وارفارین
مکانیسم اثر: آنتاگونیست ویتامین K. فعالیت عوامل انعقادی II، VII، IX، X را کاهش میدهد.
نیمهعمر: حدود 36 تا 42 ساعت.
قطع قبل از عمل: حدود 5 روز قبل قطع میشود. INR در روز جراحی بررسی شود.
برگشت اثر: ویتامین K ± PCC چهارعاملی.
درمان ضدترومبوز در جراحی چشم
نکات اصلی در یک نگاه
Section titled “نکات اصلی در یک نگاه”درمان ضدترومبوز در اقدامات چشمپزشکی چیست؟
Section titled “درمان ضدترومبوز در اقدامات چشمپزشکی چیست؟”در بیمارانی که تحت جراحی چشمی قرار میگیرند، مصرف وارفارین، داروهای ضدانعقاد خوراکی مستقیم (DOAC) و داروهای ضدپلاکتی (مانند آسپیرین و کلوپیدوگرل) شایع است. این داروها خطر ترومبوآمبولی سیستمیک را کاهش میدهند، اما ممکن است خطر خونریزی پیرامون عمل را افزایش دهند.
چالش اصلی برای چشمپزشکان، ایجاد تعادل میان خطر ترومبوز با قطع درمان و خطر خونریزی با ادامه درمان است. این تصمیم برای همه یکسان نیست؛ بلکه بر اساس خطر ترومبوتیک کلی بیمار و خطر خونریزی جراحی بهصورت فردی انجام میشود.
در راهنمای بازنگریشده ژاپن در سال 2009 درباره درمان ضدانعقاد و ضدپلاکت در بیماریهای قلبیعروقی، جراحی آبمروارید در صورتی که درمان ضدپلاکت ادامه یابد یا وارفارین با PT-INR در محدوده درمانی بهینه ادامه داده شود، بهصورت کلاس IIa توصیه شده است. محدوده بهینه PT-INR در ژاپنیها برای افراد زیر 70 سال 2.0–3.0 و برای افراد 70 سال و بالاتر 1.6–2.6 است.
2. ویژگیهای اصلی داروها و زمانبندی پیرامون عمل
Section titled “2. ویژگیهای اصلی داروها و زمانبندی پیرامون عمل”داروهای ضدانعقاد
Section titled “داروهای ضدانعقاد”DOAC
نمونه داروها: دابیگاتران، آپیکسابان، ریواروکسابان، ادوکسابان.
نیمهعمر: نسبتاً کوتاه، ۵ تا ۱۷ ساعت.
قطع دارو پیش از عمل: اگر CrCl ≥50 باشد 24 تا 48 ساعت، و اگر CrCl 30 تا 49 باشد 48 تا 72 ساعت.
خنثیسازی: دابیگاتران با idarucizumab؛ مهارکنندههای Xa با andexanet alfa.
داروهای ضدپلاکت
Section titled “داروهای ضدپلاکت”- آسپرین: مهار غیرقابل برگشت COX-1. اثر آن بر پلاکتها ۷ تا ۱۰ روز ادامه دارد. در ژاپن، اگر دارو قطع شود، معمولاً ۷ روز بهعنوان معیار در نظر گرفته میشود. در جراحیهای کمخطر تا متوسط، اغلب میتوان آن را ادامه داد.
- کلوپیدوگرل: آنتاگونیست غیرقابل برگشت گیرنده P2Y12. اگر قطع شود، معمولاً ۵ روز قبل معیار در نظر گرفته میشود. راهنماهای ژاپنی دوره قطع ۷ تا ۱۴ روز را توصیه میکنند.
- پراسوگرل: آنتاگونیست غیرقابل برگشت P2Y12. اگر قطع شود، ۷ روز قبل.
- تیکاگرلور: آنتاگونیست برگشتپذیر P2Y12. اثر عملکردی آن ۳ تا ۵ روز ادامه دارد.
