Bei Patienten, die sich einer ophthalmologischen Operation unterziehen, ist die Anwendung von Warfarin, direkten oralen Antikoagulanzien (DOAC) und Thrombozytenaggregationshemmern (wie ASS und Clopidogrel) häufig. Diese Medikamente senken das Risiko systemischer thromboembolischer Ereignisse, können jedoch das perioperative Blutungsrisiko erhöhen.
Die wichtigste Herausforderung für Augenärzte besteht darin, das Thromboserisiko durch das Absetzen der Behandlung gegen das Blutungsrisiko durch das Fortführen der Behandlung abzuwägen. Diese Entscheidung wird nicht bei allen gleich getroffen; sie wird individuell anhand des gesamten thrombotischen Risikos des Patienten und des Blutungsrisikos der Operation getroffen.
In der japanischen, 2009 überarbeiteten Leitlinie zur Antikoagulanzien- und Thrombozytenaggregationshemmung bei kardiovaskulären Erkrankungen wird die Kataraktoperation als Klasse IIa empfohlen, sowohl wenn die Thrombozytenaggregationshemmung fortgeführt wird als auch wenn Warfarin bei einem im optimalen therapeutischen Bereich gehaltenen PT-INR fortgeführt wird. Der optimale PT-INR-Bereich bei japanischen Patienten liegt bei 2,0–3,0 unter 70 Jahren und bei 1,6–2,6 ab 70 Jahren.
Warfarin
Wirkmechanismus: Vitamin-K-Antagonist. Verringert die Aktivität der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X.
Halbwertszeit: Etwa 36–42 Stunden.
Präoperative Pause: Etwa 5 Tage vorher absetzen. INR am Operationstag prüfen.
Aufhebung: Vitamin K ± 4-Faktor-PCC.
DOAC
Beispiele: Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban.
Halbwertszeit: mit 5 bis 17 Stunden vergleichsweise kurz.
Präoperative Absetzung: bei CrCl ≥50 für 24–48 h, bei CrCl 30–49 für 48–72 h.
Antagonisierung: Dabigatran mit Idarucizumab; Xa-Hemmer mit Andexanet alfa.
| Risiko | Typische Eingriffe |
|---|---|
| Äußerst gering | Intravitrealinjektion, YAG-Laser, selektive/Argon-Laser-Trabekuloplastik, Netzhaut-Photokoagulation |
| Gering | Kataraktoperation mit klarer Hornhautinzision (topische/Sub-Tenon-Anästhesie), einfaches Pterygium |
| Mittel | Minimalinvasive Glaukomchirurgie (MIGS), Schieloperation, Korrektur von Entropium/Ektropium, endotheliale Keratoplastik (DSAEK/DMEK) |
| Hoch | Trabekulektomie, Tubus-Shunt, Vitrektomie, penetrierende Keratoplastik, Dakryozystorhinostomie, Orbitachirurgie |
In vielen Fällen ist das nicht nötig. Eine Kataraktoperation unter Tropfanästhesie oder mit Hornhautschnitt hat ein geringes Blutungsrisiko, und auch die japanischen Leitlinien empfehlen die Operation unter Fortführung von Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulanzien als Klasse IIa.
Bei der Kataraktoperation unter Tropfanästhesie oder Sub-Tenon-Anästhesie mit Hornhautschnitt kann die antithrombotische Therapie bei den meisten Patienten fortgeführt werden. Auch die CHEST-2022-Leitlinien empfehlen, Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer bei kleineren augenchirurgischen Eingriffen (wie der Kataraktoperation) fortzuführen [1]. In der systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Jamula nahmen Blutungsereignisse unter fortgeführter Warfarin-Therapie bei Kataraktoperationen zwar zu, die meisten waren jedoch selbstlimitierend und nicht sehbedrohlich [3]. Die Häufigkeit von subkonjunktivalen Blutungen steigt, sehbedrohliche Blutungskomplikationen sind jedoch selten [6].
