोलॉजिकल हिस्टोलॉजी

• मध्यम आकार की धमनियों का पैची, पूर्ण-मोटाई वाला फाइब्रिनॉइड नेक्रोसिस, न्यूट्रोफिल-प्रमुख सूजन विशेषता है।
• पुराने घावों में लिम्फोसाइट और मैक्रोफेज में संक्रमण तथा नई रक्त वाहिकाओं का निर्माण देखा जाता है।
• नेक्रोसिस और फाइब्रोसिस का संयोजन, आसन्न माइक्रोएन्यूरिज्म और थ्रोम्बोसिस विशिष्ट चित्र है।
• मांसपेशी-तंत्रिका संयुक्त बायोप्सी में, लक्षण वाले PAN रोगियों के 80% में वास्कुलाइटिस के साक्ष्य मिलते हैं (केवल मांसपेशी में 65%)।
• यदि बायोप्सी में ग्रैनुलोमा या विशाल कोशिकाएं पाई जाती हैं, तो PAN के अलावा अन्य वास्कुलाइटिस (GPA, GCA आदि) पर विचार करें।

नेत्र संबंधी और इमेजिंग जांच

• फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA) : कोरॉइडल केशिका प्लेट की बहु-फोकल तीव्र इस्कीमिया को दर्शाने में उपयोगी। बांह-रेटिना परिसंचरण समय और अंतः-रेटिना परिसंचरण समय में वृद्धि देखी जाती है।
• सिर का एमआरआई : कॉर्टिकल और सबकॉर्टिकल में बहुविध फैले हुए घाव (ग्रे मैटर और व्हाइट मैटर)। गैडोलीनियम कंट्रास्ट और FLAIR इमेजिंग से छोटे रक्तस्रावी घावों और बहुविध रोधगलन के सह-अस्तित्व की पुष्टि की जा सकती है।
• MRA/CTA : मेसेंटेरिक, गुर्दे और यकृत धमनियों में कई सूक्ष्म धमनीविस्फार (1-5 मिमी) और सहवर्ती स्टेनोसिस घावों को दर्शाता है। धमनी स्टेनोसिस और धमनीविस्फार फैलाव का बारी-बारी से प्रकट होना एक विशिष्ट निष्कर्ष है⁶⁾।
• आंत संवहनी चित्रण : बायोप्सी नकारात्मक होने पर या आंत के लक्षण प्रमुख होने पर किया जाता है। मेसेंटेरिक, यकृत और गुर्दे की स्थानीय खंडीय धमनीविस्फार 90% तक मामलों में पुष्टि होती है¹⁾।

5. मानक उपचार विधि

PAN एक जीवन-घातक बीमारी है; निदान के बाद, कोलेजन रोग विशेषज्ञ के साथ समन्वय करके तुरंत उपचार शुरू किया जाना चाहिए।

प्रणालीगत उपचार (जापानी मानक)

उपचार का आधार स्टेरॉयड पल्स थेरेपी, मौखिक स्टेरॉयड और साइक्लोफॉस्फामाइड इन्फ्यूजन का संयोजन है।

• स्टेरॉयड पल्स थेरेपी : तीव्र चरण में शक्तिशाली सूजन दमन के उद्देश्य से की जाती है।
• मौखिक स्टेरॉयड : पल्स के बाद शुरू किया जाता है, धीरे-धीरे कम करके 5-10 मिलीग्राम/दिन पर बनाए रखा जाता है।
• साइक्लोफॉस्फामाइड (एंडोक्सान®) इन्फ्यूजन : स्टेरॉयड के साथ समवर्ती रूप से दिया जाता है ताकि छूट प्राप्त की जा सके। आमतौर पर 1-3 अंतःशिरा इन्फ्यूजन से छूट प्राप्त होती है।
• रखरखाव चिकित्सा : छूट के बाद मेथोट्रेक्सेट या अज़ैथियोप्रिन (इमरान®) पर स्विच करें। यदि वर्जित हो, तो माइकोफेनोलेट मोफेटिल का उपयोग करें।

रोग के प्रकार के अनुसार उपचार का चयन भी महत्वपूर्ण है।

• HBV-PAN : एंटीवायरल दवाएं + प्लाज्मा एक्सचेंज (प्रतिरक्षा कॉम्प्लेक्स हटाना) मूल उपचार है।
• DADA2-PAN : TNF अवरोधक प्रभावी हैं।
• दवा-प्रेरित PAN (मिनोसाइक्लिन आदि) : कारण दवा को बंद करने मात्र से छूट प्राप्त हो सकती है³⁾।

