Pada pasien yang menjalani operasi mata, penggunaan warfarin, antikoagulan oral langsung (DOAC), dan obat antiplatelet (seperti aspirin dan clopidogrel) adalah hal yang umum. Obat-obat ini menurunkan risiko tromboemboli sistemik, tetapi dapat meningkatkan risiko perdarahan perioperatif.
Tantangan utama bagi dokter mata adalah menyeimbangkan risiko trombosis akibat penghentian terapi dengan risiko perdarahan akibat melanjutkan terapi. Keputusan ini tidak ditetapkan sama untuk semua orang; penilaiannya disesuaikan secara individual berdasarkan risiko trombotik sistemik pasien dan risiko perdarahan dari operasi.
Dalam Pedoman Jepang 2009 yang direvisi tentang terapi antikoagulan dan antiplatelet pada penyakit kardiovaskular, operasi katarak direkomendasikan sebagai kelas IIa baik saat terapi antiplatelet dilanjutkan maupun saat warfarin dilanjutkan dengan PT-INR dikontrol dalam kisaran terapi optimal. Kisaran PT-INR optimal pada orang Jepang adalah 2,0–3,0 untuk usia di bawah 70 tahun dan 1,6–2,6 untuk usia 70 tahun ke atas.
Warfarin
Mekanisme kerja: Antagonis vitamin K. Menurunkan aktivitas faktor koagulasi II, VII, IX, X.
Waktu paruh: Sekitar 36–42 jam.
Penghentian sebelum operasi: Hentikan sekitar 5 hari sebelum operasi. Periksa INR pada hari operasi.
Reversal: Vitamin K ± PCC 4 faktor.
DOAC
Contoh obat: Dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban.
Waktu paruh: relatif singkat, 5–17 jam.
Penghentian sebelum operasi: 24–48 jam bila CrCl ≥50, dan 48–72 jam bila CrCl 30–49.
Reversal: dabigatran dengan idarucizumab; inhibitor Xa dengan andexanet alfa.
| Risiko | Prosedur yang mewakili |
|---|---|
| Sangat rendah | Suntikan intravitreal, laser YAG, trabekuloplasti selektif/laser argon, fotokoagulasi retina |
| Rendah | Operasi katarak dengan insisi kornea jernih (anestesi topikal/sub-Tenon), pterigium sederhana |
| Sedang | Bedah glaukoma invasif minimal (MIGS), operasi strabismus, koreksi entropion/ektropion, keratoplasti endotelial (DSAEK/DMEK) |
| Tinggi | Trabekulektomi, shunt tabung, vitrektomi, keratoplasti tembus, dakriosistorinostomi, operasi orbita |
Dalam banyak kasus, penghentian tidak diperlukan. Operasi katarak dengan anestesi tetes mata atau sayatan kornea memiliki risiko perdarahan rendah, dan pedoman Jepang juga merekomendasikan operasi dengan melanjutkan obat antiplatelet dan antikoagulan sebagai kelas IIa.
Pada operasi katarak dengan anestesi tetes mata atau anestesi sub-Tenon dan sayatan kornea, melanjutkan obat antitrombotik dapat dilakukan pada sebagian besar pasien. Pedoman CHEST 2022 juga merekomendasikan melanjutkan antikoagulan dan antiplatelet pada pembedahan oftalmik minor (seperti operasi katarak) [1]. Dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis Jamula, kejadian perdarahan meningkat pada operasi katarak dengan warfarin yang dilanjutkan, tetapi sebagian besar bersifat self-limited dan tidak mengancam penglihatan [3]. Frekuensi perdarahan subkonjungtiva meningkat, tetapi komplikasi perdarahan yang mengancam penglihatan jarang [6].
Anestesi retrobulbar membawa risiko perdarahan retrobulbar yang jarang tetapi serius, sehingga teknik kanula sub-Tenon atau anestesi tetes mata penuh direkomendasikan.
Trabekulektomi dan shunt tabung memiliki risiko perdarahan bilik anterior dan perdarahan suprachoroidal, dan konsekuensi perdarahannya lebih besar daripada operasi katarak. Jika risiko trombosis memungkinkan penghentian singkat, pertimbangkan menghentikan DOAC dan inhibitor P2Y12. Aspirin sering dilanjutkan dalam banyak kasus. Operasi glaukoma invasif minimal memiliki profil perdarahan yang bervariasi dan harus diindividualisasikan sesuai jenis perangkat.
Suntikan intravitreal dan terapi laser rawat jalan (fotokoagulasi panretina, fotokoagulasi fokal) biasanya tetap melanjutkan obat antitrombotik. Dalam studi retrospektif oleh Lauermann dkk., penggunaan antiplatelet dan antikoagulan bukan faktor risiko bermakna untuk perdarahan intraoperatif berat pada bedah vitreoretina, dan faktor penyerta seperti diabetes, stenosis arteri karotis, usia muda, serta kombinasi dengan scleral buckle lebih kuat kaitannya [4]. Tinjauan sistematis oleh Confalonieri dkk. juga menyatakan bahwa bedah vitreoretina yang dilakukan sambil tetap melanjutkan terapi antitrombotik umumnya aman, meskipun bukti untuk DOAC masih terbatas [7]. Pada bedah segmen posterior dengan pelepasan membran proliferatif yang luas atau prosedur lama yang melibatkan scleral buckle, penghentian sementara inhibitor P2Y12 dan DOAC dapat dipertimbangkan bila risiko sistemik dapat diterima, dan aspirin sebaiknya tetap dilanjutkan bila memungkinkan.
