وارفارين
آلية العمل: مضاد لفيتامين K. يقلل نشاط عوامل التخثر II وVII وIX وX.
نصف العمر: نحو 36–42 ساعة.
الإيقاف قبل العملية: يُوقف قبل نحو 5 أيام. يُتحقق من INR في يوم الجراحة.
العكس: فيتامين K ± PCC رباعي العوامل.
العلاج المضاد للتخثر في جراحة العيون
النقاط الأساسية بنظرة سريعة
Section titled “النقاط الأساسية بنظرة سريعة”ما هو العلاج المضاد للتخثر في جراحات العيون؟
Section titled “ما هو العلاج المضاد للتخثر في جراحات العيون؟”في المرضى الذين يخضعون لجراحة العيون، يكون استخدام الوارفارين ومضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC) ومضادات الصفيحات (مثل الأسبرين والكلوبيدوغريل) شائعًا. هذه الأدوية تقلل خطر الخثار الصمّي الجهازي، لكنها قد تزيد خطر النزف حول العملية.
التحدي الرئيسي لطبيب العيون هو الموازنة بين خطر الخثار عند إيقاف العلاج وخطر النزف عند الاستمرار فيه. هذا القرار لا يُتخذ بالطريقة نفسها لدى الجميع، بل يُفصّل بحسب الخطر الخثاري العام لدى المريض وخطر النزف المرتبط بالجراحة.
في الدليل الياباني المنقح لعام 2009 بشأن العلاج بمضادات التخثر ومضادات الصفيحات في أمراض القلب والأوعية الدموية، تُوصى جراحة الساد بوصفها من الفئة IIa سواء مع الاستمرار على مضادات الصفيحات أو مع الاستمرار على الوارفارين مع ضبط PT-INR ضمن المجال العلاجي الأمثل. المجال الأمثل لـ PT-INR لدى اليابانيين هو 2.0–3.0 لمن هم دون 70 عامًا و1.6–2.6 لمن هم بعمر 70 عامًا فأكثر.
2. خصائص الأدوية الرئيسية والتوقيت حول العملية
Section titled “2. خصائص الأدوية الرئيسية والتوقيت حول العملية”مضادات التخثر
Section titled “مضادات التخثر”DOAC
أمثلة على الأدوية: دابيغاتران، أبيكسابان، ريفاروكسابان، إدوكسابان.
عمر النصف: قصير نسبيًا، من 5 إلى 17 ساعة.
إيقافه قبل الجراحة: 24–48 ساعة إذا كان CrCl ≥50، و48–72 ساعة إذا كان CrCl 30–49.
العكس: دابيغاتران بـ idarucizumab، ومثبطات Xa بـ andexanet alfa.
مضادات الصفيحات
Section titled “مضادات الصفيحات”- الأسبرين: تثبيط غير عكوس لـ COX-1. يستمر تأثيره على الصفائح الدموية 7–10 أيام. في اليابان، إذا تم إيقافه، فالمدة المرجعية 7 أيام. في العمليات منخفضة إلى متوسطة الخطورة، يمكن غالبًا الاستمرار به.
- كلوبيدوغريل: مضاد غير عكوس لمستقبل P2Y12. إذا تم إيقافه، فالمعيار عادةً هو 5 أيام قبل الإجراء. توصي الإرشادات اليابانية بفترة إيقاف من 7 إلى 14 يومًا.
- براسوجريل: مضاد غير عكوس لـ P2Y12. إذا تم إيقافه، فقبل 7 أيام.
- تيكاغريلور: مضاد عكوس لـ P2Y12. يستمر تأثيره الوظيفي 3–5 أيام.
