Ở bệnh nhân phẫu thuật mắt, việc sử dụng warfarin, thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp (DOAC) và thuốc kháng kết tập tiểu cầu (như aspirin và clopidogrel) là rất thường gặp. Các thuốc này làm giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối toàn thân, nhưng có thể làm tăng nguy cơ chảy máu quanh phẫu thuật.
Thách thức chính đối với bác sĩ nhãn khoa là cân bằng giữa nguy cơ huyết khối khi ngừng điều trị và nguy cơ chảy máu khi tiếp tục điều trị. Quyết định này không giống nhau cho mọi người; cần cá thể hóa dựa trên nguy cơ huyết khối toàn thân của bệnh nhân và nguy cơ chảy máu của phẫu thuật.
Trong Hướng dẫn sửa đổi năm 2009 của Nhật Bản về điều trị chống đông và kháng kết tập tiểu cầu trong bệnh tim mạch, phẫu thuật đục thủy tinh thể được khuyến cáo mức IIa cả khi tiếp tục thuốc kháng kết tập tiểu cầu và khi tiếp tục warfarin với PT-INR được kiểm soát trong khoảng điều trị tối ưu. Khoảng PT-INR tối ưu ở người Nhật là 2,0–3,0 đối với người dưới 70 tuổi và 1,6–2,6 đối với người từ 70 tuổi trở lên.
Warfarin
Cơ chế tác dụng: Đối kháng vitamin K. Giảm hoạt tính của các yếu tố đông máu II, VII, IX, X.
Thời gian bán hủy: Khoảng 36–42 giờ.
Ngừng trước mổ: Ngừng khoảng 5 ngày trước phẫu thuật. Kiểm tra INR vào ngày mổ.
Đảo ngược: Vitamin K ± PCC 4 yếu tố.
DOAC
Ví dụ thuốc: Dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban.
Thời gian bán hủy: tương đối ngắn, 5–17 giờ.
Ngưng trước phẫu thuật: 24–48 giờ nếu CrCl ≥50, và 48–72 giờ nếu CrCl 30–49.
Đảo ngược: dabigatran bằng idarucizumab; thuốc ức chế Xa bằng andexanet alfa.
| Nguy cơ | Thủ thuật điển hình |
|---|---|
| Cực thấp | Tiêm nội nhãn, laser YAG, tạo hình bè chọn lọc/laser argon, quang đông võng mạc |
| Thấp | Phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch giác mạc trong (gây tê nhỏ mắt/gây tê dưới bao Tenon), mộng thịt đơn giản |
| Trung bình | Phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu (MIGS), phẫu thuật lác, chỉnh quặm/lật mi, ghép nội mô giác mạc (DSAEK/DMEK) |
| Cao | Cắt bè củng mạc, shunt ống, cắt dịch kính, ghép giác mạc xuyên, phẫu thuật nối túi lệ - mũi, phẫu thuật hốc mắt |
Trong nhiều trường hợp, không cần ngừng. Phẫu thuật đục thủy tinh thể bằng gây tê tại chỗ hoặc đường rạch giác mạc có nguy cơ chảy máu thấp, và các hướng dẫn của Nhật Bản cũng khuyến nghị phẫu thuật khi tiếp tục thuốc kháng kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông ở mức độ IIa.
Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể dưới gây tê tại chỗ hoặc gây tê dưới bao Tenon với đường rạch giác mạc, đa số bệnh nhân có thể tiếp tục thuốc chống huyết khối. Hướng dẫn CHEST 2022 cũng khuyến nghị tiếp tục thuốc chống đông và thuốc kháng kết tập tiểu cầu trong các phẫu thuật mắt nhỏ (như phẫu thuật đục thủy tinh thể) [1]. Tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Jamula cho thấy các biến cố chảy máu tăng lên khi mổ đục thủy tinh thể vẫn dùng warfarin, nhưng phần lớn tự giới hạn và không đe dọa thị lực [3]. Tỷ lệ xuất huyết dưới kết mạc tăng lên, nhưng các biến chứng chảy máu đe dọa thị lực là hiếm [6].
