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Lumic Lumic: नेत्र विज्ञान विश्वकोश
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नेत्र शल्य चिकित्सा में एंटिथ्रोम्बोटिक उपचार

एक नज़र में मुख्य बिंदु

Section titled “एक नज़र में मुख्य बिंदु”

नेत्र शल्य-प्रक्रियाओं में एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी क्या है

Section titled “नेत्र शल्य-प्रक्रियाओं में एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी क्या है”

नेत्र शल्य-चिकित्सा कराने वाले रोगियों में वारफारिन, डायरेक्ट ओरल एंटीकॉगुलेंट्स (DOAC), और एंटीप्लेटलेट दवाओं (जैसे एस्पिरिन और क्लोपिडोग्रेल) का उपयोग सामान्य है। ये दवाएँ पूरे शरीर में थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म के जोखिम को कम करती हैं, लेकिन ऑपरेशन के आसपास रक्तस्राव का जोखिम बढ़ा सकती हैं।

नेत्र रोग विशेषज्ञों के लिए मुख्य चुनौती उपचार रोकने से होने वाले थ्रोम्बोसिस के जोखिम और उपचार जारी रखने से होने वाले रक्तस्राव के जोखिम के बीच संतुलन बनाना है। यह निर्णय सभी के लिए एक जैसा नहीं होता; इसे रोगी के समग्र थ्रोम्बोटिक जोखिम और शल्य-क्रिया के रक्तस्राव जोखिम के आधार पर व्यक्तिगत रूप से तय किया जाता है।

हृदय एवं रक्तवाहिनी रोगों में एंटीकॉगुलेंट और एंटीप्लेटलेट थेरेपी के लिए जापान की 2009 संशोधित गाइडलाइन में, मोतियाबिंद शल्य-क्रिया को Class IIa के रूप में अनुशंसित किया गया है, चाहे एंटीप्लेटलेट थेरेपी जारी रखी जाए या PT-INR को आदर्श चिकित्सीय सीमा में नियंत्रित करते हुए वारफारिन जारी रखा जाए। जापानी रोगियों में PT-INR की आदर्श सीमा 70 वर्ष से कम आयु वालों के लिए 2.0–3.0 और 70 वर्ष या उससे अधिक आयु वालों के लिए 1.6–2.6 है।

2. प्रमुख दवाओं की विशेषताएँ और शल्य-पूर्व/पश्चात समय

Section titled “2. प्रमुख दवाओं की विशेषताएँ और शल्य-पूर्व/पश्चात समय”

एंटीकॉगुलेंट्स

Section titled “एंटीकॉगुलेंट्स”

वारफारिन

क्रिया-विधि: विटामिन K प्रतिपक्षी। क्लॉटिंग फैक्टर II, VII, IX, X की सक्रियता कम करता है।

अर्ध-जीवन: लगभग 36–42 घंटे।

सर्जरी से पहले रोकना: लगभग 5 दिन पहले बंद करें। सर्जरी के दिन INR जांचें।

उलटाव: विटामिन K ± 4-फैक्टर PCC।

DOAC

दवाओं के उदाहरण: डाबीगैट्रान, एपिक्साबैन, रिवारॉक्साबैन, एडॉक्साबैन।

अर्ध-आयु: अपेक्षाकृत कम, 5–17 घंटे।

सर्जरी से पहले दवा रोकना: CrCl ≥50 होने पर 24–48 घंटे, और CrCl 30–49 होने पर 48–72 घंटे।

रिवर्सल: डाबीगैट्रान के लिए इडारुसिज़ुमैब, और Xa अवरोधकों के लिए एंडेक्सानेट अल्फा।

एंटीप्लेटलेट दवाएँ

Section titled “एंटीप्लेटलेट दवाएँ”
  • एस्पिरिन: COX-1 का अपरिवर्तनीय अवरोध। प्लेटलेट्स पर इसका असर 7–10 दिन तक रहता है। जापान में, यदि इसे रोकना हो, तो 7 दिन को मानक माना जाता है। कम से मध्यम जोखिम वाली सर्जरी में, इसे अक्सर जारी रखा जा सकता है।
  • क्लोपिडोग्रेल: P2Y12 रिसेप्टर का अपरिवर्तनीय प्रतिपक्षी। यदि इसे रोकना हो, तो 5 दिन पहले को मानक माना जाता है। जापानी दिशानिर्देश 7–14 दिनों की दवा-रोक अवधि सुझाते हैं।
  • प्रासुग्रेल: P2Y12 का अपरिवर्तनीय प्रतिपक्षी। यदि इसे रोकना हो, तो 7 दिन पहले।
  • टिकाग्रेलर: P2Y12 का प्रतिवर्ती प्रतिपक्षी। इसका कार्यात्मक प्रभाव 3–5 दिन तक रहता है।