3. إطار تصنيف المخاطر
Section titled “3. إطار تصنيف المخاطر”خطر الخثار لدى المريض (على المستوى الجهازي)
Section titled “خطر الخثار لدى المريض (على المستوى الجهازي)”- عالي الخطورة: صمام ميكانيكي (الصمام التاجي)، الخثار الوريدي/الانصمام الرئوي الحديث (خلال 3 أشهر)، جهاز مساعدة البطين الأيسر، الرجفان الأذيني المصحوب بسكتة دماغية/نوبة إقفارية عابرة حديثة، وضع دعامة خلال فترة العلاج المزدوج الإلزامي بمضادات الصفيحات
- خطورة متوسطة: الرجفان الأذيني متوسط الخطورة، الخثار الوريدي قبل 3 إلى 12 شهرًا
- خطورة منخفضة: الرجفان الأذيني منخفض الخطورة، الخثار الوريدي قبل أكثر من 12 شهرًا
خطر النزف الجراحي (على مستوى طب العيون)
Section titled “خطر النزف الجراحي (على مستوى طب العيون)”| الخطورة | الإجراءات النموذجية |
|---|---|
| منخفض جدًا | الحقن داخل الزجاجية، ليزر YAG، رأب الشبكة التربيقي الانتقائي/بليزر الأرجون، التخثير الضوئي للشبكية |
| منخفض | جراحة الساد بشق قرني صافٍ (تخدير موضعي/تحت التينون)، الظفرة البسيطة |
| متوسط | جراحة الجلوكوما قليلة التوغل (MIGS)، جراحة الحَوَل، تصحيح الشتر الداخلي/الانقلاب الخارجي للجفن، زرع القرنية البطاني (DSAEK/DMEK) |
| مرتفع | استئصال التربيق، تحويلة أنبوبية، استئصال الجسم الزجاجي، زرع القرنية النافذ، عملية مفاغرة كيس الدمع بالأنف، جراحة الحجاج |
Q
هل يلزم إيقاف العلاج المضاد للتخثر في جراحة الساد؟
A
في كثير من الحالات لا يلزم الإيقاف. جراحة الساد تحت التخدير السطحي أو مع شق القرنية تحمل خطر نزف منخفضًا، كما توصي الإرشادات اليابانية أيضًا بإجراء الجراحة مع الاستمرار على مضادات الصفيحات ومضادات التخثر ضمن الفئة IIa.
4. الإرشادات بحسب التخصص
Section titled “4. الإرشادات بحسب التخصص”جراحة الساد
Section titled “جراحة الساد”في جراحة الساد تحت التخدير السطحي أو التخدير تحت تينون مع شق القرنية، يمكن لدى معظم المرضى الاستمرار في العلاج المضاد للتخثر. كما توصي إرشادات CHEST 2022 بالاستمرار في مضادات التخثر ومضادات الصفيحات أثناء جراحات العين البسيطة (مثل جراحة الساد) [1]. أظهرت المراجعة المنهجية والتحليل التلوي لـ Jamula أن أحداث النزف زادت في جراحة الساد مع الاستمرار على الوارفارين، لكن معظمها كان محدودًا ذاتيًا ولا يهدد البصر [3]. تزداد نسبة النزف تحت الملتحمة، لكن مضاعفات النزف التي تهدد البصر نادرة [6].
يحمل التخدير خلف المقلة خطرًا نادرًا لكنه خطير للنزف خلف المقلة، لذلك يُوصى بتقنية القنية تحت تينون أو بالتخدير السطحي الكامل.
جراحة الزرق
Section titled “جراحة الزرق”استئصال التربيق وتحويلة الأنبوبان يحملان خطر نزف الحجرة الأمامية والنزف فوق المشيمية، وتكون عواقب النزف أكبر من جراحة الساد. إذا سمحت خطورة الخثار بإيقاف قصير، ففكّر في إيقاف DOACs ومثبطات P2Y12. يُستمر في الأسبرين في كثير من الحالات. أما جراحة الزرق طفيفة التوغل فلها ملف نزفي متنوع ويجب تفصيلها بحسب نوع الجهاز.
