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眼科手术中的抗栓治疗

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

眼科手术中的抗血栓治疗是什么

Section titled “眼科手术中的抗血栓治疗是什么”

在接受眼科手术的患者中，华法林、直接口服抗凝药（DOAC）以及抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）很常见。这些药物可降低全身血栓栓塞的风险，但也可能增加围手术期出血风险。

眼科医生面临的主要问题，是在停药导致的血栓风险与继续用药导致的出血风险之间取得平衡。这一决定并不是一概而论的，而是要根据患者整体血栓风险和手术出血风险个体化判断。

在日本《心血管疾病抗凝和抗血小板治疗指南（2009年修订版）》中，白内障手术在继续抗血小板治疗以及将PT-INR控制在最佳治疗范围内继续华法林治疗时，均被推荐为IIa类。日本人的PT-INR最佳治疗范围为：70岁以下为2.0–3.0，70岁及以上为1.6–2.6。

2. 主要药物特性与围手术期时间安排

Section titled “2. 主要药物特性与围手术期时间安排”

抗凝药

Section titled “抗凝药”

华法林

作用机制：维生素K拮抗剂。降低凝血因子II、VII、IX、X的活性。

半衰期：约36–42小时。

术前停药：术前约5天停用。手术当天确认INR。

拮抗：维生素K ± 4因子PCC。

DOAC

药物示例：达比加群、阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班。

半衰期：5至17小时，相对较短。

术前停药：CrCl ≥50 时24至48小时，CrCl 30至49 时48至72小时。

逆转：达比加群用 idarucizumab，Xa 抑制剂用 andexanet alfa。

抗血小板药

Section titled “抗血小板药”
  • 阿司匹林：不可逆性 COX-1 抑制。对血小板的影响持续 7 至 10 天。在日本，如需停药，通常以 7 天为参考。对于低到中等风险手术，多数情况下可以继续使用。
  • 氯吡格雷：不可逆性 P2Y12 受体拮抗剂。如需停药，通常以提前 5 天为参考。日本指南建议停药 7 至 14 天。
  • 普拉格雷：不可逆性 P2Y12 拮抗剂。如需停药，通常提前 7 天。
  • 替卡格雷：可逆性 P2Y12 拮抗剂。功能影响持续 3 至 5 天。

3. 风险分层框架

Section titled “3. 风险分层框架”

患者血栓风险（全身层面）

Section titled “患者血栓风险（全身层面）”
  • 高风险：机械瓣（僧帽瓣）、近期（3个月内）静脉血栓栓塞/肺栓塞、左心室辅助装置、近期卒中/短暂性脑缺血发作合并房颤、处于必须双联抗血小板治疗期间的支架植入
  • 中风险：中等风险房颤、3～12个月前的静脉血栓栓塞
  • 低风险：低风险房颤、12个月前以上的静脉血栓栓塞

手术出血风险（眼科层面）

Section titled “手术出血风险（眼科层面）”
风险代表性手术
极低玻璃体内注射、YAG激光、选择性/氩激光小梁成形术、视网膜光凝
低透明角膜白内障手术（滴眼/筋膜下麻醉）、单纯翼状胬肉
中等微创青光眼手术（MIGS）、斜视手术、睑内翻/睑外翻矫正、角膜内皮移植术（DSAEK/DMEK）
高小梁切除术、管状分流术、玻璃体切除术、全层角膜移植术、泪囊鼻腔吻合术、眼眶手术
Q 白内障手术是否需要停用抗血栓药物？
A

多数情况下不需要。采用表面麻醉或角膜切口的白内障手术出血风险较低，日本指南也将持续使用抗血小板药和抗凝药下的手术推荐为 IIa 类。

4. 各专科的指导

Section titled “4. 各专科的指导”

白内障手术

Section titled “白内障手术”

对于采用表面麻醉或 Tenon 囊下麻醉并行角膜切口的白内障手术，大多数患者可以继续使用抗血栓药物。CHEST 2022 指南也建议在小型眼科手术（如白内障手术）中继续使用抗凝药和抗血小板药物[1]。Jamula 的系统综述和 Meta 分析显示，在继续使用华法林的白内障手术中，出血事件有所增加，但大多为自限性且不威胁视力[3]。结膜下出血发生率会增加，但危及视力的出血并发症很少见[6]。

球后麻醉存在罕见但严重的球后出血风险，因此建议采用 Tenon 囊下套管技术或完全表面麻醉。

青光眼手术

Section titled “青光眼手术”

小梁切除术和管状分流术存在前房出血和脉络膜上腔出血的风险，且出血后果较白内障手术更为严重。如果血栓风险允许短暂停药，可考虑停用 DOAC 和 P2Y12 抑制剂。阿司匹林在许多情况下会继续使用。微创青光眼手术的出血特征差异较大，应根据器械类型个体化处理。

玻璃体视网膜手术

Section titled “玻璃体视网膜手术”

玻璃体内注射和门诊激光治疗（全视网膜光凝术、局灶光凝）通常会继续使用抗血栓药物。Lauermann等人的回顾性研究显示，抗血小板药和抗凝药的使用并不是玻璃体视网膜手术中严重术中出血的显著风险因素，而糖尿病、颈动脉狭窄、年轻以及联合巩膜扣带术等合并因素关联更强[4]。Confalonieri等人的系统综述也认为，在继续抗血栓治疗的情况下进行玻璃体视网膜手术总体是安全的，但关于DOAC的证据仍然有限[7]。对于伴有广泛增殖膜剥除或巩膜扣带术的长时间后节手术，如全身风险可接受，可考虑短期停用P2Y12抑制剂和DOAC，并尽可能继续使用阿司匹林。