Gây tê sau nhãn cầu có nguy cơ hiếm nhưng nghiêm trọng là xuất huyết sau nhãn cầu, vì vậy nên chọn kỹ thuật cannula dưới Tenon hoặc gây tê tại chỗ hoàn toàn.
Cắt bè củng mạc và shunt ống có nguy cơ xuất huyết tiền phòng và xuất huyết thượng hắc mạc, và hậu quả chảy máu lớn hơn so với phẫu thuật đục thủy tinh thể. Nếu nguy cơ huyết khối cho phép ngừng ngắn hạn, hãy cân nhắc ngưng DOAC và chất ức chế P2Y12. Aspirin thường được tiếp tục trong nhiều trường hợp. Phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu có hồ sơ chảy máu thay đổi và cần cá thể hóa theo loại thiết bị.
Tiêm nội nhãn và laser ngoại trú (quang đông toàn võng mạc, quang đông khu trú) thường được tiếp tục dùng thuốc kháng huyết khối. Trong nghiên cứu hồi cứu của Lauermann và cộng sự, việc dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông không phải là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa đối với chảy máu trong mổ nặng trong phẫu thuật dịch kính - võng mạc, và các yếu tố đi kèm như đái tháo đường, hẹp động mạch cảnh, tuổi trẻ và phẫu thuật kèm buckle củng mạc có liên quan mạnh hơn [4]. Tổng quan hệ thống của Confalonieri và cộng sự cũng cho thấy phẫu thuật dịch kính - võng mạc khi vẫn tiếp tục điều trị kháng huyết khối nhìn chung là an toàn, dù bằng chứng về DOAC vẫn còn hạn chế [7]. Với các phẫu thuật đoạn sau có bóc tách màng tăng sinh rộng hoặc thủ thuật kéo dài kèm buckle củng mạc, khi nguy cơ toàn thân chấp nhận được, có thể cân nhắc ngừng ngắn hạn thuốc ức chế P2Y12 và DOAC, và tiếp tục aspirin nếu có thể.
Phẫu thuật giác mạc nông và phẫu thuật mộng mắt đơn giản thường được thực hiện khi vẫn tiếp tục dùng thuốc kháng huyết khối. Các tổn thương giác mạc có tân mạch và ghép giác mạc toàn bộ cần lập kế hoạch thận trọng hơn.
Phẫu thuật có bóc tách sâu phía sau vách hốc mắt có nguy cơ cao nhất gây tụ máu hốc mắt, có thể dẫn đến mất thị lực [5]. Theo tổng quan của Kim và cộng sự, ở các thủ thuật nông phía trước mi mắt (như cắt chalazion và cắt da mi), chảy máu đe dọa thị lực rất hiếm ngay cả khi tiếp tục dùng thuốc kháng huyết khối, trong khi nguy cơ tăng lên ở phẫu thuật phía sau vách hốc mắt và phẫu thuật hốc mắt [5]. Với phẫu thuật chương trình, có thể cân nhắc ngừng thuốc ức chế P2Y12 và DOAC, nhưng aspirin có thể tiếp tục sau khi xác nhận với tim mạch.
Có, là bắt buộc. Đặc biệt, thuốc kháng kết tập tiểu cầu sau đặt stent động mạch vành và thuốc chống đông ở bệnh nhân có van tim cơ học phải luôn được xác nhận khả năng ngừng với bác sĩ kê đơn (ví dụ bác sĩ tim mạch), vì việc ngừng không phù hợp có thể gây biến chứng tử vong.
Điều trị bắc cầu là việc tạm thời dùng một thuốc chống đông tiêm tác dụng ngắn (như heparin trọng lượng phân tử thấp) trong thời gian ngừng thuốc chống đông đường uống.
