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眼科手術中的抗栓治療

一看就懂的重點

Section titled “一看就懂的重點”

眼科手術中的抗血栓治療是什麼

Section titled “眼科手術中的抗血栓治療是什麼”

在接受眼科手術的患者中，華法林、直接口服抗凝劑（DOAC）以及抗血小板藥物（如阿斯匹靈、氯吡格雷）很常見。這些藥物可降低全身血栓栓塞的風險，但也可能增加圍手術期出血風險。

眼科醫師面臨的主要課題，是在停藥造成的血栓風險與持續用藥造成的出血風險之間取得平衡。這個決定並非一體適用，而是要依患者整體血栓風險與手術出血風險個別化判斷。

在日本《心血管疾病抗凝與抗血小板治療指引（2009年修訂版）》中，白內障手術在持續抗血小板治療，以及將PT-INR控制在最佳治療範圍內持續華法林治療時，均被推薦為Class IIa。日本人的PT-INR最佳治療範圍為：70歲以下為2.0–3.0，70歲以上為1.6–2.6。

2. 主要藥物特性與圍手術期時機

Section titled “2. 主要藥物特性與圍手術期時機”

抗凝藥

Section titled “抗凝藥”

華法林

作用機轉：維生素K拮抗劑。降低凝血因子II、VII、IX、X的活性。

半衰期：約36–42小時。

術前停藥：術前約5天停用。手術當天確認INR。

逆轉：維生素K ± 4因子PCC。

DOAC

藥物範例：達比加群、阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班。

半衰期：5至17小時，較短。

術前停藥：CrCl ≥50 時24至48小時，CrCl 30至49 時48至72小時。

逆轉：達比加群用 idarucizumab，Xa 抑制劑用 andexanet alfa。

抗血小板藥

Section titled “抗血小板藥”
  • 阿斯匹靈：不可逆性 COX-1 抑制。對血小板的影響持續 7 至 10 天。在日本，如需停藥，通常以 7 天為參考。對於低到中等風險手術，多數情況下可以繼續使用。
  • 氯吡格雷：不可逆性 P2Y12 受體拮抗劑。如需停藥，通常以提前 5 天為參考。日本指引建議停藥 7 至 14 天。
  • 普拉格雷：不可逆性 P2Y12 拮抗劑。如需停藥，通常提前 7 天。
  • 替卡格雷：可逆性 P2Y12 拮抗劑。功能影響持續 3 至 5 天。

3. 風險分層架構

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患者血栓風險（全身層面）

Section titled “患者血栓風險（全身層面）”
  • 高風險：機械瓣膜（僧帽瓣）、近期（3個月內）靜脈血栓栓塞／肺栓塞、左心室輔助裝置、近期中風／短暫性腦缺血發作合併心房顫動、處於必須雙重抗血小板治療期間的支架置放
  • 中風險：中等風險心房顫動、3～12個月前的靜脈血栓栓塞
  • 低風險：低風險心房顫動、12個月前以上的靜脈血栓栓塞

手術出血風險（眼科層級）

Section titled “手術出血風險（眼科層級）”
風險代表性手術
極低玻璃體內注射、YAG雷射、選擇性／氬雷射小樑成形術、視網膜光凝
低透明角膜白內障手術（點眼／Tenon囊下麻醉）、單純翼狀胬肉
中等微創青光眼手術（MIGS）、斜視手術、眼瞼內翻／外翻矯正、角膜內皮移植術（DSAEK/DMEK）
高小樑切除術、管狀分流術、玻璃體切除術、全層角膜移植術、淚囊鼻腔吻合術、眼窩手術
Q 白內障手術是否需要停用抗血栓藥物？
A

多數情況下不需要。採用點眼麻醉或角膜切口的白內障手術出血風險低，日本指引也將在持續抗血小板藥與抗凝血藥下進行手術列為 IIa 類建議。

4. 各專科指引

Section titled “4. 各專科指引”

白內障手術

Section titled “白內障手術”

對於採用點眼麻醉或 Tenon 囊下麻醉並以角膜切口進行的白內障手術，多數患者可以持續使用抗血栓藥物。CHEST 2022 指引也建議在微小眼科手術（如白內障手術）中持續使用抗凝血藥與抗血小板藥[1]。Jamula 的系統性回顧與統合分析顯示，在持續服用 warfarin 的白內障手術中，出血事件雖然增加，但多數為自限性且不會威脅視力[3]。結膜下出血的發生率會上升，但威脅視力的出血併發症很少見[6]。

球後麻醉有罕見但嚴重的球後出血風險，因此建議選擇 Tenon 囊下套管法或完全點眼麻醉。

青光眼手術

Section titled “青光眼手術”

小樑切除術與管狀分流術有前房出血與脈絡膜上腔出血的風險，且出血後果較白內障手術更大。若血栓風險允許短暫停藥，可考慮停用 DOAC 與 P2Y12 抑制劑。阿司匹林在多數情況下會持續使用。微創青光眼手術的出血表現不一，應依裝置類型個別化處理。

玻璃體視網膜手術

Section titled “玻璃體視網膜手術”

玻璃體內注射和門診雷射治療（全視網膜光凝術、局部光凝）通常會繼續使用抗血栓藥物。Lauermann等人的回顧性研究顯示，抗血小板藥和抗凝藥的使用並不是玻璃體視網膜手術中嚴重術中出血的顯著風險因素，而糖尿病、頸動脈狹窄、年輕以及聯合鞏膜扣帶術等合併因素關聯更強[4]。Confalonieri等人的系統綜述也認為，在繼續抗血栓治療的情況下進行玻璃體視網膜手術整體上是安全的，但關於DOAC的證據仍然有限[7]。對於伴有廣泛增殖膜剝除或鞏膜扣帶術的長時間後節手術，如全身風險可接受，可考慮短期停用P2Y12抑制劑和DOAC，並盡可能繼續使用阿司匹林。

