Nei pazienti sottoposti a chirurgia oftalmica, l’uso di warfarin, anticoagulanti orali diretti (DOAC) e farmaci antiaggreganti (come aspirina e clopidogrel) è comune. Questi farmaci riducono il rischio di tromboembolia sistemica, ma possono aumentare il rischio di sanguinamento perioperatorio.
La principale sfida per gli oftalmologi è bilanciare il rischio di trombosi dovuto alla sospensione della terapia con il rischio di sanguinamento dovuto alla prosecuzione della terapia. Questa decisione non è uguale per tutti; viene personalizzata in base al rischio trombotico complessivo del paziente e al rischio emorragico dell’intervento.
Nella linea guida giapponese del 2009, rivista, sulla terapia anticoagulante e antiaggregante nelle malattie cardiovascolari, l’intervento di cataratta è raccomandato come classe IIa sia quando si prosegue la terapia antiaggregante sia quando si prosegue il warfarin con PT-INR mantenuto nell’intervallo terapeutico ottimale. L’intervallo ottimale di PT-INR nei pazienti giapponesi è 2,0–3,0 sotto i 70 anni e 1,6–2,6 a 70 anni e oltre.
Warfarin
Meccanismo d’azione: Antagonista della vitamina K. Riduce l’attività dei fattori della coagulazione II, VII, IX, X.
Emivita: Circa 36–42 ore.
Sospensione preoperatoria: Sospendere circa 5 giorni prima. Controllare l’INR il giorno dell’intervento.
Reversione: Vitamina K ± PCC a 4 fattori.
DOAC
Esempi di farmaci: Dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban.
Emivita: relativamente breve, 5–17 ore.
Sospensione preoperatoria: 24–48 h se CrCl ≥50, 48–72 h se CrCl 30–49.
Reversione: dabigatran con idarucizumab; inibitori del fattore Xa con andexanet alfa.
| Rischio | Procedure rappresentative |
|---|---|
| Estremamente basso | Iniezione intravitreale, laser YAG, trabeculoplastica selettiva/al laser ad argon, fotocoagulazione retinica |
| Basso | Intervento di cataratta con incisione corneale chiara (anestesia topica/sotto-Tenon), pterigio semplice |
| Moderato | Chirurgia mini-invasiva del glaucoma (MIGS), chirurgia dello strabismo, correzione di entropion/ectropion, cheratoplastica endoteliale (DSAEK/DMEK) |
| Alto | Trabeculectomia, shunt tubolare, vitrectomia, cheratoplastica perforante, dacriocistorinostomia, chirurgia orbitaria |
Nella maggior parte dei casi no. La chirurgia della cataratta in anestesia topica o con incisione corneale ha un basso rischio di sanguinamento, e le linee guida giapponesi raccomandano anch’esse l’intervento con prosecuzione di antiaggreganti e anticoagulanti, come classe IIa.
Nella chirurgia della cataratta in anestesia topica o in anestesia sub-Tenon con incisione corneale, la prosecuzione degli antitrombotici è possibile nella maggior parte dei pazienti. Anche le linee guida CHEST 2022 raccomandano di continuare anticoagulanti e antiaggreganti nelle piccole procedure oftalmiche (come la chirurgia della cataratta) [1]. Nella revisione sistematica e meta-analisi di Jamula, gli eventi emorragici aumentavano nella chirurgia della cataratta con warfarin continuato, ma la maggior parte era autolimitata e non minacciava la vista [3]. La frequenza di emorragia subcongiuntivale aumenta, ma le complicanze emorragiche che minacciano la vista sono rare [6].
L’anestesia retrobulbare comporta un rischio raro ma grave di emorragia retrobulbare, perciò si raccomandano la tecnica con cannula sub-Tenon o la completa anestesia topica.
La trabeculectomia e lo shunt tubolare comportano un rischio di emorragia in camera anteriore e di emorragia soprachoroidale, e le conseguenze del sanguinamento sono maggiori rispetto alla chirurgia della cataratta. Se il rischio trombotico consente una breve sospensione, si può considerare l’interruzione di DOAC e inibitori P2Y12. L’aspirina viene spesso continuata. La chirurgia mini-invasiva del glaucoma ha un profilo di sanguinamento variabile e va personalizzata in base al tipo di dispositivo.
Le iniezioni intravitreali e il laser ambulatoriale (fotocoagulazione panretinica, fotocoagulazione focale) vengono in genere eseguiti continuando gli antitrombotici. In uno studio retrospettivo di Lauermann et al., l’uso di antiaggreganti e anticoagulanti non è risultato un fattore di rischio significativo per il sanguinamento intraoperatorio grave nella chirurgia vitreoretinica, e fattori concomitanti come diabete, stenosi carotidea, età giovane e combinazione con banda scleralе erano più fortemente associati [4]. Anche la revisione sistematica di Confalonieri et al. ha concluso che la chirurgia vitreoretinica eseguita con prosecuzione della terapia antitrombotica è in generale sicura, sebbene le evidenze sui DOAC restino limitate [7]. Nella chirurgia del segmento posteriore con estesa dissezione di membrane proliferative o in procedure prolungate con banda sclerale, quando il rischio sistemico è accettabile, si può considerare la sospensione temporanea degli inibitori di P2Y12 e dei DOAC, e l’aspirina dovrebbe essere mantenuta quando possibile.
