Göz ameliyatı geçiren hastalarda varfarin, doğrudan etkili oral antikoagülanlar (DOAC) ve antiplatelet ilaçların (aspirin ve klopidogrel gibi) kullanımı yaygındır. Bu ilaçlar sistemik tromboembolizm riskini azaltır, ancak ameliyat çevresindeki kanama riskini artırabilir.
Göz hekimleri için temel zorluk, tedaviyi kesmenin yol açtığı tromboz riski ile tedaviyi sürdürmenin yol açtığı kanama riski arasında denge kurmaktır. Bu karar herkes için aynı şekilde verilmez; hastanın genel trombotik riski ve ameliyatın kanama riskine göre bireyselleştirilir.
Japonya’nın kardiyovasküler hastalıklarda antikoagülan ve antiplatelet tedavi için 2009 tarihli güncellenmiş kılavuzunda, katarakt ameliyatı hem antiplatelet tedavi sürdürülürken hem de PT-INR optimal tedavi aralığında tutularak varfarin sürdürülürken Sınıf IIa olarak önerilmektedir. Japonlarda optimal PT-INR aralığı 70 yaş altı için 2,0–3,0, 70 yaş ve üzeri için 1,6–2,6’dır.
Varfarin
Etki mekanizması: Vitamin K antagonisti. Pıhtılaşma faktörleri II, VII, IX, X’un aktivitesini azaltır.
Yarı ömür: Yaklaşık 36–42 saat.
Ameliyat öncesi kesme: Ameliyattan yaklaşık 5 gün önce kesilir. Ameliyat günü INR kontrol edilir.
Etkisizleştirme: Vitamin K ± 4 faktörlü PCC.
DOAC
İlaç örnekleri: Dabigatran, apiksaban, rivaroksaban, edoksaban.
Yarı ömür: 5–17 saat ile nispeten kısadır.
Ameliyat öncesi kesme: CrCl ≥50 ise 24–48 saat, CrCl 30–49 ise 48–72 saat.
Geri çevirme: dabigatran için idarucizumab; Xa inhibitörleri için andexanet alfa.
| Risk | Örnek işlemler |
|---|---|
| Son derece düşük | İntravitreal enjeksiyon, YAG lazer, selektif/argon lazer trabeküloplasti, retinal fotokoagülasyon |
| Düşük | Temiz korneal insizyonla katarakt cerrahisi (topikal/Tenon altı anestezi), basit pterjiyum |
| Orta | Minimal invaziv glokom cerrahisi (MIGS), şaşılık cerrahisi, entropion/ektropion düzeltmesi, endotel keratoplasti (DSAEK/DMEK) |
| Yüksek | Trabekülektomi, tüp şantı, vitrektomi, penetran keratoplasti, dakriyosistorinostomi, orbita cerrahisi |
Çoğu durumda gerekmez. Topikal anestezi veya korneal kesi ile yapılan katarakt cerrahisinin kanama riski düşüktür ve Japon kılavuzları da antiplatelet ve antikoagülan tedavi sürerken cerrahiyi Sınıf IIa olarak önermektedir.
Topikal anestezi veya sub-Tenon anestezi altında korneal kesi ile yapılan katarakt cerrahisinde, çoğu hastada antitrombotik tedavi sürdürülebilir. CHEST 2022 kılavuzları da küçük oftalmik cerrahilerde (katarakt cerrahisi gibi) antikoagülan ve antiplatelet ilaçların sürdürülmesini önermektedir [1]. Jamula’nın sistematik derleme ve meta-analizinde, warfarin sürdürülerek yapılan katarakt cerrahisinde kanama olayları artmış olsa da bunların çoğu kendiliğinden sınırlıydı ve görmeyi tehdit etmiyordu [3]. Konjonktival altı kanama sıklığı artar, ancak görmeyi tehdit eden kanama komplikasyonları nadirdir [6].
Retrobulber anestezi, nadir ama ciddi retrobulber kanama riski taşır; bu nedenle sub-Tenon kanül tekniği veya tamamen topikal anestezi önerilir.
Trabekülektomi ve tüp şantı cerrahisi ön kamara kanaması ve suprakoroidal kanama riski taşır ve kanamanın sonuçları katarakt cerrahisine göre daha ağırdır. Tromboz riski kısa süreli kesmeye izin veriyorsa, DOAC’ların ve P2Y12 inhibitörlerinin kesilmesi düşünülebilir. Aspirin birçok durumda sürdürülür. Minimal invaziv glokom cerrahisinin kanama profili değişkendir ve cihaz tipine göre bireyselleştirilmelidir.
İntravitreal enjeksiyonlar ve ayaktan lazer tedavilerinde (panretinal fotokoagülasyon, fokal fotokoagülasyon) antitrombotik ilaçlar genellikle sürdürülür. Lauermann ve ark.nın retrospektif çalışmasında, antiplatelet ve antikoagülan kullanımı vitreoretinal cerrahide ciddi intraoperatif kanama için anlamlı bir risk faktörü değildi; diyabet, karotis darlığı, genç yaş ve skleral buckle ile birlikte olma gibi eşlik eden faktörler daha güçlü ilişki gösterdi [4]. Confalonieri ve ark.nın sistematik derlemesinde de, antitrombotik tedavi sürdürülerek yapılan vitreoretinal cerrahinin genel olarak güvenli olduğu belirtilmiş, ancak DOAK’lara ilişkin kanıtlar hâlâ sınırlı kalmıştır [7]. Geniş proliferatif membran soyulması veya skleral buckle içeren uzun süren arka segment ameliyatlarında, sistemik risk kabul edilebilirse P2Y12 inhibitörleri ve DOAK’ların kısa süreli kesilmesi düşünülebilir; aspirin ise mümkünse sürdürülmelidir.
