Узелковый полиартериит (УП) — это системный некротизирующий васкулит, поражающий преимущественно артерии среднего калибра. Воспаление затрагивает все слои сосудистой стенки с периваскулярной инфильтрацией воспалительными клетками, что приводит к фибриноидному некрозу.
Заболеваемость составляет 0,7 случая на 100 000 человек в год при подтверждении биопсией, распространенность — 6,3 на 100 000, что является редким заболеванием. В отчете из многоэтнической популяции Франции сообщается о распространенности 33 на миллион и заболеваемости 0–1,6 в год1). Обычно возникает в возрасте 40–60 лет, несколько чаще у мужчин (соотношение мужчин и женщин 1,5:1)1).
Среди системных симптомов неврологические проявления часты и наблюдались в 79% из 348 случаев Pagnoux 20101). Глазные проявления возникают в 9–20% случаев и включают хориоидальный васкулит, окклюзию сосудов сетчатки, ишемическую оптическую нейропатию и параличи черепных нервов, а также другие разнообразные нейроофтальмологические признаки. Отсутствие поражения легких является одной из характерных черт этого заболевания.
Существует связь с вирусом гепатита B (HBV); в настоящее время HBV-ассоциированный УП составляет 7–10% всех случаев. До вакцинации против HBV он составлял 36%, но после вакцинации снизился.
Поражения глаз наблюдаются у 10–20% пациентов. Хориоидальный васкулит является наиболее частым офтальмологическим признаком, а мультифокальная острая ишемия хориокапилляров убедительно свидетельствует о васкулите. При включении нейроофтальмологических признаков (паралич черепных нервов, гомонимная гемианопсия и др.) частота поражения еще выше.
Общие симптомы часто предшествуют первым проявлениям.
Субъективные глазные симптомы следующие:
Ишемическая оптическая нейропатия (передняя ишемическая оптическая нейропатия/задняя ишемическая оптическая нейропатия) и окклюзия центральной артерии сетчатки (ЦАС) могут вызывать резкое снижение зрения. При васкулите ЦНС может возникать гомонимная гемианопсия. Такие острые нарушения зрения требуют неотложной помощи.
Глазные проявления разнообразны и подразделяются на поражения переднего отрезка, заднего отрезка и нейроофтальмологические находки.
Поражения переднего отрезка
Гиперемия и отек конъюнктивы: вследствие распространения воспаления. Может сопровождаться субконъюнктивальными кровоизлияниями.
Сухой кератоконъюнктивит: симптомы сухости из-за ишемии слезной железы и конъюнктивы.
Периферическая язва роговицы (PUK): некротическая язва в области роговично-склерального перехода. Может привести к перфорации.
Некротизирующий склерит : в тяжелых случаях существует риск перфорации глазного яблока.
Иридоциклит : наблюдается редко.
Заднесегментные и нейроофтальмологические находки
Хориоидальный васкулит : наиболее частая глазная находка. Вызывает мультифокальную острую ишемию хориокапилляров.
Ретинальный васкулит : проявляется кровоизлияниями в сетчатку, отеком, экссудатами и неравномерным калибром сосудов.
Окклюзия артерии сетчатки : приводит к внезапному снижению зрения вследствие BRAO или CRAO.
Гипертоническая ретинопатия: ватообразные очаги и неравномерность калибра сосудов вследствие артериальной гипертензии, связанной с поражением почек.
Ишемическая оптическая нейропатия: отек диска зрительного нерва, папиллит, атрофия зрительного нерва.
Паралич черепных нервов: Паралич глазодвигательного нерва может быть первым симптомом ПАН. Также могут возникать синдром Горнера и нистагм.
Гомонимная гемианопсия : Дефект поля зрения в зависимости от локализации васкулита ЦНС.
Основные показатели распространенности поражения системных органов приведены ниже.
| Орган | Основные симптомы | Распространенность (%) |
|---|---|---|
| Периферические нервы | Множественный мононеврит | 50–70 |
| Почки | Протеинурия, гипертония, почечная недостаточность | 70 |
| Кожа | Пурпура, язвы, сетчатое ливедо, гангрена | 50 |
| Мышцы | Мышечная боль | 50-60 |
| Желудочно-кишечный тракт | Боль в животе, желудочно-кишечное кровотечение | 30-35 |
| Суставы | Артрит | 20 |
| Половые органы | Инфаркт яичка | 20 |
Патогенез УП не полностью изучен. Предполагается участие генетической предрасположенности, активируемой воздействием окружающей среды.
Основной патологический процесс — отложение иммунных комплексов в стенке артерий среднего калибра, приводящее к некрозу. В мелких и средних артериях возникает фибриноидный некроз.
Основные риски и связанные факторы перечислены ниже.
Не существует единого теста для подтверждения ПАН. Диагноз ставится на основе сочетания клинических признаков, лабораторных данных, результатов визуализации и патологоанатомических исследований.