नेत्र चिकित्सा

नेत्र घाव के प्रकार के अनुसार निम्नलिखित उपचार किया जाता है।

• शुष्क केराटोकंजक्टिवाइटिस : हायलिन आई ड्रॉप (0.1%) दिन में 4-6 बार।
• एपिस्क्लेराइटिस और यूवाइटिस : रिंडरॉन आई ड्रॉप (0.1%) दिन में 2-6 बार।
• पूर्वकाल खंड के सामान्य घाव : स्टेरॉयड या कृत्रिम आंसू की बूंदों जैसे रोगसूचक उपचार।
• सक्रिय रेटिनल वैस्कुलाइटिस : प्रणालीगत स्टेरॉयड। स्टेरॉयड प्रतिरोध में इम्यूनोसप्रेसेंट जोड़ें।
• प्रगतिशील रेटिनल वैस्कुलर ऑक्लूजन : एंटीकोआगुलेंट थेरेपी (वारफारिन 2-5 मिलीग्राम/दिन, PT-INR 1.5-2 लक्ष्य)।
• रेटिनल नियोवैस्कुलराइजेशन : तुरंत रेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन करें। व्यापक रेटिनल वैस्कुलर ऑक्लूजन के लिए निवारक रूप से भी करें।
• प्रोलिफेरेटिव विट्रियोरेटिनोपैथी : विट्रेक्टॉमी पर विचार करें।

उपचार में सावधानी के बिंदु

• इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी के दौरान CMV रेटिनाइटिस जैसे अवसरवादी संक्रमणों पर ध्यान दें। नियमित फंडस परीक्षण आवश्यक है।
• लंबे समय तक स्टेरॉयड के सेवन से स्टेरॉयड-प्रेरित सेंट्रल सीरस कोरियोरेटिनोपैथी (सेंट्रल सीरस कोरियोरेटिनोपैथी) हो सकती है।
• यदि रेटिना का गैर-परफ्यूजन क्षेत्र मैक्युला तक फैल जाता है, तो दृष्टि बहाली मुश्किल हो जाती है। प्रारंभिक पहचान और उपचार महत्वपूर्ण है।
• साइक्लोफॉस्फामाइड के लंबे समय तक उपयोग में सिस्टिटिस और मायलोसप्रेशन जैसे दुष्प्रभावों पर ध्यान दें।

Q PAN रोगियों की नेत्र संबंधी अनुवर्ती देखभाल में किन बिंदुओं पर ध्यान देना चाहिए?

A

इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी के दौरान सीएमवी रेटिनाइटिस जैसे अवसरवादी संक्रमण, स्टेरॉयड-प्रेरित सेंट्रल सीरस कोरियोरेटिनोपैथी, और रेटिना के गैर-परफ्यूजन क्षेत्रों से नव संवहन के प्रति सावधानी आवश्यक है। नियमित फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी सहित फंडस परीक्षण की सिफारिश की जाती है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन

PAN का मूल घाव मध्यम आकार की धमनियों की दीवार का पैनार्टेराइटिस है।

सूजन कैस्केड निम्नानुसार आगे बढ़ने का अनुमान है।

• एंडोथेलियल क्षति की शुरुआत: पर्यावरणीय उत्तेजनाओं (संक्रमण, दवाएं आदि) के कारण प्रत्यक्ष क्षति या साइटोकाइन/एंटीबॉडी-मध्यस्थ एंडोथेलियल क्षति होती है।
• प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकाइन्स का स्राव: IL-2, IL-8 और IFN-γ का स्तर बढ़ जाता है, जो ल्यूकोसाइट्स को धमनी की मीडिया में आकर्षित करते हैं।
• आंतरिक लोचदार प्लेट का विनाश: न्यूट्रोफिल घुसपैठ आंतरिक लोचदार प्लेट को नष्ट कर देती है, जिससे आंतरिक झिल्ली का मोटा होना, एडिमा और थ्रोम्बोसिस होता है।
• धमनी अवरोध और धमनीविस्फार निर्माण: थ्रोम्बोसिस के कारण अवरोध और धमनी दीवार के कमजोर होने के कारण धमनीविस्फार निर्माण एक साथ होते हैं। एंजियोग्राफी में दोनों का मिश्रण PAN का विशिष्ट निष्कर्ष है।

HBV-संबंधित PAN में, प्रतिरक्षा परिसरों का जमाव और पूरक की खपत धमनीशोथ का प्रमुख तंत्र है।

CNS धमनियों के कमजोर होने से धमनीविस्फार बनते हैं, और टूटने से रक्तस्रावी रोधगलन हो सकता है। पुरानी सूजन स्टेनोसिस और थ्रोम्बोसिस का कारण बनती है, जो इस्केमिक घावों का कारण बनती है। आंख में, कोरॉइड, रेटिना और ऑप्टिक तंत्रिका में रक्त प्रवाह में गड़बड़ी विभिन्न नेत्र संबंधी लक्षण उत्पन्न करती है।

DADA2 (CECR1 उत्परिवर्तन) में, ADA2 की कमी से M1 प्रकार के मैक्रोफेज अति सक्रिय हो जाते हैं, जिससे संवहनी दीवार की सूजन और विनाश बढ़ जाता है।

