التهاب الشرايين العقدي المتعدد (Polyarteritis Nodosa; PAN) هو التهاب وعائي ناخر جهازي يصيب الشرايين المتوسطة بشكل رئيسي. يحدث التهاب في جميع طبقات جدار الشريان مع تسلل خلوي التهابي حول الأوعية، مما يؤدي إلى نخر ليفي.
معدل الإصابة هو 0.7 حالة لكل 100,000 شخص سنويًا في الحالات المؤكدة بالخزعة، وانتشار المرض 6.3 لكل 100,000 شخص، وهو مرض نادر. في تقرير من فرنسا عن مجموعة متعددة الأعراق، كان الانتشار 33 لكل مليون شخص ومعدل الإصابة 0-1.6 حالة سنويًا 1). يحدث عادةً بين سن 40-60 عامًا، وهو أكثر شيوعًا قليلاً لدى الذكور (نسبة الجنس 1.5:1) 1).
من بين الأعراض الجهازية، الأعراض العصبية شائعة، حيث وُجدت في 79% من 348 حالة في دراسة Pagnoux 2010 1). تحدث إصابات العين في 9-20% من الحالات، وتظهر علامات عصبية عينية متنوعة مثل التهاب الأوعية الدموية المشيمية، انسداد الأوعية الدموية الشبكية، الاعتلال العصبي البصري الإقفاري، وشلل الأعصاب القحفية. من سمات هذا المرض عدم وجود إصابة رئوية من حيث المبدأ.
هناك ارتباط مع فيروس التهاب الكبد B (HBV)، حيث يشكل PAN المرتبط بـ HBV حاليًا 7-10% من الحالات. قبل انتشار لقاح HBV، كان يشكل 36%، لكنه انخفض بعد الانتشار.
Qكم مرة يؤثر PAN على العين؟
A
تحدث إصابة العين في 10-20% من المرضى. التهاب الأوعية الدموية المشيمية هو أكثر العلامات العينية شيوعًا، ونقص التروية الحاد متعدد البؤر في الصفيحة الشعرية المشيمية يشير بقوة إلى التهاب الأوعية الدموية. عند تضمين العلامات العصبية العينية (مثل شلل الأعصاب القحفية، عمى نصفي متجانس)، يكون معدل التأثير أعلى.
Kristian A Vazquez-Romo, Adrian Rodriguez-Hernandez, Jose A Paczka et al. Optic Neuropathy Secondary to Polyarteritis Nodosa, Case Report, and Diagnostic Challenges. Frontiers in Neurology. 2017 Sep 20; 8:490. Figure 1. PMCID: PMC5611380. License: CC BY.
الحمى وفقدان الوزن والتعب العام: شائعة في بداية التهاب الشرايين العقدي المتعدد، وقد تستمر الحمى فوق 38 درجة مئوية لأكثر من أسبوعين.
ألم العضلات والمفاصل: يحدث في أكثر من نصف الحالات.
ألم الخصية: عرض يشير بقوة إلى التهاب الشرايين العقدي المتعدد، ويوجد في حوالي 20% من الحالات5).
الاعتلال العصبي المحيطي: يوجد في 50-75% من الحالات، ويشعر به المريض كتنميل أو ضعف في الأطراف.
الأعراض العينية الذاتية هي كما يلي:
انخفاض الرؤية: يتراوح من الحاد بسبب الاعتلال العصبي البصري الإقفاري أو انسداد الأوعية الدموية الشبكية إلى المزمن.
اضطراب الرؤية العابر: يحدث بسبب نقص التروية العابر للأوعية الشبكية.
تشوهات المجال البصري: مثل العمى النصفي المتجانس، يحدث عيب في المجال البصري وفقًا لموقع التهاب الأوعية الدموية في الجهاز العصبي المركزي.
الشفع (ازدواج الرؤية): بسبب شلل العضلات الخارجية للعين أو شلل الأعصاب القحفية.
Qهل يمكن أن يحدث فقدان مفاجئ للرؤية في التهاب الشرايين العقدي المتعدد (PAN)؟
A
قد يحدث انخفاض حاد في الرؤية بسبب الاعتلال العصبي البصري الإقفاري (الأمامي/الخلفي) أو انسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO). في التهاب الأوعية الدموية في الجهاز العصبي المركزي، قد يحدث عمى نصفي متجانس. تتطلب اضطرابات الرؤية الحادة هذه تدخلاً عاجلاً.
لم يتم فهم الفيزيولوجيا المرضية لالتهاب الشرايين العقدي بشكل كامل. يُعتقد أن هناك استعدادًا وراثيًا يتفاعل مع المحفزات البيئية.
الآلية الأساسية هي ترسب المعقدات المناعية في جدران الشرايين المتوسطة، مما يؤدي إلى النخر. يحدث نخر فيبرينويدي في الشرايين الصغيرة والمتوسطة.