3. چارچوب طبقهبندی خطر
Section titled “3. چارچوب طبقهبندی خطر”خطر ترومبوتیک بیمار (در سطح سیستمیک)
Section titled “خطر ترومبوتیک بیمار (در سطح سیستمیک)”- خطر بالا: دریچه مکانیکی (دریچه میترال)، ترومبوآمبولی وریدی/آمبولی ریوی اخیر (در ۳ ماه گذشته)، دستگاه کمکی بطن چپ، فیبریلاسیون دهلیزی همراه با سکته/حمله ایسکمیک گذرا اخیر، استنتگذاری در دوره الزامی درمان دوگانه ضدپلاکتی
- خطر متوسط: فیبریلاسیون دهلیزی با خطر متوسط، ترومبوآمبولی وریدی در ۳ تا ۱۲ ماه گذشته
- خطر پایین: فیبریلاسیون دهلیزی با خطر پایین، ترومبوآمبولی وریدی بیش از ۱۲ ماه گذشته
خطر خونریزی جراحی (در سطح چشمپزشکی)
Section titled “خطر خونریزی جراحی (در سطح چشمپزشکی)”| خطر | روشهای نمونه |
|---|---|
| بسیار کم | تزریق داخل زجاجیه، لیزر YAG، ترابکولوپلاستی انتخابی/لیزر آرگون، فوتوکوآگولاسیون شبکیه |
| کم | جراحی آبمروارید با برش شفاف قرنیه (بیحسی موضعی/زیر تنون)، ناخنک ساده |
| متوسط | جراحی کمتهاجمی گلوکوم (MIGS)، جراحی استرابیسم، اصلاح انتروپیون/اکتروپیون، کراتوپلاستی اندوتلیال (DSAEK/DMEK) |
| بالا | ترابکولکتومی، شانت لولهای، ویترکتومی، کراتوپلاستی نافذ، داکریوسیستورینوستومی، جراحی اربیت |
Q
آیا لازم است داروهای ضدترومبوتیک در جراحی آبمروارید قطع شوند؟
A
در بسیاری از موارد، خیر. جراحی آبمروارید با بیحسی موضعی یا برش قرنیه خطر خونریزی کمی دارد و راهنماهای ژاپنی نیز جراحی را در حالی که داروهای ضدپلاکت و ضدانعقاد ادامه دارند، بهعنوان Class IIa توصیه میکنند.
4. راهنمایی بر اساس تخصص
Section titled “4. راهنمایی بر اساس تخصص”جراحی آبمروارید
Section titled “جراحی آبمروارید”در جراحی آبمروارید با بیحسی موضعی یا بیحسی ساب-تنون و برش قرنیه، در بیشتر بیماران ادامه داروهای ضدترومبوتیک امکانپذیر است. راهنمای CHEST 2022 نیز ادامه داروهای ضدانعقاد و ضدپلاکت را در جراحیهای کوچک چشمی (مانند جراحی آبمروارید) توصیه میکند[1]. در مرور نظاممند و متاآنالیز Jamula، رویدادهای خونریزی در جراحی آبمروارید با ادامه وارفارین افزایش یافت، اما بیشتر آنها خودمحدودشونده بودند و بینایی را تهدید نمیکردند[3]. میزان خونریزی زیرملتحمه افزایش مییابد، اما عوارض خونریزیدهنده تهدیدکننده بینایی نادر هستند[6].
بیحسی رتروبولبار خطر نادر اما جدی خونریزی رتروبولبار را دارد، بنابراین تکنیک کانولا ساب-تنون یا بیحسی کامل موضعی توصیه میشود.
جراحی گلوکوم
Section titled “جراحی گلوکوم”ترابکولکتومی و شانت لولهای خطر خونریزی اتاق قدامی و خونریزی سوپراکوروئیدال دارند و پیامدهای خونریزی از جراحی آبمروارید بیشتر است. اگر خطر ترومبوز اجازه قطع کوتاهمدت را بدهد، میتوان قطع DOACها و مهارکنندههای P2Y12 را در نظر گرفت. آسپرین در بسیاری موارد ادامه مییابد. جراحی کمتهاجمی گلوکوم پروفایل خونریزی متفاوتی دارد و باید بر اساس نوع وسیله بهصورت فردی تنظیم شود.