Thử nghiệm BRIDGE (NEJM 2015) cho thấy trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, việc bắc cầu thường quy quanh phẫu thuật không kém hơn trong phòng ngừa thuyên tắc huyết khối động mạch ở bệnh nhân rung nhĩ đang dùng warfarin, trong khi làm tăng gần gấp 3 lần nguy cơ chảy máu nặng[2]. Dựa trên điều này, hướng dẫn CHEST 2022 cũng không khuyến cáo bắc cầu thường quy ở nhiều bệnh nhân rung nhĩ[1]. Với DOAC, vì tác dụng mất đi và dùng lại nhanh, nên nhìn chung không cần bắc cầu[1].
Những thuốc này được dùng khi có chảy máu đe dọa tính mạng hoặc cần phẫu thuật khẩn cấp, nhưng cần lưu ý nguy cơ biến cố huyết khối sau khi đảo ngược.
Warfarin ức chế sự tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (II, VII, IX, X). DOAC ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran) hoặc yếu tố Xa (apixaban, rivaroxaban, edoxaban), tạo tác dụng chống đông ổn định mà không cần hạn chế ăn uống hay theo dõi thường xuyên.
Aspirin ức chế không hồi phục COX-1 của tiểu cầu và ngăn tạo thromboxane A2. Các thuốc đối kháng thụ thể P2Y12 chặn hoạt hóa tiểu cầu qua ADP. Trong điều trị kháng tiểu cầu kép sau đặt stent mạch vành, thường dùng aspirin cùng với một thuốc đối kháng P2Y12.
DOAC có thời gian bán thải ngắn (5–17 giờ), và tác dụng sẽ hết sau khi ngừng 24–72 giờ tùy theo chức năng thận, vì vậy không cần dùng liệu pháp cầu nối. Warfarin có thời gian bán thải dài hơn (36–42 giờ), cần ngừng khoảng 5 ngày trước và kiểm tra INR.
Bằng chứng về quản lý thuốc chống huyết khối trong phẫu thuật nhãn khoa, đặc biệt là ở những lĩnh vực ngoài phẫu thuật đục thủy tinh thể, vẫn còn hạn chế. Hướng dẫn CHEST năm 2022 đã tóm tắt thời điểm ngừng và dùng lại VKA, DOAC và thuốc kháng tiểu cầu dựa trên bằng chứng, và hướng dẫn chu phẫu AHA/ACC năm 2024 đã đưa ra cách tiếp cận theo từng bước có thể áp dụng cho cả lĩnh vực nhãn khoa.
Trong tương lai, cần có thêm các nghiên cứu tiền cứu và thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng theo từng chuyên khoa con của nhãn khoa. Đặc biệt, cần dữ liệu về nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật dịch kính và phẫu thuật glôcôm ở bệnh nhân sử dụng DOAC.
Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2022;162(5):e207-e243. PMID: 35964704. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35964704/
Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833. PMID: 26095867. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26095867/
Jamula E, Anderson J, Douketis JD. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2009;124(3):292-299. PMID: 19233450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19233450/
Lauermann P, Klingelhöfer A, Mielke D, et al. Risk Factors for Severe Bleeding Complications in Vitreoretinal Surgery and the Role of Antiplatelet or Anticoagulant Agents. Ophthalmol Retina. 2021;5(8):e23-e29. PMID: 33915331. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33915331/
Kim C, Pfeiffer ML, Chang JR, Burnstine MA. Perioperative Considerations for Antithrombotic Therapy in Oculofacial Surgery: A Review of Current Evidence and Practice Guidelines. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(3):226-233. PMID: 35019878. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35019878/
Idrees S, Sridhar J, Kuriyan AE. Perioperative management of antiplatelet therapy in ophthalmic surgery. Int Ophthalmol Clin. 2020;60(3):17-30. PMID: 32576720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32576720/
Confalonieri F, Ferraro V, Di Maria A, et al. Antiplatelets and Anticoagulants in Vitreoretinal Surgery: A Systematic Review. Life (Basel). 2023;13(6):1362. PMID: 37374144. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37374144/
