Poliarteritis Nodosa (PAN), orta çaplı arterleri etkileyen sistemik nekrotizan bir vaskülittir. Arter duvarının tüm katmanlarında inflamasyon ve perivasküler inflamatuar hücre infiltrasyonu oluşur ve fibrinoid nekroza yol açar.
İnsidansı, biyopsi ile doğrulanmış vakalarda yılda 100.000 kişide 0.7, prevalansı ise 100.000 kişide 6.3 olan nadir bir hastalıktır. Fransa’daki çok etnikli bir popülasyon raporunda prevalans milyonda 33, insidans ise yılda 0-1.6 kişi olarak bildirilmiştir1). Genellikle 40-60 yaşlarında ortaya çıkar ve erkeklerde biraz daha sıktır (kadın/erkek oranı 1.5:1)1).
Sistemik semptomlar arasında nörolojik semptomlar sık görülür ve Pagnoux 2010’daki 348 hastanın %79’unda saptanmıştır1). Göz tutulumu %9-20 oranında görülür ve koroid vasküliti, retinal vasküler tıkanıklık, iskemik optik nöropati ve kraniyal sinir felci gibi çeşitli nöro-oftalmik bulgulara yol açar. Akciğer tutulumunun tipik olarak görülmemesi bu hastalığın karakteristik özelliklerinden biridir.
Hepatit B virüsü (HBV) ile ilişkisi vardır ve günümüzde HBV ilişkili PAN tüm vakaların %7-10’unu oluşturur. HBV aşısının yaygınlaşmasından önce bu oran %36 iken aşılama sonrası azalmıştır.
QPAN gözü ne sıklıkta etkiler?
A
Göz tutulumu hastaların %10-20’sinde görülür. En sık göz bulgusu koroid vaskülitidir ve koroid kapiller yatağının multifokal akut iskemisi vasküliti kuvvetle düşündürür. Nöro-oftalmik bulgular (kraniyal sinir felçleri, homonim hemianopsi vb.) dahil edildiğinde tutulum sıklığı daha da yüksektir.
Kristian A Vazquez-Romo, Adrian Rodriguez-Hernandez, Jose A Paczka et al. Optic Neuropathy Secondary to Polyarteritis Nodosa, Case Report, and Diagnostic Challenges. Frontiers in Neurology. 2017 Sep 20; 8:490. Figure 1. PMCID: PMC5611380. License: CC BY.
PAN’ın patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır. Çevresel uyaranlara yanıt olarak genetik yatkınlığın rol oynadığı düşünülmektedir.
Temel patoloji, immün komplekslerin orta çaplı arterlerin duvarında birikerek nekroza yol açmasıdır. Küçük ve orta çaplı arterlerde fibrinoid nekroz oluşur.
Başlıca risk ve ilişkili faktörler aşağıdaki gibidir.
HBV enfeksiyonu: PAN ile güçlü bir ilişkisi vardır ve genellikle enfeksiyondan sonraki 6 ay içinde ortaya çıkar. Serum immün kompleks birikimi ve kompleman tüketimi mekanizma olarak rol oynar. HBV aşısının yaygınlaşmasından sonra, HBV ilişkili PAN 1970’lerdeki %36’dan %7’ye düşmüştür.
HCV enfeksiyonu: HBV kadar güçlü olmasa da ilişki bildirilmiştir.
CECR1 mutasyonu (DADA2): Adenozin deaminaz 2 (ADA2) eksikliğine neden olur ve daha erken başlangıçlı (çoğunlukla 10 yaşına kadar) ve daha yüksek inme sıklığı ile seyreder.
İlaçlar: Minosiklinin 3 yıldan uzun süreli kullanımı ile renal PAN gelişimi bildirilmiştir. Sadece ilacın kesilmesiyle anevrizmanın kaybolduğu vakalar vardır3).
COVID-19 mRNA aşısı: Aşılamadan sonraki 7-28 gün içinde 4 vaka bildirilmiştir5).
Diğerleri: Parvovirüs B19, CMV, EBV, HIV enfeksiyonu, tüylü hücreli lösemi ve VEXAS sendromu ile ilişki de bildirilmiştir1).
Japonya Sağlık Bakanlığı Dirençli Vaskülit Araştırma Grubu’nun (1998) kriterlerine göre, aşağıdaki 10 ana semptomdan en az ikisinin varlığı ve anjiyografi veya vaskülit patolojisi bulguları ile kesin tanı konur.