Kornea yüzeyel cerrahisi ve basit pterjiyum cerrahisi çoğu zaman antitrombotikler sürdürülerek yapılır. Neovaskülarizasyonlu kornea lezyonları ve tam kat kornea nakli daha dikkatli planlama gerektirir.
Orbital septumun arkasında derin diseksiyon içeren cerrahiler, görme kaybına yol açabilecek orbital hematom açısından en yüksek riski taşır [5]. Kim ve ark.nın derlemesine göre, ön göz kapağı yüzeyel işlemlerinde (şalazyon eksizyonu ve göz kapağı derisi eksizyonu gibi) antitrombotikler sürdürülse bile görmeyi tehdit eden kanama nadirdir; buna karşın orbital septumun arkasındaki cerrahilerde ve orbital cerrahilerde risk artar [5]. Elektif cerrahilerde P2Y12 inhibitörleri ve DOAK’ların kesilmesi düşünülebilir, ancak aspirin kardiyoloji ile doğrulandıktan sonra sürdürülebilir.
Evet, zorunludur. Özellikle koroner stent sonrası antiplatelet ilaçlar ve mekanik kapaklı hastalardaki antikoagülanlar için kesme olasılığı mutlaka reçete eden hekimle (örneğin kardiyoloji) doğrulanmalıdır; çünkü uygunsuz kesinti ölümcül komplikasyonlara yol açabilir.
Köprüleme tedavisi, oral antikoagülanın kesildiği dönemde kısa etkili bir enjeksiyon antikoagülanının (örn. düşük molekül ağırlıklı heparin) geçici olarak kullanılmasıdır.
BRIDGE çalışması (NEJM 2015), randomize kontrollü bir çalışmada, warfarin kullanan atriyal fibrilasyon hastalarında perioperatif rutin köprülemenin arteriyel tromboemboliyi önlemede daha kötü olmadığını, ancak majör kanama riskini neredeyse 3 kat artırdığını gösterdi[2]. Buna dayanarak CHEST 2022 kılavuzu da atriyal fibrilasyonu olan birçok hastada rutin köprülemeyi önermemektedir[1]. DOAC’larda etkinin hızla kaybolup yeniden başlaması nedeniyle köprüleme genellikle gerekli değildir[1].
Bunlar yaşamı tehdit eden kanama veya acil cerrahide kullanılır; ancak reversiyon sonrası trombotik olay riski dikkate alınmalıdır.
Warfarin, K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin (II, VII, IX, X) sentezini inhibe eder. DOAC’lar trombini (dabigatran) veya faktör Xa’yı (apiksaban, rivaroksaban, edoksaban) doğrudan inhibe eder ve beslenme kısıtlaması ya da sık izlem gerektirmeden stabil antikoagülan etki sağlar.
Aspirin, trombosit COX-1’i geri dönüşsüz olarak inhibe eder ve tromboksan A2 üretimini baskılar. P2Y12 reseptör antagonistleri ADP aracılı trombosit aktivasyonunu engeller. Koroner stent yerleştirilmesi sonrası ikili antiplatelet tedavide genellikle aspirin ve bir P2Y12 antagonisti birlikte kullanılır.
DOAK’ların yarı ömrü kısadır (5–17 saat) ve böbrek fonksiyonuna bağlı olarak 24–72 saat kesildiğinde etkisi kaybolur; bu nedenle köprüleme gerekmez. Warfarinin yarı ömrü daha uzundur (36–42 saat) ve yaklaşık 5 gün önce kesilmesi ile INR kontrolü gerekir.
Göz cerrahisinde, özellikle katarakt cerrahisi dışındaki alanlarda antitrombotik ilaç yönetimine ilişkin kanıtlar hâlâ sınırlıdır. 2022 CHEST kılavuzu, VKA, DOAK ve antiplatelet ilaçların kesilmesi ve yeniden başlanmasına ilişkin kanıta dayalı zamanlamayı özetlemiş, 2024 AHA/ACC perioperatif kılavuzu ise göz alanına da uygulanabilecek aşamalı bir yaklaşım sunmuştur.
Gelecekte, her göz alt uzmanlık dalı için prospektif çalışmalar ve randomize kontrollü çalışmaların artması beklenmektedir. Özellikle DOAK kullanan hastalarda vitrektomi ve glokom cerrahisinde kanama riskiyle ilgili verilere ihtiyaç vardır.
Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2022;162(5):e207-e243. PMID: 35964704. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35964704/
Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833. PMID: 26095867. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26095867/
Jamula E, Anderson J, Douketis JD. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2009;124(3):292-299. PMID: 19233450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19233450/
Lauermann P, Klingelhöfer A, Mielke D, et al. Risk Factors for Severe Bleeding Complications in Vitreoretinal Surgery and the Role of Antiplatelet or Anticoagulant Agents. Ophthalmol Retina. 2021;5(8):e23-e29. PMID: 33915331. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33915331/
Kim C, Pfeiffer ML, Chang JR, Burnstine MA. Perioperative Considerations for Antithrombotic Therapy in Oculofacial Surgery: A Review of Current Evidence and Practice Guidelines. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(3):226-233. PMID: 35019878. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35019878/
Idrees S, Sridhar J, Kuriyan AE. Perioperative management of antiplatelet therapy in ophthalmic surgery. Int Ophthalmol Clin. 2020;60(3):17-30. PMID: 32576720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32576720/
Confalonieri F, Ferraro V, Di Maria A, et al. Antiplatelets and Anticoagulants in Vitreoretinal Surgery: A Systematic Review. Life (Basel). 2023;13(6):1362. PMID: 37374144. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37374144/