La chirurgia corneale superficiale e la chirurgia semplice del pterigio vengono spesso eseguite continuando gli antitrombotici. Le lesioni corneali con neovascolarizzazione e il trapianto corneale a tutto spessore richiedono una pianificazione più accurata.
La chirurgia con dissezione profonda dietro il setto orbitario presenta il rischio più elevato di ematoma orbitario, che può causare perdita della vista [5]. Secondo la revisione di Kim et al., nelle procedure superficiali anteriori delle palpebre (come l’asportazione di calazio e l’escissione della pelle palpebrale), il sanguinamento che minaccia la vista è raro anche con la prosecuzione degli antitrombotici, mentre il rischio aumenta nella chirurgia dietro il setto orbitario e nella chirurgia orbitale [5]. Nella chirurgia elettiva, si può considerare la sospensione degli inibitori di P2Y12 e dei DOAC, ma l’aspirina può essere continuata dopo conferma con la cardiologia.
Sì, è obbligatorio. In particolare, gli antiaggreganti dopo l’impianto di uno stent coronarico e gli anticoagulanti nei pazienti con valvola meccanica richiedono sempre di verificare con il medico prescrittore (ad esempio il cardiologo) la possibilità di sospensione, perché un’interruzione inappropriata può causare complicanze fatali.
La terapia ponte consiste nell’uso temporaneo di un anticoagulante iniettabile a breve durata d’azione (come l’eparina a basso peso molecolare) durante il periodo di sospensione dell’anticoagulante orale.
Lo studio BRIDGE (NEJM 2015) ha mostrato in uno studio randomizzato controllato che il bridging perioperatorio di routine non era inferiore nella prevenzione del tromboembolismo arterioso nei pazienti con fibrillazione atriale in terapia con warfarin, mentre quasi triplicava il rischio di emorragia maggiore[2]. Sulla base di ciò, anche la linea guida CHEST 2022 non raccomanda il bridging di routine in molti pazienti con fibrillazione atriale[1]. Con i DOAC, poiché l’effetto scompare e riprende rapidamente, il bridging in genere non è necessario[1].
Questi si usano in caso di sanguinamento potenzialmente letale o di chirurgia d’urgenza, ma bisogna prestare attenzione al rischio di eventi trombotici dopo la reversibilità.
Il warfarin inibisce la sintesi dei fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti (II, VII, IX, X). I DOAC inibiscono direttamente la trombina (dabigatran) o il fattore Xa (apixaban, rivaroxaban, edoxaban), offrendo un effetto anticoagulante stabile senza restrizioni alimentari o necessità di monitoraggi frequenti.
L’aspirina inibisce in modo irreversibile la COX-1 piastrinica e sopprime la produzione di trombossano A2. Gli antagonisti del recettore P2Y12 bloccano l’attivazione piastrinica mediata da ADP. Nella doppia terapia antiaggregante dopo impianto di stent coronarico, di solito si usano insieme aspirina e un antagonista P2Y12.
I DOAC hanno un’emivita breve (5–17 ore) e il loro effetto si esaurisce dopo una sospensione di 24–72 ore, a seconda della funzione renale, quindi il bridging non è necessario. Il warfarin ha un’emivita più lunga (36–42 ore) e richiede l’interruzione circa 5 giorni prima e il controllo dell’INR.
Le evidenze sulla gestione dei farmaci antitrombotici in chirurgia oftalmica, soprattutto al di fuori della chirurgia della cataratta, sono ancora limitate. Le linee guida CHEST del 2022 hanno riassunto i tempi basati sulle evidenze per sospendere e riprendere VKA, DOAC e antiaggreganti, e le linee guida perioperatorie AHA/ACC del 2024 hanno proposto un approccio graduale applicabile anche all’ambito oftalmico.
In futuro sono auspicabili studi prospettici e trial randomizzati controllati per ciascuna sottospecialità oftalmologica. In particolare, servono dati sul rischio di sanguinamento nella vitrectomia e nella chirurgia del glaucoma nei pazienti che usano DOAC.
Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2022;162(5):e207-e243. PMID: 35964704. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35964704/
Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833. PMID: 26095867. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26095867/
Jamula E, Anderson J, Douketis JD. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2009;124(3):292-299. PMID: 19233450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19233450/
Lauermann P, Klingelhöfer A, Mielke D, et al. Risk Factors for Severe Bleeding Complications in Vitreoretinal Surgery and the Role of Antiplatelet or Anticoagulant Agents. Ophthalmol Retina. 2021;5(8):e23-e29. PMID: 33915331. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33915331/
Kim C, Pfeiffer ML, Chang JR, Burnstine MA. Perioperative Considerations for Antithrombotic Therapy in Oculofacial Surgery: A Review of Current Evidence and Practice Guidelines. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(3):226-233. PMID: 35019878. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35019878/
Idrees S, Sridhar J, Kuriyan AE. Perioperative management of antiplatelet therapy in ophthalmic surgery. Int Ophthalmol Clin. 2020;60(3):17-30. PMID: 32576720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32576720/
Confalonieri F, Ferraro V, Di Maria A, et al. Antiplatelets and Anticoagulants in Vitreoretinal Surgery: A Systematic Review. Life (Basel). 2023;13(6):1362. PMID: 37374144. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37374144/