Die Retrobulbäranästhesie birgt ein seltenes, aber schweres Risiko einer Retrobulbärblutung; daher werden die Sub-Tenon-Kanülen-Technik oder eine reine Tropfanästhesie empfohlen.
Trabekulektomie und Tubus-Shunt-Operationen bergen ein Risiko für Vorderkammerblutungen und suprachoroidale Blutungen; die Folgen einer Blutung sind hier schwerer als bei der Kataraktoperation. Wenn das Thromboserisiko eine kurze Unterbrechung zulässt, sollte das Absetzen von DOAKs und P2Y12-Inhibitoren erwogen werden. ASS wird in vielen Fällen fortgeführt. Minimal-invasive Glaukomchirurgie weist ein unterschiedliches Blutungsprofil auf und sollte je nach Gerätetyp individuell angepasst werden.
Bei intravitrealen Injektionen und ambulanter Laserbehandlung (panretinale Photokoagulation, fokale Photokoagulation) werden Antithrombotika in der Regel fortgeführt. In einer retrospektiven Studie von Lauermann et al. waren Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien kein signifikanter Risikofaktor für schwere intraoperative Blutungen bei der vitreoretinalen Chirurgie, und Begleitfaktoren wie Diabetes, Karotisstenose, jüngeres Alter und die Kombination mit einem Sklerabuckel waren stärker assoziiert [4]. Auch in der systematischen Übersichtsarbeit von Confalonieri et al. wurde die vitreoretinale Chirurgie unter fortgeführter antithrombotischer Therapie insgesamt als sicher angesehen, wenngleich die Evidenz zu DOACs weiterhin begrenzt ist [7]. Bei Operationen des hinteren Augenabschnitts mit ausgedehnter Entfernung proliferativer Membranen oder lang dauernden Eingriffen mit Sklerabuckel kann bei vertretbarem systemischem Risiko ein kurzfristiges Pausieren von P2Y12-Inhibitoren und DOACs erwogen werden; ASS sollte nach Möglichkeit fortgeführt werden.
Oberflächliche Hornhautchirurgie und einfache Pterygium-Operationen werden häufig unter Fortführung der Antithrombotika durchgeführt. Hornhautläsionen mit Neovaskularisation und perforierende Hornhauttransplantationen erfordern eine sorgfältigere Planung.
Eingriffe mit tiefer Dissektion hinter dem Orbitaseptum bergen das höchste Risiko für ein Orbitalhämatom, das zu einem Sehverlust führen kann [5]. Laut einer Übersichtsarbeit von Kim et al. sind bei oberflächlichen, vorderen Lidoperationen (z. B. Chalazion-Exzision und Hautexzision am Augenlid) sehgefährdende Blutungen selbst unter fortgeführter antithrombotischer Therapie selten, während das Risiko bei Operationen hinter dem Orbitaseptum und bei orbitären Eingriffen zunimmt [5]. Bei elektiven Operationen kann ein Absetzen von P2Y12-Inhibitoren und DOACs erwogen werden; ASS kann nach Rücksprache mit der Kardiologie fortgeführt werden.
Ja. Insbesondere müssen bei Thrombozytenaggregationshemmern nach koronarer Stentimplantation und bei Antikoagulanzien von Patienten mit mechanischen Klappen die Möglichkeit eines Absetzens immer mit dem verordnenden Arzt (z. B. Kardiologie) geklärt werden, da ein unsachgemäßes Unterbrechen lebensbedrohliche Komplikationen verursachen kann.
Bridging-Therapie bedeutet, während der Pause eines oralen Antikoagulans vorübergehend ein kurz wirksames injizierbares Antikoagulans (z. B. niedermolekulares Heparin) zu verwenden.