3. जोखिम स्तरीकरण का ढांचा

Section titled “3. जोखिम स्तरीकरण का ढांचा”

रोगी का थ्रोम्बोटिक जोखिम (सिस्टमिक स्तर)

Section titled “रोगी का थ्रोम्बोटिक जोखिम (सिस्टमिक स्तर)”
  • उच्च जोखिम: यांत्रिक वाल्व (माइट्रल वाल्व), हाल की (3 महीने के भीतर) शिरापरक थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म/फुफ्फुसीय एम्बोलिज़्म, लेफ्ट वेंट्रिकुलर असिस्ट डिवाइस, हाल के स्ट्रोक/क्षणिक इस्केमिक अटैक के साथ एट्रियल फ़िब्रिलेशन, अनिवार्य डुअल एंटीप्लेटलेट थेरेपी अवधि के भीतर स्टेंट लगना
  • मध्यम जोखिम: मध्यम-जोखिम एट्रियल फ़िब्रिलेशन, 3–12 महीने पहले का शिरापरक थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म
  • कम जोखिम: कम-जोखिम एट्रियल फ़िब्रिलेशन, 12 महीने से अधिक पहले का शिरापरक थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म

शल्य-रक्तस्राव जोखिम (नेत्र विज्ञान स्तर)

Section titled “शल्य-रक्तस्राव जोखिम (नेत्र विज्ञान स्तर)”
जोखिमप्रतिनिधि प्रक्रियाएँ
बहुत कमइंट्राविट्रियल इंजेक्शन, YAG लेज़र, सिलेक्टिव/आर्गन लेज़र ट्रेबेक्युलोप्लास्टी, रेटिनल फोटोकोएगुलेशन
कमक्लियर कॉर्नियल इन्सीजन वाली मोतियाबिंद सर्जरी (टॉपिकल/टेनन के नीचे एनेस्थीसिया), साधारण प्टेरिजियम
मध्यममिनिमली इनवेसिव ग्लूकोमा सर्जरी (MIGS), स्ट्रैबिस्मस सर्जरी, एंट्रोपियन/एक्ट्रोपियन सुधार, एंडोथेलियल केराटोप्लास्टी (DSAEK/DMEK)
उच्चट्रैबेकुलेक्टोमी, ट्यूब शंट, विटरेक्टोमी, पैठयुक्त कॉर्नियल प्रत्यारोपण, डैक्रियोसिस्टोराइनोस्टॉमी, कक्षीय सर्जरी
Q मोतियाबिंद की सर्जरी में क्या एंटीथ्रोम्बोटिक दवा बंद करनी पड़ती है?
A

कई मामलों में, बंद करने की आवश्यकता नहीं होती। टॉपिकल एनेस्थीसिया या कॉर्नियल चीरा वाली मोतियाबिंद सर्जरी में रक्तस्राव का जोखिम कम होता है, और जापानी दिशानिर्देश भी एंटीप्लेटलेट और एंटीकोगुलेंट दवाएं जारी रखते हुए सर्जरी को Class IIa के रूप में सुझाते हैं.

4. विशेषज्ञता के अनुसार मार्गदर्शन

Section titled “4. विशेषज्ञता के अनुसार मार्गदर्शन”

मोतियाबिंद की सर्जरी

Section titled “मोतियाबिंद की सर्जरी”

टॉपिकल एनेस्थीसिया या सब-टेनन एनेस्थीसिया के तहत कॉर्नियल चीरा के साथ की गई मोतियाबिंद सर्जरी में, अधिकांश रोगियों में एंटीथ्रोम्बोटिक दवाएं जारी रखी जा सकती हैं। CHEST 2022 दिशानिर्देश भी छोटी नेत्र शल्यक्रियाओं (जैसे मोतियाबिंद सर्जरी) में एंटीकोगुलेंट और एंटीप्लेटलेट दवाएं जारी रखने की सिफारिश करते हैं[1]। Jamula की व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण में दिखा कि वॉरफरिन जारी रखकर की गई मोतियाबिंद सर्जरी में रक्तस्राव घटनाएं बढ़ीं, लेकिन अधिकांश स्वयं सीमित थीं और दृष्टि को खतरा नहीं था[3]। सबकंजंक्टाइवल रक्तस्राव की आवृत्ति बढ़ती है, लेकिन दृष्टि को खतरा पहुंचाने वाली रक्तस्रावी जटिलताएं दुर्लभ हैं[6].

