วาร์ฟาริน
กลไกการออกฤทธิ์: เป็นตัวต้านวิตามิน K ลดการทำงานของปัจจัยการแข็งตัว II, VII, IX, X
ครึ่งชีวิต: ประมาณ 36–42 ชั่วโมง
หยุดก่อนผ่าตัด: หยุดประมาณ 5 วันก่อนผ่าตัด ตรวจ INR ในวันผ่าตัด
การแก้ฤทธิ์: วิตามิน K ± PCC 4 ปัจจัย
การรักษาต้านการเกิดลิ่มเลือดในการผ่าตัดทางจักษุ
ประเด็นสำคัญในภาพรวม
หัวข้อที่มีชื่อว่า “ประเด็นสำคัญในภาพรวม”การรักษาต้านการเกิดลิ่มเลือดในการผ่าตัดตาคืออะไร
หัวข้อที่มีชื่อว่า “การรักษาต้านการเกิดลิ่มเลือดในการผ่าตัดตาคืออะไร”ในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดตา การใช้วาร์ฟาริน ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานออกฤทธิ์ตรง (DOAC) และยาต้านเกล็ดเลือด (เช่น แอสไพรินและโคลพิโดเกรล) พบได้บ่อย ยาเหล่านี้ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันทั่วร่างกาย แต่ก็อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเลือดออกในช่วงรอบผ่าตัด
ความท้าทายหลักของจักษุแพทย์คือการหาสมดุลระหว่างความเสี่ยงของลิ่มเลือดเมื่อหยุดยากับความเสี่ยงของเลือดออกเมื่อใช้ยาต่อ การตัดสินใจนี้ไม่ได้เหมือนกันทุกคน แต่ต้องปรับเฉพาะรายตามความเสี่ยงของลิ่มเลือดในร่างกายโดยรวมของผู้ป่วยและความเสี่ยงเลือดออกของการผ่าตัด
แนวทางเวชปฏิบัติของญี่ปุ่นฉบับปรับปรุงปี 2009 เรื่องการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือดในโรคหัวใจและหลอดเลือด แนะนำให้การผ่าตัดต้อกระจกเป็นระดับ Class IIa ทั้งในกรณีที่ยังคงยาต้านเกล็ดเลือดไว้ และในกรณีที่ยังคงใช้วาร์ฟารินโดยควบคุม PT-INR ให้อยู่ในช่วงการรักษาที่เหมาะสม ช่วง PT-INR ที่เหมาะสมในคนญี่ปุ่นคือ 2.0–3.0 สำหรับอายุต่ำกว่า 70 ปี และ 1.6–2.6 สำหรับอายุ 70 ปีขึ้นไป
2. คุณสมบัติของยาหลักและช่วงเวลาก่อนและหลังผ่าตัด
หัวข้อที่มีชื่อว่า “2. คุณสมบัติของยาหลักและช่วงเวลาก่อนและหลังผ่าตัด”ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
หัวข้อที่มีชื่อว่า “ยาต้านการแข็งตัวของเลือด”DOAC
ตัวอย่างยา: ดาบิกาทราน, อะพิกซาบัน, ริวารอกซาบัน, เอโดซาบัน
ค่าครึ่งชีวิต: ค่อนข้างสั้น คือ 5–17 ชั่วโมง
การหยุดยาก่อนผ่าตัด: 24–48 ชั่วโมงเมื่อ CrCl ≥50 และ 48–72 ชั่วโมงเมื่อ CrCl 30–49
การย้อนฤทธิ์: dabigatran ใช้ idarucizumab; ยากลุ่มยับยั้ง Xa ใช้ andexanet alfa
ยาต้านเกล็ดเลือด
หัวข้อที่มีชื่อว่า “ยาต้านเกล็ดเลือด”- แอสไพริน: ยับยั้ง COX-1 แบบไม่ย้อนกลับ ฤทธิ์ต่อเกล็ดเลือดคงอยู่นาน 7–10 วัน ในญี่ปุ่น หากหยุดยา มักใช้อ้างอิงที่ 7 วัน ในการผ่าตัดความเสี่ยงต่ำถึงปานกลาง มักสามารถให้ต่อเนื่องได้
- โคลพิโดเกรล: ตัวยับยั้งตัวรับ P2Y12 แบบไม่ย้อนกลับ หากต้องหยุดยา มักใช้อ้างอิงก่อนผ่าตัด 5 วัน แนวทางของญี่ปุ่นแนะนำให้หยุด 7–14 วัน
- พราซูเกรล: ตัวยับยั้ง P2Y12 แบบไม่ย้อนกลับ หากต้องหยุดยา ให้หยุดก่อน 7 วัน
