У пациентов, которым проводится офтальмологическая операция, часто применяются варфарин, прямые оральные антикоагулянты (DOAC) и антиагреганты (например, аспирин и клопидогрел). Эти препараты снижают риск системной тромбоэмболии, но могут повышать риск периоперационного кровотечения.
Основная задача офтальмолога — найти баланс между риском тромбоза при отмене лечения и риском кровотечения при продолжении лечения. Это решение не одинаково для всех; его индивидуализируют с учетом общего тромботического риска пациента и риска кровотечения при операции.
В пересмотренном японском руководстве 2009 года по антикоагулянтной и антиагрегантной терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях операция по поводу катаракты рекомендована как класс IIa как при продолжении антиагрегантной терапии, так и при продолжении варфарина с контролем PT-INR в оптимальном терапевтическом диапазоне. Оптимальный диапазон PT-INR у японцев составляет 2,0–3,0 для лиц моложе 70 лет и 1,6–2,6 для лиц 70 лет и старше.
Варфарин
Механизм действия: Антагонист витамина K. Снижает активность факторов свертывания II, VII, IX, X.
Период полувыведения: Около 36–42 часов.
Предоперационная отмена: Отменяют примерно за 5 дней до операции. INR проверяют в день операции.
Обратимость: Витамин K ± 4-факторный PCC.
DOAC
Примеры препаратов: Дабигатран, апиксабан, ривароксабан, эдоксабан.
Период полувыведения: относительно короткий, 5–17 часов.
Предоперационная отмена: при CrCl ≥50 — 24–48 ч, при CrCl 30–49 — 48–72 ч.
Обратное действие: дабигатран — идаруцизумаб, ингибиторы Xa — андексанет альфа.
| Риск | Типичные процедуры |
|---|---|
| Крайне низкий | Интравитреальная инъекция, YAG-лазер, селективная/аргоновая лазерная трабекулопластика, фотокоагуляция сетчатки |
| Низкий | Катарктальная операция с разрезом роговицы (местная/подтеноновая анестезия), простое птеригиум |
| Умеренный | Минимально инвазивная хирургия глаукомы (MIGS), операция по поводу косоглазия, коррекция энтропиона/эктропиона, эндотелиальная кератопластика (DSAEK/DMEK) |
| Высокий | Трабекулэктомия, трубчатый шунт, витрэктомия, сквозная кератопластика, дакриоцисториностомия, орбитальная хирургия |
Во многих случаях это не требуется. Операция по поводу катаракты под капельной анестезией или с роговичным разрезом имеет низкий риск кровотечения, и японские рекомендации также советуют выполнять операцию на фоне продолжения антиагрегантов и антикоагулянтов, класс IIa.
При операции по поводу катаракты под капельной анестезией или анестезией под теноновой капсулой с роговичным разрезом у большинства пациентов можно продолжать антитромботическую терапию. Рекомендации CHEST 2022 также советуют продолжать антикоагулянты и антиагреганты при малых офтальмологических операциях (например, операции по поводу катаракты) [1]. В систематическом обзоре и метаанализе Jamula показано, что при операции по поводу катаракты на фоне продолжающегося варфарина кровотечения встречаются чаще, но большинство из них самоограничивающиеся и не угрожают зрению [3]. Частота субконъюнктивальных кровоизлияний увеличивается, но угрожающие зрению геморрагические осложнения редки [6].
Ретробульбарная анестезия несет редкий, но серьезный риск ретробульбарного кровоизлияния, поэтому рекомендуются техника с канюлей под теноновой капсулой или полностью капельная анестезия.
Трабекулэктомия и трубчатый шунт связаны с риском кровоизлияния в переднюю камеру и супрахориоидального кровоизлияния, а последствия кровотечения здесь серьезнее, чем при операции по поводу катаракты. Если риск тромбоза допускает кратковременную отмену, следует рассмотреть прекращение DOAC и ингибиторов P2Y12. Аспирин во многих случаях продолжают. Малоинвазивная хирургия глаукомы имеет разный профиль кровотечения, и ее следует индивидуализировать в зависимости от типа устройства.
При интравитреальных инъекциях и амбулаторном лазерном лечении (панретинальная фотокоагуляция, локальная фотокоагуляция) антикоагулянтную и антиагрегантную терапию обычно продолжают. В ретроспективном исследовании Lauermann et al. применение антиагрегантов и антикоагулянтов не было значимым фактором риска тяжелого интраоперационного кровотечения при витреоретинальной хирургии, а сопутствующие факторы, такие как сахарный диабет, стеноз сонной артерии, молодой возраст и сочетание со склеральным бандажем, были связаны сильнее [4]. В систематическом обзоре Confalonieri et al. также отмечено, что витреоретинальная хирургия на фоне продолжения антитромботической терапии в целом безопасна, хотя данные по DOAC по-прежнему ограничены [7]. При операциях на заднем сегменте глаза с обширным удалением пролиферативных мембран или длительных вмешательствах со склеральным бандажем при приемлемом системном риске можно рассмотреть кратковременную отмену ингибиторов P2Y12 и DOAC, а аспирин по возможности продолжать.