角膜和眼表手術

Section titled “角膜和眼表手術”

表層角膜手術和簡單翼狀胬肉手術通常在繼續抗血栓藥物的情況下進行。伴有新生血管的角膜病變和全層角膜移植需要更謹慎的規劃。

眼整形、眶部和淚道手術

Section titled “眼整形、眶部和淚道手術”

涉及眶隔後深部剝離的手術，眶血腫風險最高，可能導致視力喪失[5]。根據Kim等人的綜述，眼瞼前方的表淺手術（如霰粒腫切除和眼瞼皮膚切除等）即使在繼續抗血栓藥物的情況下，危及視力的出血也很少見，而眶隔後手術和眶部手術的風險會升高[5]。對於擇期手術，可考慮停用P2Y12抑制劑和DOAC，但阿司匹林可在心內科確認後繼續使用。

Q 停用抗血栓藥物時，是否必須先確認開藥醫師？
A

必須。尤其是冠狀動脈支架置入後的抗血小板藥和機械瓣患者的抗凝藥，若不恰當地中斷，可能導致致命併發症，因此必須向開藥醫師（如心內科）確認是否可以停藥。

橋接治療和逆轉劑

Section titled “橋接治療和逆轉劑”

橋接治療

Section titled “橋接治療”

橋接治療是指在口服抗凝藥停藥期間，暫時使用起效快的注射抗凝藥（如低分子肝素）。

BRIDGE試驗（NEJM 2015）顯示，在隨機對照試驗中，對於服用華法林的心房顫動患者，術前術後的常規橋接在預防動脈血栓栓塞方面具非劣性，但會使大出血風險幾乎增加3倍[2]。基於此，CHEST 2022指引也不建議許多心房顫動患者進行常規橋接[1]。對於DOAC，由於其作用消失與重新開始都很快，一般不需要橋接[1]。

逆轉藥物

Section titled “逆轉藥物”
  • 華法林：維生素K ± 4因子PCC
  • 達比加群：依達賽珠單抗 5g 靜脈注射
  • Xa抑制劑：andexanet alfa或4因子PCC

這些藥物用於危及生命的出血或緊急手術時，但需注意逆轉後血栓事件的風險。

6. 藥理學背景

Section titled “6. 藥理學背景”

抗凝血藥的作用機轉

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華法林抑制維生素K依賴性凝血因子（II、VII、IX、X）的合成。DOAC直接抑制凝血酶（達比加群）或第Xa因子（apixaban、rivaroxaban、edoxaban），具有穩定的抗凝效果，不需要飲食限制或頻繁監測。

抗血小板藥的作用機轉

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阿司匹林會不可逆地抑制血小板COX-1，並抑制血栓素A2的生成。P2Y12受體拮抗劑可阻斷ADP介導的血小板活化。在冠狀動脈支架置入後的雙重抗血小板治療中，通常會合併使用阿司匹林與P2Y12拮抗劑。

Q DOAC和華法林在術前術後管理上有什麼不同？
A

DOAC的半衰期較短（5～17小時），依腎功能停藥24～72小時後效果即可消失，因此不需要橋接。華法林的半衰期較長（36～42小時），需要在約5天前停藥並確認INR。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

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眼科手術中抗血栓藥物管理的證據

Section titled “眼科手術中抗血栓藥物管理的證據”

關於眼科手術，特別是白內障手術以外領域中抗血栓藥物管理的證據仍然不足。2022年CHEST指引整理了VKA、DOAC與抗血小板藥物停用和恢復的實證時程，2024年AHA/ACC圍手術期指引則提出了也可適用於眼科領域的分階段方法。

未來希望累積各眼科次專科的前瞻性研究與隨機對照試驗。特別是需要關於使用DOAC患者接受玻璃體手術與青光眼手術時出血風險的資料。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”

  1. Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2022;162(5):e207-e243. PMID: 35964704. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35964704/

  2. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833. PMID: 26095867. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26095867/

  3. Jamula E, Anderson J, Douketis JD. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2009;124(3):292-299. PMID: 19233450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19233450/

  4. Lauermann P, Klingelhöfer A, Mielke D, et al. Risk Factors for Severe Bleeding Complications in Vitreoretinal Surgery and the Role of Antiplatelet or Anticoagulant Agents. Ophthalmol Retina. 2021;5(8):e23-e29. PMID: 33915331. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33915331/

  5. Kim C, Pfeiffer ML, Chang JR, Burnstine MA. Perioperative Considerations for Antithrombotic Therapy in Oculofacial Surgery: A Review of Current Evidence and Practice Guidelines. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(3):226-233. PMID: 35019878. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35019878/

  6. Idrees S, Sridhar J, Kuriyan AE. Perioperative management of antiplatelet therapy in ophthalmic surgery. Int Ophthalmol Clin. 2020;60(3):17-30. PMID: 32576720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32576720/

  7. Confalonieri F, Ferraro V, Di Maria A, et al. Antiplatelets and Anticoagulants in Vitreoretinal Surgery: A Systematic Review. Life (Basel). 2023;13(6):1362. PMID: 37374144. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37374144/

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