Em pacientes submetidos a cirurgia oftalmológica, é comum o uso de varfarina, anticoagulantes orais diretos (DOACs) e antiagregantes plaquetários (como aspirina e clopidogrel). Esses medicamentos reduzem o risco de tromboembolismo sistêmico, mas podem aumentar o risco de sangramento perioperatório.
O principal desafio para os oftalmologistas é equilibrar o risco de trombose pela suspensão do tratamento com o risco de sangramento pela manutenção do tratamento. Essa decisão não é igual para todos; ela é individualizada com base no risco trombótico sistêmico do paciente e no risco de sangramento da cirurgia.
Na diretriz japonesa revisada de 2009 sobre terapia anticoagulante e antiagregante em doenças cardiovasculares, a cirurgia de catarata é recomendada como classe IIa tanto quando se mantém a terapia antiagregante quanto quando se mantém a varfarina com o PT-INR controlado dentro da faixa terapêutica ideal. A faixa ideal de PT-INR em japoneses é de 2,0–3,0 para menores de 70 anos e de 1,6–2,6 para 70 anos ou mais.
Varfarina
Mecanismo de ação: Antagonista da vitamina K. Reduz a atividade dos fatores de coagulação II, VII, IX e X.
Meia-vida: Cerca de 36–42 horas.
Suspensão pré-operatória: Suspender cerca de 5 dias antes. Verificar o INR no dia da cirurgia.
Reversão: Vitamina K ± PCC de 4 fatores.
DOAC
Exemplos de medicamentos: Dabigatrana, apixabana, rivaroxabana, edoxabana.
Meia-vida: relativamente curta, de 5 a 17 horas.
Suspensão pré-operatória: 24 a 48 h se CrCl ≥50, e 48 a 72 h se CrCl 30–49.
Reversão: dabigatrana com idarucizumabe; inibidores de Xa com andexanet alfa.
| Risco | Procedimentos representativos |
|---|---|
| Extremamente baixo | Injeção intravítrea, laser YAG, trabeculoplastia seletiva/com laser de argônio, fotocoagulação retiniana |
| Baixo | Cirurgia de catarata por incisão córnea clara (anestesia tópica/sub-Tenon), pterígio simples |
| Moderado | Cirurgia minimamente invasiva de glaucoma (MIGS), cirurgia de estrabismo, correção de entrópio/ectrópio, ceratoplastia endotelial (DSAEK/DMEK) |
| Alto | Trabeculectomia, shunt tubulado, vitrectomia, ceratoplastia penetrante, dacriocistorrinostomia, cirurgia orbital |
Na maioria dos casos, não é necessário. A cirurgia de catarata com anestesia tópica ou incisão corneana tem baixo risco de sangramento, e as diretrizes japonesas também recomendam a cirurgia com manutenção de antiagregantes e anticoagulantes como classe IIa.
Na cirurgia de catarata com anestesia tópica ou anestesia sub-Tenon e incisão corneana, a manutenção dos antitrombóticos é possível na maioria dos pacientes. As diretrizes CHEST 2022 também recomendam manter anticoagulantes e antiagregantes em pequenas cirurgias oftalmológicas (como a cirurgia de catarata) [1]. Na revisão sistemática e meta-análise de Jamula, os eventos hemorrágicos aumentaram na cirurgia de catarata com varfarina mantida, mas a maioria foi autolimitada e não ameaçou a visão [3]. A frequência de hemorragia subconjuntival aumenta, mas as complicações hemorrágicas que ameaçam a visão são raras [6].
A anestesia retrobulbar traz um risco raro, porém grave, de hemorragia retrobulbar, por isso a técnica com cânula sub-Tenon ou a anestesia tópica completa é recomendada.
A trabeculectomia e a cirurgia com shunt tubulado apresentam risco de hemorragia da câmara anterior e hemorragia supracoroidal, e as consequências do sangramento são maiores do que na cirurgia de catarata. Se o risco trombótico permitir uma interrupção breve, considere suspender DOACs e inibidores de P2Y12. A aspirina é mantida em muitos casos. A cirurgia minimamente invasiva de glaucoma tem perfil de sangramento variável e deve ser individualizada conforme o tipo de dispositivo.
As injeções intravítreas e o laser ambulatorial (fotocoagulação pan-retiniana, fotocoagulação focal) geralmente são realizados com manutenção dos antitrombóticos. Em um estudo retrospectivo de Lauermann et al., o uso de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes não foi um fator de risco significativo para hemorragia intraoperatória grave na cirurgia vitreorretiniana, e fatores concomitantes como diabetes, estenose carotídea, idade jovem e a combinação com banda escleral estiveram mais fortemente associados [4]. A revisão sistemática de Confalonieri et al. também concluiu que a cirurgia vitreorretiniana realizada com manutenção da terapia antitrombótica é, em geral, segura, embora a evidência sobre DOACs ainda seja limitada [7]. Em cirurgias do segmento posterior com descolamento extenso de membranas proliferativas ou procedimentos prolongados com banda escleral, quando o risco sistêmico for aceitável, pode-se considerar a suspensão temporária de inibidores de P2Y12 e DOACs, e a aspirina deve ser mantida sempre que possível.
