Viêm đa động mạch nút (Polyarteritis Nodosa; PAN) là một bệnh viêm mạch hoại tử toàn thân chủ yếu ảnh hưởng đến các động mạch cỡ trung bình. Viêm xảy ra ở toàn bộ thành động mạch và thâm nhiễm tế bào viêm quanh mạch, dẫn đến hoại tử dạng fibrin.
Tỷ lệ mắc mới ở các ca được xác nhận bằng sinh thiết là 0,7 trên 100.000 người mỗi năm, tỷ lệ hiện mắc là 6,3 trên 100.000, là một bệnh hiếm gặp. Trong một báo cáo từ Pháp trên dân số đa sắc tộc, tỷ lệ hiện mắc là 33 trên một triệu và tỷ lệ mắc mới là 0-1,6 ca mỗi năm được báo cáo 1). Thường khởi phát ở độ tuổi 40-60, nam giới hơi phổ biến hơn (tỷ lệ 1,5:1) 1).
Trong số các triệu chứng toàn thân, triệu chứng thần kinh thường gặp, được tìm thấy ở 79% trong số 348 ca trong nghiên cứu của Pagnoux 2010 1). Tổn thương mắt xảy ra ở 9-20% ca, biểu hiện các dấu hiệu thần kinh mắt đa dạng như viêm mạch màng mạch, tắc mạch máu võng mạc, bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ và liệt dây thần kinh sọ. Không có tổn thương phổi về nguyên tắc là một trong những đặc điểm của bệnh này.
Có mối liên quan với virus viêm gan B (HBV), và hiện nay PAN liên quan đến HBV chiếm 7-10% tổng số ca. Trước khi vắc-xin HBV phổ biến, tỷ lệ này là 36%, nhưng đã giảm sau khi tiêm chủng.
Tổn thương mắt gặp ở 10-20% bệnh nhân. Viêm mạch màng mạch là dấu hiệu mắt phổ biến nhất, và thiếu máu cục bộ cấp tính đa ổ ở lớp mao mạch màng mạch gợi ý mạnh mẽ viêm mạch. Nếu bao gồm các dấu hiệu thần kinh mắt (như liệt dây thần kinh sọ, bán manh đồng danh), tần suất ảnh hưởng còn cao hơn.
Các triệu chứng toàn thân thường xuất hiện trước các triệu chứng khởi phát.
Các triệu chứng chủ quan về mắt như sau:
Bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ (trước/sau) hoặc tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO) có thể gây giảm thị lực cấp tính. Trong viêm mạch hệ thần kinh trung ương, có thể xảy ra bán manh đồng danh. Các rối loạn thị lực cấp tính này cần được xử trí khẩn cấp.
Tổn thương mắt rất đa dạng và được phân loại thành tổn thương ở đoạn trước, đoạn sau và thần kinh mắt.
Tổn thương đoạn trước
Xung huyết và phù kết mạc: Do viêm lan rộng. Có thể kèm xuất huyết dưới kết mạc.
Viêm giác mạc kết mạc khô: Triệu chứng khô do thiếu máu nuôi tuyến lệ và kết mạc.
Loét giác mạc ngoại vi (PUK): Loét hoại tử tại vùng rìa giác mạc-củng mạc. Có thể dẫn đến thủng.
Viêm củng mạc hoại tử: Trong trường hợp nặng, có nguy cơ thủng nhãn cầu.
Viêm mống mắt thể mi: Hiếm gặp.
Dấu hiệu thần kinh mắt và hậu đoạn
Viêm mạch màng mạch: Dấu hiệu mắt thường gặp nhất. Gây thiếu máu cục bộ cấp tính đa ổ ở lớp mao mạch màng mạch.
Viêm mạch võng mạc: Biểu hiện xuất huyết võng mạc, phù, xuất tiết, và khác biệt đường kính mạch.
Tắc động mạch võng mạc: Gây giảm thị lực đột ngột do BRAO hoặc CRAO.