عوامل الخطر والمرتبطة الرئيسية هي كما يلي.
عدوى HBV: هناك ارتباط قوي مع PAN، وغالبًا ما يحدث في غضون 6 أشهر من الإصابة. تشارك ترسبات المعقدات المناعية في الدم واستهلاك المتممة في الآلية. بعد انتشار لقاح HBV، انخفض PAN المرتبط بـ HBV من 36% في السبعينيات إلى 7%.
عدوى HCV: تم الإبلاغ عن ارتباط، لكنه ليس بقوة HBV.
طفرة CECR1 (DADA2): تؤدي إلى نقص إنزيم أدينوزين ديميناز 2 (ADA2)، مع بداية مبكرة (غالبًا قبل سن 10 سنوات) وارتفاع وتيرة السكتة الدماغية.
الأدوية: تم الإبلاغ عن حدوث PAN الكلوي بعد تناول المينوسيكلين لأكثر من 3 سنوات. هناك حالات اختفت فيها تمدد الأوعية الدموية بمجرد إيقاف الدواء 3).
لقاح mRNA لـ COVID-19: تم الإبلاغ عن 4 حالات حدثت في غضون 7-28 يومًا بعد التطعيم 5).
أخرى: تم الإبلاغ أيضًا عن ارتباطات بفيروس بارفو B19، والفيروس المضخم للخلايا، وفيروس إبشتاين-بار، وفيروس نقص المناعة البشرية، وسرطان الخلايا المشعرة، ومتلازمة VEXAS1).
وفقًا لمعايير فريق دراسة أمراض الأوعية الدموية المقاومة للعلاج التابع لوزارة الصحة والرفاهية (1998)، يتم تشخيص الحالة المؤكدة عند وجود اثنين أو أكثر من الأعراض الرئيسية العشرة التالية بالإضافة إلى نتائج تصوير الأوعية الدموية أو الفحص المرضي لالتهاب الأوعية الدموية.
حمى (38 درجة مئوية أو أعلى لمدة أسبوعين أو أكثر) وفقدان الوزن (6 كجم أو أكثر خلال 6 أشهر)
ارتفاع ضغط الدم
فشل كلوي تدريجي
احتشاء دماغي (نزيف)
مرض القلب الإقفاري، التهاب التامور، أو فشل القلب
التهاب الجنبة
نزيف الجهاز الهضمي أو انسداد الأمعاء
التهاب الأعصاب المتعدد الأحادي
الأعراض الجلدية (العقيدات تحت الجلد، تقرحات الجلد، الغنغرينا، الفرفرية)
التهاب المفاصل المتعدد أو التهاب العضلات (ألم عضلي، ضعف عضلي)
حتى في غياب نتائج تصوير الأوعية أو الفحص المرضي، إذا تم استيفاء 6 عناصر أو أكثر بما في ذلك (1)، تعتبر حالة مشتبه بها.
علامات الالتهاب: ارتفاع سرعة الترسيب، ارتفاع CRP، زيادة طفيفة في كريات الدم البيضاء، زيادة الصفيحات، فقر دم مزمن.
ANCA: عادة سلبي في PAN الكلاسيكي. 10% قد يكون MPO-ANCA إيجابيًا، لكن الحالات الإيجابية تستدعي النظر في التهاب الأوعية المجهري (MPA). ارتفاع ANCA يقلل بشكل كبير من احتمالية PAN.
اختبار الفيروسات: تأكيد الأمصال لـ HBV و HCV و HIV.
IL-6: يرتبط بالنشاط، وترتفع قيمته في الحالات التي تميل إلى آلام المفاصل وتقرحات الجلد2).
Qهل يوجد اختبار دم محدد لتشخيص PAN؟
A
لا يوجد اختبار واحد لتأكيد PAN. توجد علامات التهابية غير محددة مثل ارتفاع ESR و CRP، بينما تكون ANCA والكريوغلوبولين سلبية عادةً، مما يعطي دليلاً. تأكيد الأمصال لـ HBV و HCV و HIV ضروري أيضًا. التشخيص النهائي يتطلب تصوير الأوعية أو خزعة الأنسجة.
تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA): مفيد لتصوير نقص التروية الحاد متعدد البؤر في الصفيحة الشعرية المشيمية. يُلاحظ إطالة زمن الدورة الدموية الشبكية العضدية وزمن الدورة الدموية داخل الشبكية.
التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ: آفات متعددة منتشرة في القشرة وتحت القشرة (المادة الرمادية والبيضاء). يمكن تأكيد وجود آفات نزفية صغيرة واحتشاءات متعددة معًا باستخدام التباين بالجادولينيوم وصور FLAIR.