रेट्रोबुल्बर एनेस्थीसिया में रेट्रोबुल्बर रक्तस्राव का दुर्लभ लेकिन गंभीर जोखिम होता है, इसलिए सब-टेनन कैनुला तकनीक या पूर्ण टॉपिकल एनेस्थीसिया की सिफारिश की जाती है।

ग्लूकोमा सर्जरी

Section titled “ग्लूकोमा सर्जरी”

ट्रैबेकुलेक्टोमी और ट्यूब शंट सर्जरी में पूर्वकक्ष रक्तस्राव और सुप्राकोरॉइडल रक्तस्राव का जोखिम होता है, और रक्तस्राव के परिणाम मोतियाबिंद सर्जरी की तुलना में अधिक होते हैं। यदि थ्रोम्बोटिक जोखिम थोड़े समय के लिए दवा रोकने की अनुमति देता है, तो DOAC और P2Y12 inhibitors को रोकने पर विचार करें। कई मामलों में एस्पिरिन जारी रखी जाती है। मिनिमली इनवेसिव ग्लूकोमा सर्जरी में रक्तस्राव का प्रोफाइल अलग-अलग होता है और इसे उपकरण के प्रकार के अनुसार व्यक्तिगत करना चाहिए.

विट्रियोरेटिनल सर्जरी

Section titled “विट्रियोरेटिनल सर्जरी”

इंट्राविट्रियल इंजेक्शन और बाह्य रोगी लेज़र उपचार (पैनरेटिनल फोटोकैगुलेशन, फोकल फोटोकैगुलेशन) में एंटिथ्रोम्बोटिक दवाएं आम तौर पर जारी रखी जाती हैं। Lauermann आदि के एक रेट्रोस्पेक्टिव अध्ययन में, एंटीप्लेटलेट और एंटीकॉगुलेंट दवाओं का उपयोग विट्रियोरेटिनल सर्जरी में गंभीर ऑपरेशन-समय रक्तस्राव का महत्वपूर्ण जोखिम कारक नहीं था, और डायबिटीज, कैरोटिड आर्टरी स्टेनोसिस, कम उम्र, तथा स्क्लेरल बकल के साथ किया गया उपचार जैसे सह-कारक अधिक मजबूती से जुड़े थे [4]। Confalonieri आदि की सिस्टमेटिक समीक्षा में भी पाया गया कि एंटिथ्रोम्बोटिक उपचार जारी रखते हुए की गई विट्रियोरेटिनल सर्जरी सामान्यतः सुरक्षित है, हालांकि DOAC के बारे में साक्ष्य अभी भी सीमित हैं [7]। अधिक व्यापक प्रोलिफरेटिव मेम्ब्रेन डिसेक्शन या स्क्लेरल बकल वाली लंबी पोस्टीरियर-सेगमेंट सर्जरी में, यदि शरीर पर जोखिम स्वीकार्य हो, तो P2Y12 inhibitors और DOAC को थोड़े समय के लिए रोकने पर विचार किया जा सकता है, और संभव हो तो एस्पिरिन जारी रखी जानी चाहिए।

कॉर्निया और आंख की सतह की सर्जरी

Section titled “कॉर्निया और आंख की सतह की सर्जरी”

सतही कॉर्नियल सर्जरी और साधारण प्टेरिजियम सर्जरी अक्सर एंटिथ्रोम्बोटिक दवाएं जारी रखते हुए की जाती हैं। नियोवैस्कुलराइज़ेशन वाले कॉर्नियल घाव और फुल-थिकनेस कॉर्नियल ट्रांसप्लांटेशन के लिए अधिक सावधानीपूर्वक योजना चाहिए।

ऑक्युलोप्लास्टिक, ऑर्बिटल और लैक्रिमल सर्जरी

Section titled “ऑक्युलोप्लास्टिक, ऑर्बिटल और लैक्रिमल सर्जरी”