Bệnh võng mạc tăng huyết áp: Các đốm trắng dạng bông và khác biệt về đường kính mạch máu do tăng huyết áp liên quan đến bệnh thận.
Bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ: Phù gai thị, viêm gai thị, teo thần kinh thị giác.
Liệt dây thần kinh sọ: Liệt dây thần kinh vận nhãn có thể là triệu chứng khởi phát của PAN. Hội chứng Horner và rung giật nhãn cầu cũng có thể xảy ra.
Bán manh đồng danh: Khiếm khuyết thị trường tương ứng với vị trí viêm mạch hệ thần kinh trung ương.
Tỷ lệ mắc bệnh chính ở các cơ quan toàn thân được trình bày dưới đây.
| Cơ quan | Triệu chứng chính | Tỷ lệ mắc (%) |
|---|---|---|
| Thần kinh ngoại biên | Viêm đa dây thần kinh đơn | 50-70 |
| Thận | Protein niệu, tăng huyết áp, suy thận | 70 |
| Da | Ban xuất huyết, loét, lưới xanh, hoại tử | 50 |
| Cơ | Đau cơ | 50-60 |
| Đường tiêu hóa | Đau bụng và xuất huyết tiêu hóa | 30-35 |
| Khớp | Viêm khớp | 20 |
| Cơ quan sinh dục | Nhồi máu tinh hoàn | 20 |
Sinh lý bệnh của PAN chưa được hiểu đầy đủ. Người ta cho rằng có yếu tố di truyền tương tác với các kích thích môi trường.
Bệnh lý cơ bản là sự lắng đọng phức hợp miễn dịch trên thành động mạch cỡ trung bình, dẫn đến hoại tử. Xảy ra hoại tử dạng fibrin ở các động mạch nhỏ và vừa.
Các yếu tố nguy cơ và liên quan chính như sau.
Không có xét nghiệm đơn lẻ nào để xác nhận PAN. Chẩn đoán được thực hiện bằng cách kết hợp các phát hiện lâm sàng, xét nghiệm, hình ảnh và bệnh lý.
Theo tiêu chuẩn của Nhóm Nghiên cứu Viêm mạch kháng trị thuộc Bộ Y tế và Phúc lợi (1998), trường hợp xác định được chẩn đoán khi có hai hoặc nhiều hơn trong số mười triệu chứng chính sau đây, kèm theo kết quả chụp mạch hoặc giải phẫu bệnh viêm mạch.
Ngay cả khi không có kết quả chụp mạch hoặc giải phẫu bệnh, nếu đáp ứng 6 mục trở lên bao gồm (1), được coi là trường hợp nghi ngờ.
Được phân loại nếu có ≥3 trong 10 tiêu chí sau1).
Giảm cân >4 kg, lưới sống, đau tinh hoàn, đau cơ lan tỏa, bệnh thần kinh đơn dây/đa dây, huyết áp tâm trương >90 mmHg, suy thận, HBV dương tính, bất thường chụp mạch (phình/tắc), thâm nhiễm bạch cầu trung tính thành động mạch trên sinh thiết.
Không có xét nghiệm đơn lẻ nào để xác định PAN. Các dấu hiệu viêm không đặc hiệu như tăng ESR và CRP có thể gặp, trong khi ANCA và cryoglobulin thường âm tính, là gợi ý. Xác nhận huyết thanh học HBV, HCV, HIV cũng bắt buộc. Chẩn đoán xác định cần chụp mạch hoặc sinh thiết mô.
PAN là bệnh đe dọa tính mạng, sau khi chẩn đoán cần nhanh chóng phối hợp với bác sĩ chuyên khoa bệnh collagen để bắt đầu điều trị.
Phác đồ điều trị cơ bản là kết hợp liệu pháp steroid xung → steroid đường uống → truyền cyclophosphamide.
Việc lựa chọn điều trị theo thể bệnh cũng rất quan trọng.
Điều trị sau đây được thực hiện tùy theo loại tổn thương mắt.