Поверхностные операции на роговице и простые операции по поводу птеригиума часто выполняют на фоне продолжения антитромботической терапии. Поражения роговицы с неоваскуляризацией и сквозная кератопластика требуют более тщательного планирования.
Операции с глубоким рассечением позади орбитальной перегородки несут наибольший риск орбитальной гематомы, которая может привести к потере зрения [5]. Согласно обзору Kim et al., при поверхностных передних операциях на веках (таких как удаление халязиона и иссечение кожи век) кровотечения, угрожающие зрению, редки даже при продолжении антитромботической терапии, тогда как риск повышается при операциях позади орбитальной перегородки и орбитальных операциях [5]. При плановых операциях можно рассмотреть отмену ингибиторов P2Y12 и DOAC, а аспирин может продолжаться после согласования с кардиологом.
Да. В частности, антиагреганты после установки коронарного стента и антикоагулянты у пациентов с механическим клапаном всегда требуют подтверждения возможности отмены у назначившего врача (например, кардиолога), поскольку неправильная отмена может привести к смертельным осложнениям.
Мостовая терапия означает временное применение короткодействующего инъекционного антикоагулянта (например, низкомолекулярного гепарина) на время отмены перорального антикоагулянта.
Исследование BRIDGE (NEJM 2015) показало в рандомизированном контролируемом исследовании, что рутинный периоперационный мостовой переход не уступает по профилактике артериальной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий, принимающих варфарин, при этом почти в 3 раза повышает риск больших кровотечений[2]. На этом основании руководство CHEST 2022 также не рекомендует рутинный мостовой переход у многих пациентов с фибрилляцией предсердий[1]. У DOAC, поскольку их действие быстро прекращается и быстро возобновляется, мостовой переход обычно не нужен[1].
Их используют при жизнеугрожающем кровотечении или экстренной операции, но нужно учитывать риск тромботических событий после отмены действия.
Варфарин подавляет синтез витамин-K-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X). DOAC напрямую ингибируют тромбин (дабигатран) или фактор Xa (апиксабан, ривароксабан, эдоксабан), обеспечивая стабильный антикоагулянтный эффект без ограничений в питании и частого контроля.
Аспирин необратимо ингибирует тромбоцитарный COX-1 и подавляет образование тромбоксана A2. Антагонисты рецептора P2Y12 блокируют ADP-опосредованную активацию тромбоцитов. При двойной антиагрегантной терапии после установки коронарного стента обычно используют аспирин и антагонист P2Y12.
У ДОАК короткий период полувыведения (5–17 часов), и их действие прекращается после отмены на 24–72 часа в зависимости от функции почек, поэтому мостовая терапия не нужна. У варфарина период полувыведения длиннее (36–42 часа), поэтому его нужно отменить примерно за 5 дней и проверить МНО.
Доказательств по ведению антитромботических препаратов в офтальмохирургии, особенно вне хирургии катаракты, пока недостаточно. В рекомендациях CHEST 2022 года были обобщены основанные на доказательствах сроки отмены и возобновления VKA, DOAC и антиагрегантов, а в периоперационных рекомендациях AHA/ACC 2024 года был предложен поэтапный подход, применимый и к офтальмологии.
В будущем требуются проспективные исследования и рандомизированные контролируемые испытания по каждой офтальмологической субспециальности. Особенно нужны данные о риске кровотечения при витрэктомии и операции по поводу глаукомы у пациентов, принимающих DOAC.
Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2022;162(5):e207-e243. PMID: 35964704. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35964704/
Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833. PMID: 26095867. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26095867/
Jamula E, Anderson J, Douketis JD. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2009;124(3):292-299. PMID: 19233450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19233450/
Lauermann P, Klingelhöfer A, Mielke D, et al. Risk Factors for Severe Bleeding Complications in Vitreoretinal Surgery and the Role of Antiplatelet or Anticoagulant Agents. Ophthalmol Retina. 2021;5(8):e23-e29. PMID: 33915331. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33915331/
Kim C, Pfeiffer ML, Chang JR, Burnstine MA. Perioperative Considerations for Antithrombotic Therapy in Oculofacial Surgery: A Review of Current Evidence and Practice Guidelines. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(3):226-233. PMID: 35019878. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35019878/
Idrees S, Sridhar J, Kuriyan AE. Perioperative management of antiplatelet therapy in ophthalmic surgery. Int Ophthalmol Clin. 2020;60(3):17-30. PMID: 32576720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32576720/
Confalonieri F, Ferraro V, Di Maria A, et al. Antiplatelets and Anticoagulants in Vitreoretinal Surgery: A Systematic Review. Life (Basel). 2023;13(6):1362. PMID: 37374144. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37374144/