ऑर्बिटल सेप्टम के पीछे गहरी डिसेक्शन वाली सर्जरी में ऑर्बिटल हेमेटोमा का सबसे अधिक जोखिम होता है, जिससे दृष्टि हानि हो सकती है [5]। Kim आदि की समीक्षा के अनुसार, पलक की सतही आगे की प्रक्रियाओं (जैसे चालाज़ियन निकालना और पलक की त्वचा निकालना) में, एंटिथ्रोम्बोटिक दवाएं जारी रहने पर भी दृष्टि को खतरा देने वाला रक्तस्राव दुर्लभ है, जबकि ऑर्बिटल सेप्टम के पीछे की सर्जरी और ऑर्बिटल सर्जरी में जोखिम बढ़ जाता है [5]। वैकल्पिक सर्जरी में P2Y12 inhibitors और DOAC को रोकने पर विचार किया जा सकता है, लेकिन कार्डियोलॉजी से पुष्टि के बाद एस्पिरिन जारी रखी जा सकती है।

Q क्या एंटिथ्रोम्बोटिक दवाएं बंद करने पर लिखने वाले चिकित्सक से पुष्टि करना अनिवार्य है?
A

हां, यह अनिवार्य है। विशेष रूप से, कोरोनरी स्टेंट लगाने के बाद दी जाने वाली एंटीप्लेटलेट दवाओं और यांत्रिक वाल्व वाले मरीजों की एंटीकॉगुलेंट दवाओं के लिए, दवा बंद करने की संभावना हमेशा लिखने वाले चिकित्सक (जैसे हृदय रोग विशेषज्ञ) से पुष्टि की जानी चाहिए, क्योंकि अनुचित रूप से दवा रोकने से घातक जटिलताएं हो सकती हैं।

ब्रिजिंग थेरेपी और रिवर्सल दवाएं

Section titled “ब्रिजिंग थेरेपी और रिवर्सल दवाएं”

ब्रिजिंग थेरेपी

Section titled “ब्रिजिंग थेरेपी”

ब्रिजिंग थेरेपी का मतलब है कि मौखिक एंटीकॉगुलेंट बंद करने की अवधि में अल्प-अभिकारी इंजेक्शन एंटीकॉगुलेंट (जैसे लो-मैकेनिकल? low-molecular-weight heparin) का अस्थायी उपयोग करना।

BRIDGE परीक्षण (NEJM 2015) ने एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में दिखाया कि वारफारिन लेने वाले एट्रियल फिब्रिलेशन मरीजों में परिऑपरेटिव रूटीन ब्रिजिंग, आर्टेरियल थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म की रोकथाम के लिए नॉन-इन्फीरियर थी, जबकि इससे मेजर ब्लीडिंग का जोखिम लगभग 3 गुना बढ़ गया[2]। इसी आधार पर, CHEST 2022 दिशानिर्देश भी कई एट्रियल फिब्रिलेशन मरीजों में रूटीन ब्रिजिंग की सिफारिश नहीं करता[1]। DOACs में दवा का असर जल्दी खत्म होता है और जल्दी फिर शुरू किया जा सकता है, इसलिए सामान्यतः ब्रिजिंग की आवश्यकता नहीं होती[1]।

रिवर्सल एजेंट

Section titled “रिवर्सल एजेंट”
  • वारफारिन: विटामिन K ± 4-फैक्टर PCC
  • डाबिगाट्रान: इडारुसिज़ुमैब 5 g IV
  • Xa अवरोधक: एंडेक्सानेट अल्फा या 4-फैक्टर PCC

इनका उपयोग जीवन-घातक रक्तस्राव या आपातकालीन सर्जरी में किया जाता है, लेकिन रिवर्सल के बाद थ्रोम्बोटिक घटनाओं के जोखिम पर ध्यान देना चाहिए।

6. औषधीय पृष्ठभूमि

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रक्त पतला करने वाली दवाओं की कार्यविधि

Section titled “रक्त पतला करने वाली दवाओं की कार्यविधि”