MRA/CTA: تُظهر تمددات الأوعية الدموية الدقيقة المتعددة (1-5 مم) في الشرايين المساريقية والكلوية والكبدية مع تضيقات متزامنة. التناوب بين التضيق الشرياني وتمدد الأوعية الدموية هو نتيجة مميزة6).
تصوير الأوعية الدموية الحشوية: يُجرى عندما تكون الخزعة سلبية أو عندما تكون الأعراض الحشوية هي السائدة. يتم تأكيد وجود تمددات وعائية قطعية موضعية في المساريقا والكبد والكلى في ما يصل إلى 90% من الحالات1).
أساس العلاج هو مزيج من العلاج بالستيرويد النبضي → الستيرويد الفموي → التسريب الوريدي للسيكلوفوسفاميد.
العلاج بالستيرويد النبضي: يُجرى بهدف تثبيط الالتهاب القوي في المرحلة الحادة.
الستيرويد الفموي: يُبدأ بعد النبض، ثم يُخفض تدريجياً إلى 5-10 ملغ/يوم للحفاظ.
تسريب السيكلوفوسفاميد (إندوكسان®): يُجرى بالتزامن مع الستيرويد لتحقيق الشفاء. عادةً ما يتم الشفاء بعد 1-3 دفعات وريدية.
العلاج المداوم: بعد الشفاء، يُستبدل بالميثوتريكسات أو الآزاثيوبرين (إيموران®). في حالة المنع، يُستخدم ميكوفينولات موفيتيل.
من المهم أيضًا اختيار العلاج حسب النوع الفرعي للمرض.
التهاب الأوعية الدموية المرتبط بفيروس التهاب الكبد B (HBV-PAN): العلاج الأساسي هو الأدوية المضادة للفيروسات + تبادل البلازما (إزالة المركبات المناعية).
التهاب الأوعية الدموية المرتبط بنقص الأدينوزين ديميناز 2 (DADA2-PAN): مثبطات عامل نخر الورم (TNF) فعالة.
التهاب الأوعية الدموية الناجم عن الأدوية (مثل المينوسيكلين): قد يحدث الشفاء بمجرد إيقاف الدواء المسبب 3).
Qما هي النقاط التي يجب الانتباه إليها أثناء متابعة العيون لمرضى PAN؟
A
يجب الانتباه إلى العدوى الانتهازية مثل التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا أثناء العلاج المثبط للمناعة، والاعتلال المشيمي الشبكي المصلي المركزي الستيرويدي، وظهور أوعية دموية جديدة من مناطق نقص تروية الشبكية. يُوصى بإجراء فحوصات قاع العين بما في ذلك تصوير الأوعية الفلوريسئيني المنتظم.
الآفة الأساسية لالتهاب الشرايين العقدي المتعدد هي التهاب كامل الطبقة لجدران الشرايين المتوسطة.
يُعتقد أن سلسلة الالتهاب تتقدم على النحو التالي.
بداية تلف البطانة: يحدث تلف بطاني مباشر أو بوساطة السيتوكينات والأجسام المضادة نتيجة محفزات بيئية (عدوى، أدوية، إلخ).
إفراز السيتوكينات الالتهابية: ترتفع مستويات IL-2 وIL-8 وIFN-γ، مما يؤدي إلى تجنيد خلايا الدم البيضاء في الطبقة الوسطى للشريان.
تدمير الصفيحة المرنة الداخلية: يؤدي تسلل العدلات إلى تدمير الصفيحة المرنة الداخلية، مما يسبب تضخم البطانة والوذمة والتخثر.
انسداد الشرايين وتكون تمدد الأوعية الدموية: يتزامن الانسداد الناتج عن التخثر مع تكون تمدد الأوعية الدموية بسبب ضعف جدار الشريان. وجود كليهما في تصوير الأوعية هو السمة النموذجية لالتهاب الشرايين العقدي المتعدد.
في التهاب الشرايين العقدي المتعدد المرتبط بفيروس التهاب الكبد B، يكون ترسب المعقدات المناعية واستهلاك المتممة الآلية الرئيسية لالتهاب الشرايين.
يؤدي ضعف الشرايين في الجهاز العصبي المركزي إلى تكون تمدد الأوعية الدموية، مما قد يسبب احتشاءات نزفية عند التمزق. يؤدي الالتهاب المزمن إلى التضيق والتخثر، مما يسبب آفات إقفارية. في العين، يسبب ضعف تدفق الدم إلى المشيمية والشبكية والعصب البصري مظاهر عينية مختلفة.
في مرض DADA2 (طفرة CECR1)، يُعتقد أن نقص ADA2 يؤدي إلى فرط تنشيط البلاعم من النوع M1، مما يعزز التهاب وتدمير جدار الأوعية الدموية.