جراحی ویترهورتینال
Section titled “جراحی ویترهورتینال”در تزریقهای داخل زجاجیه و لیزر سرپایی (فوتوکوآگولاسیون پانرتینال، فوتوکوآگولاسیون موضعی) معمولاً داروهای ضدترومبوز ادامه داده میشوند. در یک مطالعه گذشتهنگر توسط Lauermann و همکاران، مصرف داروهای ضدپلاکت و ضدانعقاد عامل خطر معنیداری برای خونریزی شدید حین عمل در جراحی ویترهورتینال نبود و عوامل همراهی مانند دیابت، تنگی شریان کاروتید، سن پایینتر و همراهی با اسکلرال باکل ارتباط قویتری داشتند [4]. در مرور سیستماتیک Confalonieri و همکاران نیز، جراحی ویترهورتینال هنگام ادامه درمان ضدترومبوز به طور کلی ایمن تلقی شد، هرچند شواهد مربوط به DOACها همچنان محدود است [7]. در جراحیهای بخش خلفی چشم با برداشتن گسترده غشاهای تکثیری یا اعمال طولانی همراه با اسکلرال باکل، اگر خطر سیستمیک قابلقبول باشد، میتوان قطع کوتاهمدت مهارکنندههای P2Y12 و DOACها را در نظر گرفت و آسپیرین را تا حد امکان ادامه داد.
جراحی قرنیه و سطح چشم
Section titled “جراحی قرنیه و سطح چشم”جراحی قرنیه سطحی و جراحی ساده پتریژیوم معمولاً با ادامه داروهای ضدترومبوز انجام میشوند. ضایعات قرنیه همراه با نئوواسکولاریزاسیون و پیوند قرنیه تمامضخامت نیاز به برنامهریزی دقیقتری دارند.
جراحی اکولوپلاستیک، اربیت و مجاری اشکی
Section titled “جراحی اکولوپلاستیک، اربیت و مجاری اشکی”جراحیهایی که شامل دیسکسیون عمیق در پشت سپتوم اربیتال هستند، بیشترین خطر هماتوم اربیتال را دارند که میتواند باعث از دست رفتن بینایی شود [5]. بر اساس مرور Kim و همکاران، در جراحیهای سطحی قدامی پلک (مانند برداشت شالازیون و برداشتن پوست پلک) خونریزی تهدیدکننده بینایی حتی با ادامه داروهای ضدترومبوز نادر است، در حالی که خطر در جراحیهای پشت سپتوم اربیتال و جراحی اربیتال افزایش مییابد [5]. در جراحیهای انتخابی، قطع مهارکنندههای P2Y12 و DOACها را میتوان در نظر گرفت، اما آسپیرین ممکن است پس از تأیید توسط متخصص قلب ادامه یابد.
Q
آیا هنگام قطع داروهای ضدترومبوز، تأیید با پزشک تجویزکننده الزامی است؟
A
بله، الزامی است. بهویژه داروهای ضدپلاکت پس از گذاشتن استنت کرونری و داروهای ضدانعقاد در بیماران دارای دریچه مکانیکی باید همیشه از نظر امکان قطع با پزشک تجویزکننده (مثلاً متخصص قلب) تأیید شوند، زیرا قطع نامناسب میتواند عوارض مرگبار ایجاد کند.
درمان پل و عوامل برگشتدهنده
Section titled “درمان پل و عوامل برگشتدهنده”درمان پل
Section titled “درمان پل”درمان پل یعنی استفاده موقت از یک ضدانعقاد تزریقی کوتاهاثر (مثل هپارین با وزن مولکولی پایین) در دورهای که ضدانعقاد خوراکی قطع شده است.
مطالعه BRIDGE (NEJM 2015) در یک کارآزمایی تصادفیسازیشده نشان داد که بریجینگ روتینِ پریاپراتیو در پیشگیری از ترومبوآمبولی شریانی در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی که وارفارین مصرف میکنند، غیرکمتر از روش دیگر بود، در حالی که خطر خونریزی عمده را نزدیک به 3 برابر افزایش داد[2]. بر این اساس، راهنمای CHEST 2022 نیز در بسیاری از بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی بریجینگ روتین را توصیه نمیکند[1]. در مورد DOACها، چون اثر آنها سریع از بین میرود و سریع از سر گرفته میشود، معمولاً بریجینگ لازم نیست[1].
داروهای خنثیکننده
Section titled “داروهای خنثیکننده”- وارفارین: ویتامین K ± PCC چهارعاملی
- دابیگاتران: ایداروسیزوماب 5 گرم وریدی
- مهارکنندههای Xa: آندکسانت آلفا یا PCC چهارعاملی
این داروها در خونریزیهای تهدیدکننده حیات یا جراحی اورژانسی استفاده میشوند، اما باید به خطر رویدادهای ترومبوتیک پس از خنثیسازی توجه داشت.