Die BRIDGE-Studie (NEJM 2015) zeigte in einer randomisierten kontrollierten Studie, dass das routinemäßige perioperative Bridging bei Patienten mit Vorhofflimmern unter Warfarin zur Vorbeugung arterieller Thromboembolien nicht unterlegen war, gleichzeitig aber das Risiko schwerer Blutungen fast verdreifachte[2]. Auf dieser Grundlage empfiehlt die CHEST-Leitlinie 2022 bei vielen Patienten mit Vorhofflimmern ebenfalls kein routinemäßiges Bridging[1]. Bei DOACs ist wegen des schnellen Abklingens und Wiederbeginns der Wirkung ein Bridging in der Regel nicht erforderlich[1].
Diese werden bei lebensbedrohlichen Blutungen oder Notfalloperationen eingesetzt; nach der Aufhebung der Wirkung muss jedoch auf das Risiko thrombotischer Ereignisse geachtet werden.
Warfarin hemmt die Synthese der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren (II, VII, IX, X). DOACs hemmen direkt Thrombin (Dabigatran) oder Faktor Xa (Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban) und bieten eine stabile antikoagulatorische Wirkung ohne diätetische Einschränkungen oder häufige Kontrollen.
Aspirin hemmt COX-1 in Thrombozyten irreversibel und unterdrückt die Bildung von Thromboxan A2. P2Y12-Rezeptorantagonisten blockieren die ADP-vermittelte Thrombozytenaktivierung. Bei der dualen Thrombozytenaggregationshemmung nach Koronarstentimplantation werden üblicherweise Aspirin und ein P2Y12-Antagonist zusammen eingesetzt.
DOAKs haben eine kurze Halbwertszeit (5–17 Stunden), und ihre Wirkung lässt nach einer 24–72-stündigen Unterbrechung je nach Nierenfunktion nach, sodass ein Bridging nicht nötig ist. Warfarin hat eine längere Halbwertszeit (36–42 Stunden) und muss etwa 5 Tage vorher abgesetzt werden; zudem ist eine INR-Kontrolle erforderlich.
Die Evidenz zum Umgang mit antithrombotischen Medikamenten in der augenärztlichen Chirurgie, insbesondere außerhalb der Kataraktchirurgie, ist noch begrenzt. Die CHEST-Leitlinie von 2022 fasste evidenzbasierte Zeitpunkte für das Absetzen und Wiederaufnehmen von VKA, DOAK und Thrombozytenaggregationshemmern zusammen, und die perioperativen AHA/ACC-Leitlinien von 2024 stellten einen schrittweisen Ansatz vor, der auch auf den augenärztlichen Bereich anwendbar ist.
Für die Zukunft sind prospektive Studien und randomisierte kontrollierte Studien für die einzelnen augenärztlichen Subspezialitäten wünschenswert. Insbesondere werden Daten zum Blutungsrisiko bei Vitrektomie und Glaukomchirurgie bei Patienten unter DOAK benötigt.
Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2022;162(5):e207-e243. PMID: 35964704. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35964704/
Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833. PMID: 26095867. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26095867/
Jamula E, Anderson J, Douketis JD. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2009;124(3):292-299. PMID: 19233450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19233450/
Lauermann P, Klingelhöfer A, Mielke D, et al. Risk Factors for Severe Bleeding Complications in Vitreoretinal Surgery and the Role of Antiplatelet or Anticoagulant Agents. Ophthalmol Retina. 2021;5(8):e23-e29. PMID: 33915331. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33915331/
Kim C, Pfeiffer ML, Chang JR, Burnstine MA. Perioperative Considerations for Antithrombotic Therapy in Oculofacial Surgery: A Review of Current Evidence and Practice Guidelines. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(3):226-233. PMID: 35019878. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35019878/
Idrees S, Sridhar J, Kuriyan AE. Perioperative management of antiplatelet therapy in ophthalmic surgery. Int Ophthalmol Clin. 2020;60(3):17-30. PMID: 32576720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32576720/
Confalonieri F, Ferraro V, Di Maria A, et al. Antiplatelets and Anticoagulants in Vitreoretinal Surgery: A Systematic Review. Life (Basel). 2023;13(6):1362. PMID: 37374144. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37374144/