角膜和眼表手术

Section titled “角膜和眼表手术”

表层角膜手术和简单翼状胬肉手术通常在继续抗血栓药物的情况下进行。伴有新生血管的角膜病变和全层角膜移植需要更谨慎的计划。

眼整形、眶部和泪道手术

Section titled “眼整形、眶部和泪道手术”

涉及眶隔后深部剥离的手术，眶血肿风险最高，可能导致视力丧失[5]。根据Kim等人的综述，眼睑前方的表浅手术（如霰粒肿切除和眼睑皮肤切除等）即使在继续抗血栓药物的情况下，危及视力的出血也很少见，而眶隔后手术和眶部手术的风险会升高[5]。对于择期手术，可考虑停用P2Y12抑制剂和DOAC，但阿司匹林可在心内科确认后继续使用。

Q 停用抗血栓药物时，是否必须先确认开药医生？
A

必须。尤其是冠状动脉支架置入后的抗血小板药和机械瓣患者的抗凝药，若不恰当地中断，可能导致致命并发症，因此必须向开药医生（如心内科）确认是否可以停药。

桥接治疗和逆转剂

Section titled “桥接治疗和逆转剂”

桥接治疗

Section titled “桥接治疗”

桥接治疗是指在口服抗凝药停药期间，暂时使用起效快的注射抗凝药（如低分子肝素）。

BRIDGE试验（NEJM 2015）显示，在随机对照试验中，对于服用华法林的房颤患者，围手术期常规桥接在预防动脉血栓栓塞方面并不劣于对照组，但会使大出血风险几乎增加3倍[2]。基于这一点，CHEST 2022指南也不建议许多房颤患者进行常规桥接[1]。对于DOAC，由于其药效消退和恢复都较快，一般不需要桥接[1]。

逆转药物

Section titled “逆转药物”
  • 华法林：维生素K ± 4因子PCC
  • 达比加群：依达赛珠单抗 5g 静脉注射
  • Xa抑制剂：andexanet alfa或4因子PCC

这些药物用于危及生命的出血或紧急手术时，但需要注意逆转后血栓事件的风险。

6. 药理学背景

Section titled “6. 药理学背景”

抗凝药的作用机制

Section titled “抗凝药的作用机制”

华法林抑制维生素K依赖性凝血因子（II、VII、IX、X）的合成。DOAC直接抑制凝血酶（达比加群）或Xa因子（阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班），具有稳定的抗凝作用，无需饮食限制或频繁监测。

抗血小板药的作用机制

Section titled “抗血小板药的作用机制”

阿司匹林可不可逆地抑制血小板COX-1，并抑制血栓素A2的生成。P2Y12受体拮抗剂可阻断ADP介导的血小板活化。在冠脉支架植入后的双联抗血小板治疗中，通常联合使用阿司匹林和P2Y12拮抗剂。

Q DOAC和华法林在围手术期管理上有什么区别？
A

DOAC的半衰期较短（5～17小时），根据肾功能停药24～72小时后作用即可消失，因此不需要桥接。华法林的半衰期较长（36～42小时），需要在约5天前停药并确认INR。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

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眼科手术中抗血栓药物管理的证据

Section titled “眼科手术中抗血栓药物管理的证据”

关于眼科手术，尤其是白内障手术以外领域中抗血栓药物管理的证据仍然有限。2022年CHEST指南总结了VKA、DOAC和抗血小板药物停用与恢复的循证时间安排，2024年AHA/ACC围手术期指南提出了也可适用于眼科领域的分步方法。

今后希望积累各眼科亚专科的前瞻性研究和随机对照试验。尤其需要有关使用DOAC患者接受玻璃体手术和青光眼手术时出血风险的数据。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”

  1. Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2022;162(5):e207-e243. PMID: 35964704. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35964704/

  2. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833. PMID: 26095867. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26095867/

  3. Jamula E, Anderson J, Douketis JD. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2009;124(3):292-299. PMID: 19233450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19233450/

  4. Lauermann P, Klingelhöfer A, Mielke D, et al. Risk Factors for Severe Bleeding Complications in Vitreoretinal Surgery and the Role of Antiplatelet or Anticoagulant Agents. Ophthalmol Retina. 2021;5(8):e23-e29. PMID: 33915331. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33915331/

  5. Kim C, Pfeiffer ML, Chang JR, Burnstine MA. Perioperative Considerations for Antithrombotic Therapy in Oculofacial Surgery: A Review of Current Evidence and Practice Guidelines. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(3):226-233. PMID: 35019878. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35019878/

  6. Idrees S, Sridhar J, Kuriyan AE. Perioperative management of antiplatelet therapy in ophthalmic surgery. Int Ophthalmol Clin. 2020;60(3):17-30. PMID: 32576720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32576720/

  7. Confalonieri F, Ferraro V, Di Maria A, et al. Antiplatelets and Anticoagulants in Vitreoretinal Surgery: A Systematic Review. Life (Basel). 2023;13(6):1362. PMID: 37374144. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37374144/

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