6. زمینه فارماکولوژیک
Section titled “6. زمینه فارماکولوژیک”مکانیسم اثر داروهای ضدانعقاد
Section titled “مکانیسم اثر داروهای ضدانعقاد”وارفارین سنتز فاکتورهای انعقادی وابسته به ویتامین K (II، VII، IX، X) را مهار میکند. DOACها بهطور مستقیم ترومبین (دابیگاتران) یا فاکتور Xa (آپیکسابان، ریواروکسابان، ادوکسابان) را مهار میکنند و اثر ضدانعقادی پایدار را بدون محدودیت غذایی یا نیاز به پایش مکرر فراهم میسازند.
مکانیسم اثر داروهای ضدپلاکت
Section titled “مکانیسم اثر داروهای ضدپلاکت”آسپیرین COX-1 پلاکتی را بهطور غیرقابل برگشت مهار میکند و تولید ترومبوکسان A2 را کاهش میدهد. آنتاگونیستهای گیرنده P2Y12 فعالسازی پلاکت وابسته به ADP را مسدود میکنند. در درمان ضدپلاکتی دوگانه پس از گذاشتن استنت کرونری، معمولاً آسپیرین و یک آنتاگونیست P2Y12 با هم استفاده میشوند.
Q
تفاوت مدیریت پریاپراتیو بین DOACها و وارفارین چیست؟
A
DOACها نیمهعمر کوتاهی دارند (۵ تا ۱۷ ساعت) و اثرشان پس از قطع ۲۴ تا ۷۲ ساعت، بسته به عملکرد کلیه، از بین میرود؛ بنابراین به بریجینگ نیازی نیست. وارفارین نیمهعمر طولانیتری دارد (۳۶ تا ۴۲ ساعت) و باید حدود ۵ روز قبل قطع شود و INR بررسی شود.
۷. پژوهشهای جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله پژوهش)
Section titled “۷. پژوهشهای جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله پژوهش)”شواهد مدیریت داروهای ضدترومبوز در جراحی چشم
Section titled “شواهد مدیریت داروهای ضدترومبوز در جراحی چشم”شواهد مربوط به مدیریت داروهای ضدترومبوز در جراحی چشم، بهویژه خارج از جراحی آب مروارید، هنوز محدود است. در راهنمای CHEST سال 2022 زمانبندی مبتنی بر شواهد برای قطع و شروع دوباره VKA، DOAC و داروهای ضدپلاکت خلاصه شده است و در راهنمای پریاپراتیو AHA/ACC سال 2024 یک رویکرد مرحلهای ارائه شده که در حوزه چشم نیز قابل استفاده است.
در آینده، جمعآوری مطالعات آیندهنگر و کارآزماییهای تصادفیسازیشده برای هر فوقتخصص چشمپزشکی مطلوب است. بهویژه، دادههایی درباره خطر خونریزی در جراحی ویترکتومی و جراحی گلوکوم در بیماران مصرفکننده DOAC مورد نیاز است.
۸. منابع
Section titled “۸. منابع”-
Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2022;162(5):e207-e243. PMID: 35964704. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35964704/
-
Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833. PMID: 26095867. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26095867/
-
Jamula E, Anderson J, Douketis JD. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2009;124(3):292-299. PMID: 19233450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19233450/
-
Lauermann P, Klingelhöfer A, Mielke D, et al. Risk Factors for Severe Bleeding Complications in Vitreoretinal Surgery and the Role of Antiplatelet or Anticoagulant Agents. Ophthalmol Retina. 2021;5(8):e23-e29. PMID: 33915331. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33915331/
-
Kim C, Pfeiffer ML, Chang JR, Burnstine MA. Perioperative Considerations for Antithrombotic Therapy in Oculofacial Surgery: A Review of Current Evidence and Practice Guidelines. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(3):226-233. PMID: 35019878. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35019878/
-
Idrees S, Sridhar J, Kuriyan AE. Perioperative management of antiplatelet therapy in ophthalmic surgery. Int Ophthalmol Clin. 2020;60(3):17-30. PMID: 32576720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32576720/
-
Confalonieri F, Ferraro V, Di Maria A, et al. Antiplatelets and Anticoagulants in Vitreoretinal Surgery: A Systematic Review. Life (Basel). 2023;13(6):1362. PMID: 37374144. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37374144/