Ateş (38°C üzeri, 2 haftadan uzun süreli) ve kilo kaybı (6 ay içinde 6 kg’dan fazla)
Hipertansiyon
İlerleyici böbrek yetmezliği
Beyin enfarktüsü (kanama)
İskemik kalp hastalığı, perikardit veya kalp yetmezliği
Plörezi
Gastrointestinal kanama veya bağırsak tıkanıklığı
Multip mononörit
Deri bulguları (subkutan nodül, deri ülseri, kangren, purpura)
Poliartrit veya miyozit (kas ağrısı, kas güçsüzlüğü)
Anjiyografi veya patoloji bulgusu olmasa bile, (1) dahil 6 veya daha fazla maddeyi karşılıyorsa şüpheli vaka olarak kabul edilir.
ANCA: Klasik PAN genellikle negatiftir. %10’unda MPO-ANCA pozitif olabilir, ancak pozitif vakalarda mikroskobik polianjiit (MPA) düşünülmelidir. Yüksek ANCA, PAN olasılığını büyük ölçüde azaltır.
Viral testler: HBV, HCV, HIV serolojisi kontrol edilir.
IL-6: Hastalık aktivitesi ile ilişkilidir, yüksek değerlerde eklem ağrısı ve cilt ülseri sık görülür2).
QPAN kesin tanısı için spesifik bir kan testi var mı?
A
PAN’ı doğrulayan tek bir test yoktur. ESR, CRP yüksekliği gibi nonspesifik inflamatuar bulgular görülürken, ANCA ve kriyoglobulin genellikle negatiftir, bu ipucu olabilir. HBV, HCV, HIV serolojisinin kontrolü de zorunludur. Kesin tanı için anjiyografi veya doku biyopsisi gerekir.
Floresein anjiyografi (FA): Koroid kapiller yatağının multifokal akut iskemisini göstermede yararlıdır. Brakiyal-retinal dolaşım süresi ve intraretinal dolaşım süresinde uzama saptanır.
Kafa MRG’si: Kortikal ve subkortikal alanlarda (gri ve beyaz cevher) çok sayıda dağınık lezyon. Gadolinyum kontrastlı FLAIR görüntülerde küçük hemorajik lezyonlar ve çoklu enfarktüslerin bir arada olduğu görülebilir.
MRA/BTA: Mezenterik, renal ve hepatik arterlerde çok sayıda mikroanevrizma (1-5 mm) ve eşlik eden stenotik lezyonları gösterir. Arteriyel stenoz ve anevrizmal dilatasyonun birbirini izlemesi karakteristik bir bulgudur6).
Visseral anjiyografi: Biyopsi negatif olduğunda veya visseral semptomlar baskın olduğunda yapılır. Mezenterik, hepatik ve renal arterlerde fokal segmental anevrizmalar vakaların %90’ına kadar saptanır1).
QPAN hastalarının oftalmolojik takibinde nelere dikkat edilmelidir?
A
İmmünsüpresif tedavi sırasında CMV retiniti gibi fırsatçı enfeksiyonlar, steroide bağlı santral seröz koryoretinopati ve retinal nonperfüzyon alanlarından yeni damar oluşumuna dikkat edilmelidir. Floresein anjiyografi dahil düzenli fundus muayeneleri önerilir.
PAN’ın temel lezyonu orta çaplı arter duvarının tam kat inflamasyonudur.
İnflamatuar kaskadın aşağıdaki şekilde ilerlediği düşünülmektedir:
Endotel hasarının başlaması: Çevresel uyaranlar (enfeksiyon, ilaçlar vb.) ile doğrudan hasar veya sitokin/antikor aracılı endotel hasarı oluşur.
İnflamatuar sitokinlerin salınımı: IL-2, IL-8 ve IFN-γ yükselir ve lökositler arter medyasına göç eder.
İç elastik laminanın yıkımı: Nötrofil infiltrasyonu iç elastik laminayı tahrip ederek intima kalınlaşması, ödem ve tromboza yol açar.
Arter tıkanıklığı ve anevrizma oluşumu: Tromboza bağlı tıkanıklık ve arter duvarının zayıflamasına bağlı anevrizma oluşumu bir arada bulunur. Anjiyografide bu ikisinin bir arada görülmesi PAN için tipik bir bulgudur.
HBV ilişkili PAN’da immün kompleks birikimi ve kompleman tüketimi arteritin ana mekanizmasıdır.
CNS arterlerinin zayıflaması anevrizma oluşumuna yol açar ve rüptür hemorajik enfarktüse neden olabilir. Kronik inflamasyon stenoz ve tromboza yol açarak iskemik lezyonların nedeni olur. Gözde, koroid, retina ve optik sinire kan akışının bozulması çeşitli göz bulgularına neden olur.