جراحة الجسم الزجاجي والشبكية
Section titled “جراحة الجسم الزجاجي والشبكية”عادةً ما تُستمر الأدوية المضادة للخثار في الحقن داخل الجسم الزجاجي والعلاج بالليزر في العيادة الخارجية (التخثير الضوئي الشامل للشبكية، التخثير الضوئي الموضعي). في دراسة استعادية أجراها Lauermann وزملاؤه، لم يكن استخدام مضادات الصفيحات ومضادات التخثر عامل خطر ذا دلالة للنزف الشديد أثناء العملية في جراحة الجسم الزجاجي والشبكية، وكانت العوامل المرافقة مثل السكري وتضيق الشريان السباتي وصغر السن والجمع مع تطويق الصلبة مرتبطة بشكل أقوى [4]. كما خلصت المراجعة المنهجية التي أجراها Confalonieri وزملاؤه إلى أن جراحة الجسم الزجاجي والشبكية أثناء الاستمرار على العلاج المضاد للخثار تبدو آمنة بشكل عام، رغم أن الأدلة المتعلقة بـ DOAC ما تزال محدودة [7]. في جراحات الجزء الخلفي من العين التي تتضمن تقشيرًا واسعًا للأغشية التكاثرية أو عمليات طويلة مع تطويق الصلبة، يمكن التفكير في إيقاف مثبطات P2Y12 وDOAC لفترة قصيرة إذا كان الخطر الجهازي مقبولًا، مع الاستمرار في الأسبرين قدر الإمكان.
جراحة القرنية وسطح العين
Section titled “جراحة القرنية وسطح العين”غالبًا ما تُجرى جراحة القرنية السطحية وجراحة الظفرة البسيطة مع الاستمرار على الأدوية المضادة للخثار. تحتاج آفات القرنية المصحوبة بتكوّن أوعية دموية وزراعة القرنية كاملة السُمك إلى تخطيط أكثر حذرًا.
جراحة تجميل العين والحجاج والقنوات الدمعية
Section titled “جراحة تجميل العين والحجاج والقنوات الدمعية”الجراحة التي تتضمن تشريحًا عميقًا خلف الحاجز الحجاجي تحمل أعلى خطر لورم دموي حجاجي قد يسبب فقدان البصر [5]. ووفقًا لمراجعة Kim وزملائه، فإن الإجراءات السطحية الأمامية للجفن (مثل استئصال الشحاذة واستئصال جلد الجفن) نادرًا ما تسبب نزفًا يهدد البصر حتى مع الاستمرار على الأدوية المضادة للخثار، بينما يزداد الخطر في الجراحة خلف الحاجز الحجاجي وفي جراحة الحجاج [5]. في الجراحات الاختيارية يمكن التفكير في إيقاف مثبطات P2Y12 وDOAC، لكن يمكن الاستمرار في الأسبرين بعد التأكد مع طب القلب.
Q
هل يلزم التأكد من الطبيب الواصف عند إيقاف الأدوية المضادة للخثار؟
A
نعم، ذلك إلزامي. وعلى وجه الخصوص، يجب دائمًا التأكد من إمكانية إيقاف مضادات الصفيحات بعد وضع الدعامة التاجية ومضادات التخثر لدى المرضى ذوي الصمام الميكانيكي مع الطبيب الواصف (مثل طبيب القلب)، لأن الإيقاف غير المناسب قد يؤدي إلى مضاعفات مميتة.
العلاج الجسري والعوامل العاكسة
Section titled “العلاج الجسري والعوامل العاكسة”العلاج الجسري
Section titled “العلاج الجسري”العلاج الجسري يعني استخدام مضاد تخثر حقني قصير المفعول مؤقتًا (مثل الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي) خلال فترة إيقاف مضاد التخثر الفموي.
أظهرت دراسة BRIDGE (NEJM 2015) في تجربة عشوائية مضبوطة أن الجسرية الروتينية حول الجراحة كانت غير أدنى في الوقاية من الصمات الخثرية الشريانية لدى مرضى الرجفان الأذيني الذين يتناولون الوارفارين، لكنها زادت خطر النزف الكبير بما يقارب ثلاثة أضعاف[2]. وبناءً على ذلك، فإن إرشادات CHEST 2022 أيضًا لا توصي بالجسرية الروتينية لدى كثير من مرضى الرجفان الأذيني[1]. ومع أدوية DOAC، ولأن مفعولها يزول ويُستأنف بسرعة، فعادةً لا تكون الجسرية ضرورية[1].
العوامل العكسية
Section titled “العوامل العكسية”- الوارفارين: فيتامين K ± PCC رباعي العوامل
- دابيغاتران: إيداروسيزوماب 5 غ وريدًا
- مثبطات Xa: أنديكسانيت ألفا أو PCC رباعي العوامل
تُستخدم هذه في حالات النزف المهدد للحياة أو الجراحة الطارئة، لكن يجب الانتباه إلى خطر الأحداث الخثارية بعد العكس.