वारफारिन विटामिन K पर निर्भर क्लॉटिंग फैक्टर्स (II, VII, IX, X) के निर्माण को रोकता है। DOACs सीधे थ्रोम्बिन (डाबिगाट्रान) या फैक्टर Xa (एपिक्साबैन, रिवारॉक्साबैन, एडॉक्साबैन) को अवरुद्ध करते हैं, जिससे बिना आहार प्रतिबंध या बार-बार मॉनिटरिंग के स्थिर एंटीकॉगुलेंट प्रभाव मिलता है।

एंटीप्लेटलेट दवाओं की कार्यविधि

Section titled “एंटीप्लेटलेट दवाओं की कार्यविधि”

एस्पिरिन प्लेटलेट COX-1 को अपरिवर्तनीय रूप से अवरुद्ध करता है और थ्रोम्बोक्सेन A2 के निर्माण को कम करता है। P2Y12 रिसेप्टर प्रतिपक्षी ADP-आधारित प्लेटलेट सक्रियता को रोकते हैं। कोरोनरी स्टेंट लगाने के बाद डुअल एंटीप्लेटलेट थेरेपी में आमतौर पर एस्पिरिन और P2Y12 प्रतिपक्षी साथ उपयोग किए जाते हैं।

Q DOACs और वारफारिन के बीच परिऑपरेटिव प्रबंधन में क्या अंतर है?
A

DOAC की अर्ध-आयु कम होती है (5–17 घंटे), और किडनी की कार्यक्षमता के अनुसार 24–72 घंटे दवा रोकने पर इसका प्रभाव खत्म हो जाता है, इसलिए ब्रिजिंग की जरूरत नहीं होती। वारफारिन की अर्ध-आयु लंबी होती है (36–42 घंटे), और इसे लगभग 5 दिन पहले रोकना तथा INR की जांच करना आवश्यक होता है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

Section titled “7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)”

नेत्र शल्य चिकित्सा में एंटिथ्रोम्बोटिक दवाओं के प्रबंधन का प्रमाण

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नेत्र शल्य चिकित्सा, विशेषकर मोतियाबिंद सर्जरी के अलावा अन्य क्षेत्रों में, एंटिथ्रोम्बोटिक दवाओं के प्रबंधन का प्रमाण अभी भी सीमित है। 2022 की CHEST गाइडलाइन में VKA, DOAC और एंटीप्लेटलेट दवाओं को रोकने और फिर शुरू करने के साक्ष्य-आधारित समय को संक्षेपित किया गया, और 2024 की AHA/ACC पेरिऑपरेटिव गाइडलाइन में नेत्र क्षेत्र पर भी लागू होने वाला चरणबद्ध दृष्टिकोण प्रस्तुत किया गया।

भविष्य में प्रत्येक नेत्र उपविशेषता के अनुसार प्रॉस्पेक्टिव अध्ययनों और रैंडमाइज़्ड नियंत्रित परीक्षणों की आवश्यकता होगी। विशेष रूप से, DOAC उपयोग करने वाले रोगियों में विट्रेक्टॉमी और ग्लॉकोमा सर्जरी में रक्तस्राव के जोखिम पर डेटा की आवश्यकता है।

8. संदर्भ

Section titled “8. संदर्भ”

  1. Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2022;162(5):e207-e243. PMID: 35964704. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35964704/

  2. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833. PMID: 26095867. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26095867/

  3. Jamula E, Anderson J, Douketis JD. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2009;124(3):292-299. PMID: 19233450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19233450/

  4. Lauermann P, Klingelhöfer A, Mielke D, et al. Risk Factors for Severe Bleeding Complications in Vitreoretinal Surgery and the Role of Antiplatelet or Anticoagulant Agents. Ophthalmol Retina. 2021;5(8):e23-e29. PMID: 33915331. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33915331/

  5. Kim C, Pfeiffer ML, Chang JR, Burnstine MA. Perioperative Considerations for Antithrombotic Therapy in Oculofacial Surgery: A Review of Current Evidence and Practice Guidelines. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(3):226-233. PMID: 35019878. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35019878/

  6. Idrees S, Sridhar J, Kuriyan AE. Perioperative management of antiplatelet therapy in ophthalmic surgery. Int Ophthalmol Clin. 2020;60(3):17-30. PMID: 32576720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32576720/

  7. Confalonieri F, Ferraro V, Di Maria A, et al. Antiplatelets and Anticoagulants in Vitreoretinal Surgery: A Systematic Review. Life (Basel). 2023;13(6):1362. PMID: 37374144. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37374144/

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