في تقرير Boistault وآخرين (2021)، كانت مستويات IL-6 مرتفعة بشكل ملحوظ (106.43 بيكوغرام/مل، المعدل الطبيعي 0-4.3 بيكوغرام/مل) في حالة طفل مصاب بالتهاب الشرايين العقدي المتعدد المقاوم للعلاج2). كانت المجموعة ذات IL-6 المرتفع تضم ذكورًا أكثر، وأظهرت ميلًا أعلى للإصابة بألم المفاصل وتقرحات الجلد.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
تم الإبلاغ عن تطبيق توسيليزوماب (TCZ)، وهو مثبط مستقبل IL-6، في علاج PAN المقاوم للعلاج.
لخص بوستولت وآخرون (2021) تقريرًا عن 11 مريضًا بالتهاب الشرايين العقدي المقاوم (متوسط العمر 35 عامًا، المدى الربيعي 23.5-57.5 عامًا، 5 إناث) عولجوا بتوسيليزوماب2). كانت الجرعة 8 ملغ/كغ عن طريق الوريد كل 2-4 أسابيع أو 162 ملغ تحت الجلد أسبوعيًا، وتم تحقيق الهدأة في معظم الحالات.
في حالة واحدة من التهاب الشرايين العقدي لدى الأطفال، بدأت فتاة تبلغ من العمر 4 سنوات غير مستجيبة للجرعات العالية من الستيرويدات وسيكلوفوسفاميد بتلقي توسيليزوماب 8 ملغ/كغ كل أسبوعين، مما أدى إلى تحسن سريري وبيولوجي في غضون أيام، واستمرت الهدأة الكاملة بعد 21 شهرًا 2). كان أساس اختيار توسيليزوماب هو الارتفاع النسبي لـ IL-6 مقارنة بـ TNF-α.
تم الإبلاغ عن 4 حالات من التهاب الشرايين العقدي بعد تلقي لقاح كوفيد-19 mRNA.
لخص أوكوبو وآخرون (2022) حالات التهاب الشرايين العقدي التي ظهرت في غضون 7-28 يومًا بعد التطعيم 5). حدثت معظم الحالات بعد الجرعة الأولى، وتحسنت جميعها بالستيرويدات ومثبطات المناعة. يُفترض أن آلية الحدوث هي تفاعل التهابي ناتج عن حقن الجسيمات النانوية الدهنية مما يؤدي إلى تسلل العدلات وإنتاج السيتوكينات الالتهابية.
لم يتم إثبات العلاقة السببية بعد، ويُعتقد أن فوائد اللقاح تفوق المخاطر بشكل كبير.
الإدارة غير المثبطة للمناعة لالتهاب الشرايين العقدي الناجم عن الأدوية
أبلغ Yokota وآخرون (2022) لأول مرة في الأدب الإنجليزي عن حالة أصيبت بالتهاب الشرايين العقدي الكلوي بعد تناول المينوسيكلين لأكثر من 3 سنوات، حيث تحقق الشفاء الوظيفي والشكلي بمجرد إيقاف الدواء 3). تم تأكيد اختفاء تمدد الأوعية الدموية الكلوية بعد 7.5 سنوات من التصوير المعاد، وتمت الإدارة دون استخدام الستيرويدات أو مثبطات المناعة.
في التهاب الشرايين العقدي الناجم عن الأدوية، يكون إيقاف الدواء المسبب هو الأولوية القصوى، وهذه نتيجة مهمة تشير إلى إمكانية تحقيق الشفاء دون علاج مثبط للمناعة.
Ambrogetti R, Taha O, Awan B, et al. Pericarditis of Polyarteritis Nodosa. Cureus. 2023;15(10):e46717.
Boistault M, Lopez Corbeto M, Quartier P, et al. A young girl with severe polyarteritis nodosa successfully treated with tocilizumab: a case report. Pediatr Rheumatol Online J. 2021;19:168.
Yokota K, Kurihara I, Nakamura T, et al. Remission of Angiographically Confirmed Minocycline-induced Renal Polyarteritis Nodosa: A Case Report and Literature Review. Intern Med. 2022;61:103-110.
Waisayarat J, Niyasom C, Vilaiyuk S, et al. Polyarteritis Nodosa with Cytomegalovirus Enteritis and Jejunoileal Perforation: Report of a Case with a Literature Review. Vasc Health Risk Manag. 2022;18:595-601.
Ohkubo Y, Ohmura S, Ishihara R, et al. Possible case of polyarteritis nodosa with epididymitis following COVID-19 vaccination: A case report and review of the literature. Mod Rheumatol Case Rep. 2022;(epub).
Robinson C, Yasin Z, Patel P, et al. A Rare Presentation of Polyarteritis Nodosa. Cureus. 2022;14(2):e21925.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