Boistault एट अल. (2021) की रिपोर्ट में, दुर्दम्य PAN के एक बाल रोगी में IL-6 106.43 pg/mL (सामान्य 0-4.3 pg/mL) था²⁾। उच्च IL-6 समूह में पुरुष अधिक थे, और जोड़ों के दर्द और त्वचा के अल्सर काफी अधिक थे।

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7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्टें)

रोगियों के लिए: कृपया इसे अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित जानकारी वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

टोसिलिज़ुमैब (IL-6 रिसेप्टर अवरोधक)

IL-6 रिसेप्टर अवरोधक टोसिलिज़ुमैब (TCZ) के दुर्दम्य PAN में अनुप्रयोग की सूचना दी गई है।

Boistault और सहकर्मियों (2021) ने 11 दुर्दम्य PAN रोगियों (मध्यम आयु 35 वर्ष, IQR 23.5–57.5 वर्ष, 5 महिलाएं) में TCZ के प्रयोग की रिपोर्ट संकलित की²⁾। खुराक TCZ 8 mg/kg हर 2–4 सप्ताह में अंतःशिरा जलसेक, या TCZ 162 mg साप्ताहिक चमड़े के नीचे इंजेक्शन थी, और अधिकांश मामलों में छूट प्राप्त हुई।

बाल चिकित्सा PAN के एक मामले में, उच्च खुराक स्टेरॉयड + साइक्लोफॉस्फेमाइड के प्रति अनुत्तरदायी 4 वर्षीय लड़की को TCZ 8 mg/kg हर 2 सप्ताह में शुरू किया गया, जिसके कुछ दिनों में नैदानिक और जैविक सुधार हुआ, और 21 महीने बाद भी पूर्ण छूट बनी रही²⁾। TCZ चुनने का आधार TNF-α की तुलना में IL-6 का अपेक्षाकृत उच्च स्तर था।

COVID-19 वैक्सीन से संबंधित PAN

COVID-19 mRNA वैक्सीन के बाद PAN के 4 मामले रिपोर्ट किए गए हैं।

Ohkubo और सहकर्मियों (2022) ने वैक्सीन के 7–28 दिनों के भीतर PAN के मामलों का सारांश प्रस्तुत किया⁵⁾। अधिकांश पहली खुराक के बाद हुए, और सभी मामले स्टेरॉयड/इम्यूनोसप्रेसेंट से ठीक हुए। तंत्र में लिपिड नैनोकण (LNP) इंजेक्शन से सूजन प्रतिक्रिया → न्यूट्रोफिल घुसपैठ और सूजन साइटोकाइन उत्पादन का अनुमान है।

कारण संबंध अभी तक स्थापित नहीं हुआ है, और वैक्सीन के लाभ जोखिम से काफी अधिक माने जाते हैं।

दवा-प्रेरित PAN का गैर-प्रतिरक्षादमनकारी प्रबंधन

Yokota एट अल. (2022) ने पहली बार अंग्रेजी साहित्य में एक मामले की रिपोर्ट की जिसमें मिनोसाइक्लिन के 3 वर्षों से अधिक उपयोग के बाद वृक्क PAN विकसित हुआ और केवल दवा बंद करने से कार्यात्मक और रूपात्मक छूट प्राप्त हुई ³⁾। 7.5 वर्षों के बाद पुनः एंजियोग्राफी में वृक्क धमनी धमनीविस्फार का गायब होना पुष्टि हुआ, बिना स्टेरॉयड या प्रतिरक्षादमनकारी दवाओं के प्रबंधन किया गया।

दवा-प्रेरित PAN में कारण दवा को बंद करना सर्वोच्च प्राथमिकता है; यह महत्वपूर्ण निष्कर्ष है कि प्रतिरक्षादमनकारी चिकित्सा के बिना छूट प्राप्त करने की संभावना दर्शाता है।

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8. संदर्भ

1. Ambrogetti R, Taha O, Awan B, et al. Pericarditis of Polyarteritis Nodosa. Cureus. 2023;15(10):e46717.
2. Boistault M, Lopez Corbeto M, Quartier P, et al. A young girl with severe polyarteritis nodosa successfully treated with tocilizumab: a case report. Pediatr Rheumatol Online J. 2021;19:168.
3. Yokota K, Kurihara I, Nakamura T, et al. Remission of Angiographically Confirmed Minocycline-induced Renal Polyarteritis Nodosa: A Case Report and Literature Review. Intern Med. 2022;61:103-110.
4. Waisayarat J, Niyasom C, Vilaiyuk S, et al. Polyarteritis Nodosa with Cytomegalovirus Enteritis and Jejunoileal Perforation: Report of a Case with a Literature Review. Vasc Health Risk Manag. 2022;18:595-601.
5. Ohkubo Y, Ohmura S, Ishihara R, et al. Possible case of polyarteritis nodosa with epididymitis following COVID-19 vaccination: A case report and review of the literature. Mod Rheumatol Case Rep. 2022;(epub).
6. Robinson C, Yasin Z, Patel P, et al. A Rare Presentation of Polyarteritis Nodosa. Cureus. 2022;14(2):e21925.