6. الخلفية الدوائية
Section titled “6. الخلفية الدوائية”آلية عمل مضادات التخثر
Section titled “آلية عمل مضادات التخثر”يمنع الوارفارين تصنيع عوامل التخثر المعتمدة على فيتامين K (II، VII، IX، X). وتثبط أدوية DOAC مباشرةً الثرومبين (دابيغاتران) أو العامل Xa (أبيكسابان، ريفاروكسابان، إدوكسابان)، مما يوفر تأثيرًا مضادًا للتخثر مستقرًا دون قيود غذائية أو حاجة إلى مراقبة متكررة.
آلية عمل مضادات الصفيحات
Section titled “آلية عمل مضادات الصفيحات”يثبط الأسبرين بشكل غير عكوس COX-1 في الصفائح الدموية ويثبط إنتاج الثرمبوكسان A2. وتمنع مضادات مستقبل P2Y12 تنشيط الصفائح بوساطة ADP. في العلاج المزدوج المضاد للصفيحات بعد وضع الدعامة التاجية، يُستخدم عادةً الأسبرين مع مضاد P2Y12.
Q
ما الفرق في التدبير حول الجراحة بين DOAC والوارفارين؟
A
للـ DOAC نصف عمر قصير (5–17 ساعة)، ويزول تأثيره بعد إيقافه لمدة 24–72 ساعة بحسب وظيفة الكلى، لذلك لا حاجة إلى الجسر العلاجي. للوارفارين نصف عمر أطول (36–42 ساعة)، ويستلزم إيقافه قبل نحو 5 أيام والتحقق من INR.
7. الأبحاث الحديثة والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. الأبحاث الحديثة والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”الأدلة على تدبير الأدوية المضادة للتخثر في جراحة العيون
Section titled “الأدلة على تدبير الأدوية المضادة للتخثر في جراحة العيون”لا تزال الأدلة على تدبير الأدوية المضادة للتخثر في جراحة العيون، وخصوصًا خارج جراحة الساد، محدودة. وقد لخصت إرشادات CHEST لعام 2022 التوقيت القائم على الأدلة لإيقاف VKA وDOAC والأدوية المضادة للصفيحات واستئنافها، كما قدمت إرشادات AHA/ACC المحيطة بالجراحة لعام 2024 نهجًا تدريجيًا يمكن تطبيقه أيضًا على مجال العيون.
في المستقبل، يُرجى توافر مزيد من الدراسات المستقبلية والتجارب العشوائية المضبوطة بحسب كل تخصص فرعي في طب العيون. وبشكل خاص، هناك حاجة إلى بيانات حول خطر النزف في جراحة الجسم الزجاجي وجراحة الزرق لدى المرضى الذين يستخدمون DOAC.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”-
Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2022;162(5):e207-e243. PMID: 35964704. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35964704/
-
Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833. PMID: 26095867. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26095867/
-
Jamula E, Anderson J, Douketis JD. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2009;124(3):292-299. PMID: 19233450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19233450/
-
Lauermann P, Klingelhöfer A, Mielke D, et al. Risk Factors for Severe Bleeding Complications in Vitreoretinal Surgery and the Role of Antiplatelet or Anticoagulant Agents. Ophthalmol Retina. 2021;5(8):e23-e29. PMID: 33915331. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33915331/
-
Kim C, Pfeiffer ML, Chang JR, Burnstine MA. Perioperative Considerations for Antithrombotic Therapy in Oculofacial Surgery: A Review of Current Evidence and Practice Guidelines. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(3):226-233. PMID: 35019878. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35019878/
-
Idrees S, Sridhar J, Kuriyan AE. Perioperative management of antiplatelet therapy in ophthalmic surgery. Int Ophthalmol Clin. 2020;60(3):17-30. PMID: 32576720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32576720/
-
Confalonieri F, Ferraro V, Di Maria A, et al. Antiplatelets and Anticoagulants in Vitreoretinal Surgery: A Systematic Review. Life (Basel). 2023;13(6):1362. PMID: 37374144. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37374144/