Cần chú ý đến các nhiễm trùng cơ hội như viêm võng mạc CMV trong quá trình điều trị ức chế miễn dịch, bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch do steroid, và sự xuất hiện tân mạch từ vùng võng mạc không tưới máu. Khuyến cáo khám đáy mắt định kỳ bao gồm chụp mạch huỳnh quang.
Tổn thương cơ bản của PAN là viêm toàn bộ thành động mạch cỡ vừa.
Thác viêm được cho là tiến triển như sau.
Trong PAN liên quan đến HBV, lắng đọng phức hợp miễn dịch và tiêu thụ bổ thể là cơ chế chính gây viêm động mạch.
Sự yếu đi của động mạch thần kinh trung ương dẫn đến hình thành phình mạch, có thể vỡ gây nhồi máu xuất huyết. Viêm mạn tính gây hẹp và huyết khối, dẫn đến tổn thương thiếu máu. Ở mắt, rối loạn lưu lượng máu đến hắc mạc, võng mạc và thần kinh thị giác gây ra nhiều biểu hiện mắt khác nhau.
Trong DADA2 (đột biến CECR1), thiếu hụt ADA2 được cho là gây hoạt hóa quá mức đại thực bào loại M1, thúc đẩy viêm và phá hủy thành mạch.
Báo cáo của Boistault và cộng sự (2021) cho thấy ở một trẻ em bị PAN kháng trị, IL-6 tăng cao rõ rệt ở mức 106,43 pg/mL (bình thường 0–4,3 pg/mL)2). Nhóm có IL-6 cao chủ yếu là nam giới và có xu hướng đau khớp và loét da nhiều hơn.
Việc ứng dụng tocilizumab (TCZ), một thuốc ức chế thụ thể IL-6, trong PAN kháng trị đã được báo cáo.
Boistault và cộng sự (2021) đã tổng hợp báo cáo về 11 bệnh nhân PAN kháng trị (tuổi trung vị 35, IQR 23,5–57,5 tuổi, 5 nữ) được điều trị bằng TCZ 2). Liều dùng là TCZ 8 mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 2–4 tuần hoặc TCZ 162 mg tiêm dưới da hàng tuần, và hầu hết các trường hợp đều đạt được thuyên giảm.
Trong một trường hợp PAN ở trẻ em, một bé gái 4 tuổi không đáp ứng với steroid liều cao và cyclophosphamide đã được bắt đầu dùng TCZ 8 mg/kg mỗi 2 tuần, và trong vòng vài ngày đã có cải thiện lâm sàng và sinh học, và thuyên giảm hoàn toàn kéo dài sau 21 tháng 2). Cơ sở lựa chọn TCZ là nồng độ IL-6 cao tương đối so với TNF-α.
Đã có 4 trường hợp PAN được báo cáo sau khi tiêm vắc-xin COVID-19 mRNA.
Ohkubo và cộng sự (2022) đã tổng hợp các trường hợp PAN khởi phát trong vòng 7–28 ngày sau tiêm chủng 5). Hầu hết xảy ra sau liều đầu tiên, và tất cả các trường hợp đều cải thiện với steroid và thuốc ức chế miễn dịch. Cơ chế được cho là phản ứng viêm do tiêm hạt nano lipid dẫn đến thâm nhiễm bạch cầu trung tính và sản xuất cytokine viêm.
Mối quan hệ nhân quả vẫn chưa được thiết lập, và lợi ích của vắc-xin được cho là vượt xa nguy cơ.
Yokota và cộng sự (2022) lần đầu tiên báo cáo trên y văn tiếng Anh về một trường hợp viêm đa động mạch nút thận sau khi dùng minocycline ≥3 năm, đạt được thuyên giảm chức năng và hình thái chỉ bằng cách ngừng thuốc 3). Chụp mạch lặp lại sau 7,5 năm xác nhận phình động mạch thận biến mất và được quản lý mà không cần steroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch.
Trong PAN do thuốc, việc ngừng thuốc gây bệnh là ưu tiên hàng đầu, và đây là một phát hiện quan trọng cho thấy khả năng đạt được thuyên giảm mà không cần liệu pháp ức chế miễn dịch.
