안과 수술에서의 항혈전 치료

한눈에 보는 핵심 포인트

안과 수술 환자 중에는 항혈전제를 복용하는 사람이 많아 수술 전후 관리 판단이 필요하다.
백내장 수술은 항혈소판제와 항응고제를 계속 복용한 상태로 시행하는 것이 가이드라인에서 권고된다.
유리체수술, 녹내장 수술, 안와 수술 같은 고위험 수술에서는 약을 중단하는 것을 검토할 수 있다.
DOAC는 반감기가 짧아 신기능에 따라 24~72시간의 단기간 중단으로 대응할 수 있다.
루틴한 브리징 항응고요법은 많은 심방세동 환자에게 권장되지 않는다.
약 중단 여부는 반드시 처방한 의사(심장내과 등)와 협의하여 결정한다.
관상동맥 스텐트 삽입 후 필수적인 이중 항혈소판요법(DAPT) 기간 중에는 중단을 피해야 한다.

안과 수술에서의 항혈전 요법이란

안과 수술을 받는 환자에서는 와파린, 직접작용 경구 항응고제(DOAC), 그리고 항혈소판제(아스피린, 클로피도그렐 등)의 사용이 흔하다. 이러한 약제는 전신 혈전색전증 위험을 낮추지만, 수술 전후 출혈 위험을 높일 수 있다.

안과의사에게 가장 중요한 과제는 치료 중단으로 인한 혈전 위험과 치료 지속으로 인한 출혈 위험의 균형을 맞추는 것이다. 이 판단은 일률적으로 정해지지 않으며, 환자의 전신 혈전 위험과 수술의 출혈 위험을 모두 고려해 개별화한다.

일본의 「심혈관 질환에서의 항응고·항혈소판 요법 가이드라인(2009년 개정판)」에서는 백내장 수술에 대해 항혈소판제를 지속한 상태의 수술과, PT-INR을 적정 치료 범위로 조절한 뒤 와파린을 지속한 상태의 수술이 모두 Class IIa로 권고되어 있다. 일본인의 PT-INR 적정 치료 범위는 70세 미만에서 2.0–3.0, 70세 이상에서 1.6–2.6이다.

2. 주요 약제의 특성과 수술 전후 시기

항응고제

와파린

작용 기전: 비타민 K 길항제. 응고인자 II, VII, IX, X의 활성을 감소시킨다.

반감기: 약 36~42시간.

수술 전 중단: 수술 약 5일 전에 중단한다. 수술 당일 INR을 확인한다.

역전: 비타민 K ± 4인자 PCC.

DOAC

약제 예: 다비가트란, 아픽사반, 리바록사반, 에독사반.

반감기: 5~17시간으로 비교적 짧다.

수술 전 중단: CrCl ≥50이면 24~~48시간, CrCl 30~~49이면 48~72시간.

해독: 다비가트란은 이다루시주맙, Xa 억제제는 안덱사네트 알파.

항혈소판제

아스피린: 비가역적 COX-1 억제. 혈소판에 대한 영향은 7~~10일 지속된다. 일본에서는 중단할 경우 7일이 기준이다. 저~~중등도 위험 수술에서는 대부분 계속 복용할 수 있다.
클로피도그렐: 비가역적 P2Y12 수용체 길항제. 중단할 경우 5일 전이 기준이다. 일본 가이드라인에서는 7~14일의 중단 기간을 권고한다.
프라수그렐: 비가역적 P2Y12 길항제. 중단할 경우 7일 전.
티카그렐러: 가역적 P2Y12 길항제. 기능적 영향은 3~5일간 지속된다.

3. 위험도 계층화의 틀

환자의 혈전 위험(전신 수준)

고위험: 기계판막(승모판), 최근(3개월 이내) 정맥혈전색전증/폐색전증, 좌심실 보조장치, 최근 뇌졸중/일과성 허혈발작을 동반한 심방세동, 반드시 이중항혈소판요법이 필요한 기간의 스텐트 삽입
중등도 위험: 중등도 위험의 심방세동, 3~12개월 전 정맥혈전색전증
저위험: 저위험 심방세동, 12개월 이상 전 정맥혈전색전증

수술 출혈 위험(안과 수준)

위험	대표적인 수술
매우 낮음	유리체강 내 주사, YAG 레이저, 선택적/아르곤 레이저 섬유주성형술, 망막 광응고술
낮음	각막절개 백내장 수술(점안/테논낭하 마취), 단순 익상편
중등도	최소침습 녹내장 수술(MIGS), 사시 수술, 안검내반/외반 교정, 각막내피이식술(DSAEK/DMEK)
높음	섬유주절제술, 튜브 션트, 유리체절제술, 전층각막이식술, 눈물주머니코안연결술, 안와 수술

Q 백내장 수술에서 항혈전제를 중단해야 하나?