DADA2’de (CECR1 mutasyonu), ADA2 eksikliği M1 makrofajlarının aşırı aktivasyonuna yol açar ve bunun damar duvarı inflamasyonu ve yıkımını hızlandırdığı düşünülmektedir.
Boistault ve ark. (2021) raporunda, dirençli PAN’li bir çocukta IL-6’nın 106.43 pg/mL (normal 0-4.3 pg/mL) gibi belirgin yüksek olduğu bulunmuştur2). Yüksek IL-6 grubu çoğunlukla erkekti ve eklem ağrısı ile cilt ülseri anlamlı olarak daha sıktı.
7. En son araştırmalar ve geleceğe yönelik bakış açıları (araştırma aşamasındaki raporlar)
IL-6 reseptör inhibitörü olan tosilizumabın (TCZ) dirençli PAN’da kullanımı rapor edilmiştir.
Boistault ve ark. (2021), 11 dirençli PAN vakasının (ortanca yaş 35, IQR 23.5–57.5, 5 kadın) TCZ ile tedavi edildiği bir raporu özetledi2). Doz, 2–4 haftada bir 8 mg/kg IV infüzyon veya haftalık 162 mg SC enjeksiyon şeklindeydi ve çoğu vakada remisyon sağlandı.
Bir pediatrik PAN vakasında, yüksek doz steroid + siklofosfamide yanıt vermeyen 4 yaşında bir kız çocuğuna 2 haftada bir 8 mg/kg TCZ başlandı ve birkaç gün içinde klinik ve biyolojik iyileşme görüldü; 21 ay sonra tam remisyon devam etti2). TCZ seçiminin gerekçesi, IL-6 seviyesinin TNF-α’ya göre nispeten yüksek olmasıydı.
COVID-19 mRNA aşısı sonrası dört PAN vakası bildirilmiştir.
Ohkubo ve ark. (2022), aşılamadan 7–28 gün sonra ortaya çıkan PAN vakalarını özetledi5). Çoğu ilk dozdan sonra ortaya çıktı ve tümü steroidler ve immünosupresiflerle düzeldi. Olası mekanizma, lipid nanopartikül (LNP) enjeksiyonuna bağlı inflamatuar yanıt → nötrofil infiltrasyonu ve inflamatuar sitokin üretimi olarak düşünülmektedir.
Nedensel ilişki henüz kanıtlanmamıştır ve aşının faydalarının risklerden önemli ölçüde fazla olduğu düşünülmektedir.
Yokota ve ark. (2022), 3 yıldan uzun süre minosiklin kullanımı sonrası renal PAN gelişen bir vakada, sadece ilacın kesilmesiyle fonksiyonel ve morfolojik remisyon sağlandığını İngilizce literatürde ilk kez bildirmiştir 3). 7.5 yıl sonraki tekrar anjiyografide renal arter anevrizmasının kaybolduğu doğrulanmış ve steroid veya immünsüpresif ilaç kullanılmadan yönetilmiştir.
İlaca bağlı PAN’da nedensel ilacın kesilmesi en öncelikli adımdır ve bu bulgu, immünsüpresif tedavi olmaksızın remisyon sağlanabilme olasılığını gösteren önemli bir bulgudur.
Ambrogetti R, Taha O, Awan B, et al. Pericarditis of Polyarteritis Nodosa. Cureus. 2023;15(10):e46717.
Boistault M, Lopez Corbeto M, Quartier P, et al. A young girl with severe polyarteritis nodosa successfully treated with tocilizumab: a case report. Pediatr Rheumatol Online J. 2021;19:168.
Yokota K, Kurihara I, Nakamura T, et al. Remission of Angiographically Confirmed Minocycline-induced Renal Polyarteritis Nodosa: A Case Report and Literature Review. Intern Med. 2022;61:103-110.
Waisayarat J, Niyasom C, Vilaiyuk S, et al. Polyarteritis Nodosa with Cytomegalovirus Enteritis and Jejunoileal Perforation: Report of a Case with a Literature Review. Vasc Health Risk Manag. 2022;18:595-601.
Ohkubo Y, Ohmura S, Ishihara R, et al. Possible case of polyarteritis nodosa with epididymitis following COVID-19 vaccination: A case report and review of the literature. Mod Rheumatol Case Rep. 2022;(epub).
Robinson C, Yasin Z, Patel P, et al. A Rare Presentation of Polyarteritis Nodosa. Cureus. 2022;14(2):e21925.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