A cirurgia corneana superficial e a cirurgia simples de pterígio costumam ser realizadas sem suspender os antitrombóticos. Lesões corneanas com neovascularização e transplante corneano de espessura total exigem um planejamento mais cuidadoso.
A cirurgia com dissecção profunda atrás do septo orbitário apresenta o maior risco de hematoma orbitário, que pode causar perda visual [5]. Segundo a revisão de Kim et al., nos procedimentos superficiais anteriores das pálpebras (como excisão de calázio e excisão de pele palpebral), o sangramento que ameaça a visão é raro mesmo com a manutenção dos antitrombóticos, enquanto o risco aumenta nas cirurgias atrás do septo orbitário e nas cirurgias orbitárias [5]. Em cirurgias eletivas, pode-se considerar a suspensão de inibidores de P2Y12 e DOACs, mas a aspirina pode ser mantida após confirmação com a cardiologia.
Sim, é obrigatório. Em especial, os antiagregantes após a colocação de stent coronariano e os anticoagulantes em pacientes com válvula mecânica devem sempre ter a possibilidade de suspensão confirmada com o médico prescritor (por exemplo, a cardiologia), porque uma interrupção inadequada pode levar a complicações fatais.
A terapia de ponte consiste no uso temporário de um anticoagulante injetável de ação curta (como a heparina de baixo peso molecular) durante o período em que o anticoagulante oral é suspenso.
O estudo BRIDGE (NEJM 2015) mostrou, em um ensaio randomizado, que a ponte perioperatória de rotina foi não inferior na prevenção de tromboembolismo arterial em pacientes com fibrilação atrial em uso de varfarina, ao mesmo tempo em que quase triplicou o risco de sangramento maior[2]. Com base nisso, a diretriz CHEST 2022 também não recomenda ponte de rotina em muitos pacientes com fibrilação atrial[1]. Com os DOACs, como o efeito desaparece e retorna rapidamente, a ponte geralmente não é necessária[1].
Eles são usados em casos de sangramento com risco de vida ou cirurgia de emergência, mas é preciso atenção ao risco de eventos trombóticos após a reversão.
A varfarina inibe a síntese dos fatores de coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X). Os DOACs inibem diretamente a trombina (dabigatrana) ou o fator Xa (apixabana, rivaroxabana, edoxabana), oferecendo efeito anticoagulante estável sem restrições alimentares ou necessidade de monitorização frequente.
A aspirina inibe irreversivelmente a COX-1 das plaquetas e suprime a produção de tromboxano A2. Os antagonistas do receptor P2Y12 bloqueiam a ativação plaquetária mediada por ADP. Na terapia antiplaquetária dupla após implante de stent coronariano, geralmente usam-se aspirina e um antagonista P2Y12 em conjunto.
Os DOACs têm meia-vida curta (5–17 horas), e seu efeito desaparece após 24–72 horas de suspensão, conforme a função renal, por isso o bridging não é necessário. A varfarina tem meia-vida mais longa (36–42 horas) e exige suspensão cerca de 5 dias antes e verificação do INR.
Ainda há pouca evidência sobre o manejo de antitrombóticos em cirurgia oftálmica, especialmente fora da cirurgia de catarata. As diretrizes CHEST de 2022 resumiram os tempos baseados em evidências para suspensão e retomada de VKA, DOAC e antiagregantes, e as diretrizes perioperatórias da AHA/ACC de 2024 apresentaram uma abordagem em etapas que também pode ser aplicada à área oftálmica.
No futuro, são desejáveis estudos prospectivos e ensaios clínicos randomizados por subespecialidade oftalmológica. Em especial, são necessários dados sobre o risco de sangramento em cirurgia de vítreo e cirurgia de glaucoma em pacientes que usam DOACs.
Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2022;162(5):e207-e243. PMID: 35964704. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35964704/
Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833. PMID: 26095867. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26095867/
Jamula E, Anderson J, Douketis JD. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2009;124(3):292-299. PMID: 19233450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19233450/
Lauermann P, Klingelhöfer A, Mielke D, et al. Risk Factors for Severe Bleeding Complications in Vitreoretinal Surgery and the Role of Antiplatelet or Anticoagulant Agents. Ophthalmol Retina. 2021;5(8):e23-e29. PMID: 33915331. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33915331/
Kim C, Pfeiffer ML, Chang JR, Burnstine MA. Perioperative Considerations for Antithrombotic Therapy in Oculofacial Surgery: A Review of Current Evidence and Practice Guidelines. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(3):226-233. PMID: 35019878. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35019878/
Idrees S, Sridhar J, Kuriyan AE. Perioperative management of antiplatelet therapy in ophthalmic surgery. Int Ophthalmol Clin. 2020;60(3):17-30. PMID: 32576720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32576720/
Confalonieri F, Ferraro V, Di Maria A, et al. Antiplatelets and Anticoagulants in Vitreoretinal Surgery: A Systematic Review. Life (Basel). 2023;13(6):1362. PMID: 37374144. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37374144/