대부분의 경우 중단이 필요하지 않다. 점안 마취나 각막 절개를 이용한 백내장 수술은 출혈 위험이 낮으며, 일본 가이드라인에서도 항혈소판제·항응고제를 계속 복용한 상태에서의 수술을 Class IIa로 권고하고 있다.

4. 전문 분야별 지침

백내장 수술

점안 마취 또는 테논낭하 마취에서 각막 절개로 시행하는 백내장 수술은 대부분의 환자에서 항혈전제의 계속 복용이 가능하다. CHEST 2022 가이드라인에서도 경미한 안과 수술(백내장 수술 등)에서는 항응고제·항혈소판제의 계속 복용을 권고한다[1]. Jamula의 체계적 문헌고찰·메타분석에서는 와파린을 계속 복용한 백내장 수술에서 출혈 사건이 증가했지만, 대부분은 저절로 멎고 시력을 위협하지 않는 것으로 나타났다[3]. 결막하 출혈의 빈도는 증가하지만, 시력을 위협하는 출혈 합병증은 드물다[6].

구후 마취는 드물지만 중대한 구후 출혈 위험이 있으므로, 테논낭하 캐뉼라 방법이나 완전한 점안 마취를 권장한다.

녹내장 수술

섬유주절제술과 튜브 션트 수술은 전방 출혈과 맥락막상강 출혈의 위험이 있으며, 출혈의 대가가 백내장 수술보다 크다. 혈전 위험상 짧은 중단이 허용되면 DOAC와 P2Y12 억제제의 중단을 고려한다. 아스피린은 많은 경우 계속 복용한다. 최소침습 녹내장 수술은 출혈 양상이 다양하므로 기기 종류에 따라 개별화해야 한다.

유리체망막 수술

유리체 내 주사와 외래 레이저 치료(전망막 광응고술, 국소 광응고술)에서는 항혈전제를 보통 계속 사용한다. Lauermann 등의 후향적 연구에서는 항혈소판제와 항응고제 사용이 유리체망막 수술에서 중증 수술 중 출혈의 유의한 위험 인자가 아니었고, 당뇨병, 경동맥 협착, 젊은 연령, 공막 돌륭술 병행 같은 동반 요인의 연관성이 더 컸다[4]. Confalonieri 등의 체계적 문헌고찰에서도 항혈전 치료를 계속한 상태에서 시행한 유리체망막 수술은 전반적으로 안전한 것으로 보였지만, DOAC에 대한 근거는 여전히 제한적이다[7]. 광범위한 증식막 박리나 공막 돌륭술을 동반한 후안부 수술처럼 시간이 오래 걸리는 수술에서는 전신 위험이 허용될 때 P2Y12 억제제와 DOAC의 단기 중단을 고려하고, 아스피린은 가능한 한 계속한다.

각막 및 안구 표면 수술

표층 각막 수술과 단순 익상편 수술은 항혈전제를 계속한 채 시행되는 경우가 많다. 혈관신생을 동반한 각막 병변과 전층 각막이식은 더 신중한 계획이 필요하다.

안성형·안와·눈물길 수술

안와 격막 뒤쪽의 깊은 박리를 동반한 수술은 시력 상실을 초래할 수 있는 안와 혈종 위험이 가장 높다[5]. Kim 등의 리뷰에 따르면, 눈꺼풀 앞쪽의 표재성 수술(다래끼 절제, 눈꺼풀 피부 절제 등)에서는 항혈전제를 계속하더라도 시력을 위협하는 출혈은 드물지만, 안와 격막 뒤쪽 수술과 안와 수술에서는 위험이 높아진다[5]. 계획 수술에서는 P2Y12 억제제와 DOAC의 중단을 고려할 수 있으나, 아스피린은 심장내과 확인 하에 계속 사용할 수 있다.

Q 항혈전제를 중단할 경우, 처방의 확인은 필수인가?

필수이다. 특히 관상동맥 스텐트 삽입 후의 항혈소판제와 기계판막 환자의 항응고제는 부적절한 중단이 치명적 합병증을 초래할 수 있으므로, 반드시 처방한 의사(심장내과 등)에게 중단 가능 여부를 확인해야 한다.