Согласно критериям исследовательской группы по рефрактерному васкулиту Министерства здравоохранения (1998 г.), случай считается достоверным при наличии не менее 2 из следующих 10 основных симптомов в сочетании с данными ангиографии или патологии васкулита.
Даже при отсутствии ангиографических или патологических данных случай считается подозрительным, если выполнено 6 или более критериев, включая (1).
Классификация на основе 3 или более из следующих 10 пунктов1).
Потеря веса >4 кг, сетчатое ливедо, боль в яичках, диффузные миалгии, моно/полинейропатия, диастолическое АД >90 мм рт.ст., почечная недостаточность, HBsAg-позитивность, ангиографические аномалии (аневризма/окклюзия), нейтрофильная инфильтрация стенки артерии при биопсии.
Не существует единого теста для подтверждения ПАН. Наблюдаются неспецифические воспалительные признаки, такие как повышение СОЭ и СРБ, в то время как АНЦА и криоглобулины обычно отрицательны, что является подсказкой. Подтверждение серологии HBV, HCV и HIV также обязательно. Окончательный диагноз требует ангиографии или биопсии ткани.
ПАН является опасным для жизни заболеванием; после постановки диагноза необходимо немедленно начать лечение в сотрудничестве со специалистом по коллагенозам.
Основой лечения является комбинация пульс-терапии стероидами, пероральных стероидов и инфузий циклофосфамида.
Также важен выбор лечения в зависимости от типа заболевания.
В зависимости от типа поражения глаз проводится следующее лечение.
Необходимо обращать внимание на оппортунистические инфекции, такие как ЦМВ-ретинит на фоне иммуносупрессивной терапии, стероидную центральную серозную хориоретинопатию и появление новообразованных сосудов из зон неперфузии сетчатки. Рекомендуется регулярное исследование глазного дна, включая флуоресцентную ангиографию.
Основным поражением при ПАН является панваскулит стенки артерий среднего калибра.
Воспалительный каскад, как полагают, развивается следующим образом.
При УП, ассоциированной с ВГВ, основными механизмами артериита являются отложение иммунных комплексов и потребление комплемента.
Ослабление артерий ЦНС приводит к образованию аневризм, разрыв которых может вызвать геморрагический инфаркт. Хроническое воспаление приводит к стенозу и тромбозу, вызывая ишемические поражения. В глазу нарушения кровотока в сосудистой оболочке, сетчатке и зрительном нерве вызывают различные глазные проявления.
При DADA2 (мутация CECR1) считается, что дефицит ADA2 приводит к гиперактивации макрофагов M1-типа, что способствует воспалению и разрушению сосудистой стенки.
В отчете Boistault и соавт. (2021) у ребенка с рефрактерной УП уровень ИЛ-6 составил 106,43 пг/мл (норма 0–4,3 пг/мл)2). Группа с высоким уровнем ИЛ-6 была преимущественно мужской и имела значительно более частые артралгии и кожные язвы.
Сообщается о применении тоцилизумаба (TCZ), ингибитора рецептора IL-6, при рефрактерной ПАН.
Boistault и соавт. (2021) обобщили данные о 11 пациентах с рефрактерным ПАН (медиана возраста 35 лет, IQR 23,5–57,5 года, 5 женщин), получавших ТЦЗ2). Доза составляла ТЦЗ 8 мг/кг внутривенно капельно каждые 2–4 недели или ТЦЗ 162 мг подкожно еженедельно, и у большинства пациентов была достигнута ремиссия.
В одном случае детского ПАН у 4-летней девочки, рефрактерной к высоким дозам стероидов и циклофосфамиду, начали ТЦЗ 8 мг/кг каждые 2 недели, что привело к клиническому и лабораторному улучшению в течение нескольких дней, и полная ремиссия сохранялась через 21 месяц2). Выбор ТЦЗ был обоснован относительно высоким уровнем ИЛ-6 по сравнению с ФНО-α.
Сообщалось о 4 случаях ПАН после вакцинации мРНК-вакциной против COVID-19.
Ohkubo и соавт. (2022) обобщили случаи ПАН, возникшие в течение 7–28 дней после вакцинации5). Большинство случаев произошло после первой дозы, и все улучшились на фоне стероидов/иммуносупрессантов. Предполагаемый механизм включает воспалительную реакцию на инъекцию липидных наночастиц (ЛНЧ) с последующей нейтрофильной инфильтрацией и продукцией провоспалительных цитокинов.
Причинно-следственная связь еще не установлена, и польза вакцинации считается значительно превышающей риск.
Yokota и соавт. (2022) впервые в англоязычной литературе сообщили о случае почечного ПАН после приема миноциклина более 3 лет, когда только отмена препарата привела к функциональной и морфологической ремиссии 3). Повторная ангиография через 7,5 лет подтвердила исчезновение аневризм почечных артерий, без применения стероидов или иммуносупрессоров.
При лекарственно-индуцированном ПАН отмена причинного препарата является первоочередной задачей; это важное наблюдение, показывающее возможность достижения ремиссии без иммуносупрессивной терапии.