Bedah kornea superfisial dan bedah pterigium sederhana sering dilakukan sambil tetap melanjutkan obat antitrombotik. Lesi kornea dengan neovaskularisasi dan transplantasi kornea full-thickness memerlukan perencanaan yang lebih hati-hati.
Bedah dengan diseksi dalam di belakang septum orbita memiliki risiko tertinggi terjadinya hematoma orbita, yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan [5]. Menurut tinjauan Kim dkk., pada prosedur permukaan anterior kelopak mata (seperti eksisi chalazion dan eksisi kulit kelopak mata), perdarahan yang mengancam penglihatan jarang terjadi meskipun obat antitrombotik tetap dilanjutkan, sedangkan risikonya meningkat pada bedah di belakang septum orbita dan bedah orbita [5]. Pada operasi elektif, penghentian inhibitor P2Y12 dan DOAC dapat dipertimbangkan, tetapi aspirin dapat diteruskan setelah dikonfirmasi dengan dokter jantung.
Wajib. Khususnya antiplatelet setelah pemasangan stent koroner dan antikoagulan pada pasien dengan katup mekanik harus selalu dikonfirmasi kemungkinan penghentiannya kepada dokter yang meresepkan (misalnya dokter jantung), karena penghentian yang tidak tepat dapat menimbulkan komplikasi fatal.
Terapi bridging adalah penggunaan sementara antikoagulan suntik kerja singkat (seperti heparin berat molekul rendah) selama periode penghentian antikoagulan oral.
Uji BRIDGE (NEJM 2015) menunjukkan dalam uji acak terkontrol bahwa bridging rutin perioperatif tidak kalah dalam mencegah tromboemboli arteri pada pasien fibrilasi atrium yang memakai warfarin, sementara hampir melipatgandakan risiko perdarahan mayor[2]. Berdasarkan hal ini, panduan CHEST 2022 juga tidak merekomendasikan bridging rutin pada banyak pasien fibrilasi atrium[1]. Pada DOAC, karena efeknya hilang dan dimulai kembali dengan cepat, bridging umumnya tidak diperlukan[1].
Obat ini digunakan untuk perdarahan yang mengancam nyawa atau operasi darurat, tetapi perlu memperhatikan risiko kejadian trombotik setelah pembalikan.
Warfarin menghambat sintesis faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K (II, VII, IX, X). DOAC secara langsung menghambat trombin (dabigatran) atau faktor Xa (apiksaban, rivaroksaban, edoksaban), sehingga memberikan efek antikoagulan yang stabil tanpa pembatasan makanan atau pemantauan yang sering.
Aspirin menghambat COX-1 trombosit secara irreversibel dan menekan produksi tromboksan A2. Antagonis reseptor P2Y12 menghambat aktivasi trombosit yang dimediasi ADP. Pada terapi antiplatelet ganda setelah pemasangan stent koroner, aspirin dan antagonis P2Y12 biasanya digunakan bersama.
DOAC memiliki waktu paruh yang pendek (5–17 jam), dan efeknya hilang setelah dihentikan selama 24–72 jam tergantung fungsi ginjal, sehingga bridging tidak diperlukan. Warfarin memiliki waktu paruh yang lebih panjang (36–42 jam) dan perlu dihentikan sekitar 5 hari sebelumnya serta dilakukan pemeriksaan INR.
Bukti mengenai pengelolaan obat antitrombotik pada bedah mata, terutama di luar operasi katarak, masih terbatas. Pedoman CHEST 2022 merangkum waktu berbasis bukti untuk menghentikan dan memulai kembali VKA, DOAC, dan obat antiplatelet, dan pedoman perioperatif AHA/ACC 2024 menunjukkan pendekatan bertahap yang juga dapat diterapkan pada bidang oftalmologi.
Ke depannya, diperlukan lebih banyak studi prospektif dan uji acak terkontrol untuk masing-masing subspesialisasi oftalmologi. Khususnya, dibutuhkan data mengenai risiko perdarahan pada operasi vitrektomi dan operasi glaukoma pada pasien yang menggunakan DOAC.
Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2022;162(5):e207-e243. PMID: 35964704. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35964704/
Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833. PMID: 26095867. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26095867/
Jamula E, Anderson J, Douketis JD. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2009;124(3):292-299. PMID: 19233450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19233450/
Lauermann P, Klingelhöfer A, Mielke D, et al. Risk Factors for Severe Bleeding Complications in Vitreoretinal Surgery and the Role of Antiplatelet or Anticoagulant Agents. Ophthalmol Retina. 2021;5(8):e23-e29. PMID: 33915331. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33915331/
Kim C, Pfeiffer ML, Chang JR, Burnstine MA. Perioperative Considerations for Antithrombotic Therapy in Oculofacial Surgery: A Review of Current Evidence and Practice Guidelines. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(3):226-233. PMID: 35019878. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35019878/
Idrees S, Sridhar J, Kuriyan AE. Perioperative management of antiplatelet therapy in ophthalmic surgery. Int Ophthalmol Clin. 2020;60(3):17-30. PMID: 32576720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32576720/
Confalonieri F, Ferraro V, Di Maria A, et al. Antiplatelets and Anticoagulants in Vitreoretinal Surgery: A Systematic Review. Life (Basel). 2023;13(6):1362. PMID: 37374144. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37374144/