브리징 치료와 역전제

브리징 치료

브리징 치료란 경구 항응고제를 중단하는 기간에 작용 시간이 짧은 주사 항응고제(예: 저분자량 헤파린)를 일시적으로 사용하는 것이다.

BRIDGE 시험(NEJM 2015)은 무작위 대조시험에서 와파린을 복용 중인 심방세동 환자에서 수술 전후의 일상적인 브리징이 동맥 혈전색전증 예방에 비열등함을 보였지만, 주요 출혈 위험은 거의 3배로 증가시켰다[2]. 이를 바탕으로 CHEST 2022 가이드라인도 많은 심방세동 환자에서 일상적인 브리징을 권고하지 않는다[1]. DOAC는 효과 소실과 재개가 빠르므로 브리징은 일반적으로 필요하지 않다[1].

역전제

와파린: 비타민 K ± 4인자 PCC
다비가트란: 이다루시주맙 5g 정맥주사
Xa 억제제: 안덱사네트 알파 또는 4인자 PCC

이들은 생명을 위협하는 출혈이나 응급 수술 때 사용되지만, 역전 후 혈전 사건의 위험에 주의해야 한다.

6. 약리학적 배경

항응고제의 작용 기전

와파린은 비타민 K 의존성 응고 인자(II, VII, IX, X)의 합성을 억제한다. DOAC는 트롬빈(다비가트란) 또는 Xa 인자(아픽사반, 리바록사반, 에독사반)를 직접 억제하여, 식이 제한이나 잦은 모니터링 없이 안정적인 항응고 효과를 보인다.

항혈소판제의 작용 기전

아스피린은 혈소판 COX-1을 비가역적으로 억제하여 트롬복산 A2 생성을 억제한다. P2Y12 수용체 길항제는 ADP 매개 혈소판 활성화를 차단한다. 관상동맥 스텐트 삽입 후의 이중 항혈소판 요법에서는 보통 아스피린과 P2Y12 길항제를 함께 사용한다.

Q DOAC와 와파린의 수술 전후 관리 차이는 무엇인가요?

DOAC은 반감기가 짧아(5~~17시간) 신기능에 따라 24~~72시간 중단하면 효과가 사라지므로 브리징이 필요하지 않다. 와파린은 반감기가 길어(36~42시간) 약 5일 전 중단과 INR 확인이 필요하다.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

안과 수술에서 항혈전제 관리의 근거

안과 수술, 특히 백내장 수술이 아닌 분야에서의 항혈전제 관리 근거는 아직 부족합니다. 2022년 CHEST 가이드라인에서는 VKA, DOAC, 항혈소판제의 중단과 재개 시점에 대한 근거를 정리했고, 2024년 AHA/ACC 수술 전후 가이드라인에서는 안과 분야에도 적용할 수 있는 단계적 접근을 제시했습니다.

앞으로는 각 안과 세부전공별 전향적 연구와 무작위 비교시험의 축적이 바람직합니다. 특히 DOAC 사용 환자에서 유리체 수술과 녹내장 수술의 출혈 위험에 관한 데이터가 필요합니다.

8. 참고문헌

Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2022;162(5):e207-e243. PMID: 35964704. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35964704/
Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833. PMID: 26095867. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26095867/
Jamula E, Anderson J, Douketis JD. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2009;124(3):292-299. PMID: 19233450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19233450/
Lauermann P, Klingelhöfer A, Mielke D, et al. Risk Factors for Severe Bleeding Complications in Vitreoretinal Surgery and the Role of Antiplatelet or Anticoagulant Agents. Ophthalmol Retina. 2021;5(8):e23-e29. PMID: 33915331. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33915331/
Kim C, Pfeiffer ML, Chang JR, Burnstine MA. Perioperative Considerations for Antithrombotic Therapy in Oculofacial Surgery: A Review of Current Evidence and Practice Guidelines. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(3):226-233. PMID: 35019878. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35019878/
Idrees S, Sridhar J, Kuriyan AE. Perioperative management of antiplatelet therapy in ophthalmic surgery. Int Ophthalmol Clin. 2020;60(3):17-30. PMID: 32576720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32576720/
Confalonieri F, Ferraro V, Di Maria A, et al. Antiplatelets and Anticoagulants in Vitreoretinal Surgery: A Systematic Review. Life (Basel). 2023;13(6):1362. PMID: 37374144. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37374144/