- ทิคาเกรลอร์: ตัวยับยั้ง P2Y12 แบบย้อนกลับได้ ฤทธิ์ทางการทำงานคงอยู่ 3–5 วัน
3. กรอบการแบ่งชั้นความเสี่ยง
หัวข้อที่มีชื่อว่า “3. กรอบการแบ่งชั้นความเสี่ยง”ความเสี่ยงการเกิดลิ่มเลือดของผู้ป่วย (ระดับทั่วร่างกาย)
หัวข้อที่มีชื่อว่า “ความเสี่ยงการเกิดลิ่มเลือดของผู้ป่วย (ระดับทั่วร่างกาย)”- ความเสี่ยงสูง: ลิ้นหัวใจเทียมชนิดกลไก (ลิ้นไมตรัล), ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ/ลิ่มเลือดอุดตันในปอดที่เพิ่งเกิด (ภายใน 3 เดือน), เครื่องช่วยพยุงหัวใจห้องล่างซ้าย, ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วร่วมกับโรคหลอดเลือดสมอง/ภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวที่เพิ่งเกิด, การใส่สเตนต์ในช่วงที่ต้องใช้ยาต้านเกล็ดเลือดคู่
- ความเสี่ยงปานกลาง: ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วความเสี่ยงปานกลาง, ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำเมื่อ 3–12 เดือนก่อน
- ความเสี่ยงต่ำ: ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วความเสี่ยงต่ำ, ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำเมื่อมากกว่า 12 เดือนก่อน
ความเสี่ยงต่อการเลือดออกในการผ่าตัด (ระดับจักษุวิทยา)
หัวข้อที่มีชื่อว่า “ความเสี่ยงต่อการเลือดออกในการผ่าตัด (ระดับจักษุวิทยา)”| ความเสี่ยง | หัตถการที่พบบ่อย |
|---|---|
| ต่ำมาก | การฉีดยาเข้าวุ้นตา, เลเซอร์ YAG, การทำ trabeculoplasty แบบเลือกจำเพาะ/อาร์กอนเลเซอร์, การยิงแสงจอตา |
| ต่ำ | การผ่าตัดต้อกระจกแผลกระจกตาใส (ยาชาหยอดตา/ยาชาใต้ Tenon), ต้อเนื้อธรรมดา |
| ปานกลาง | การผ่าตัดต้อหินแบบแผลเล็ก (MIGS), การผ่าตัดตาเหล่, การแก้หนังตากลับเข้า/กลับออก, การปลูกถ่ายชั้นในของกระจกตา (DSAEK/DMEK) |
| สูง | ทราเบคูเล็กโตมี, ท่อชันท์, การผ่าตัดวุ้นตา, การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุชั้น, การผ่าตัดเชื่อมถุงน้ำตากับโพรงจมูก, การผ่าตัดเบ้าตา |
Q
จำเป็นต้องหยุดยาต้านการเกิดลิ่มเลือดก่อนการผ่าตัดต้อกระจกหรือไม่?
A
ส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องหยุด การผ่าตัดต้อกระจกที่ใช้ยาชาหยอดตาหรือแผลที่กระจกตามีความเสี่ยงเลือดออกต่ำ และแนวทางของญี่ปุ่นก็แนะนำให้ผ่าตัดต่อไปโดยยังใช้ยาต้านเกล็ดเลือดและยาต้านการแข็งตัวของเลือดอยู่ในระดับคำแนะนำ IIa.
4. คำแนะนำตามสาขา
หัวข้อที่มีชื่อว่า “4. คำแนะนำตามสาขา”การผ่าตัดต้อกระจก
หัวข้อที่มีชื่อว่า “การผ่าตัดต้อกระจก”ในการผ่าตัดต้อกระจกที่ใช้ยาชาหยอดตาหรือยาชาใต้ Tenon และทำแผลที่กระจกตา ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถใช้ยาต้านการเกิดลิ่มเลือดต่อไปได้ แนวทาง CHEST 2022 ก็แนะนำให้ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือดต่อเนื่องในการผ่าตัดจักษุขนาดเล็ก (เช่น การผ่าตัดต้อกระจก) [1] ในการทบทวนอย่างเป็นระบบและเมตาอะนาลิซิสของ Jamula พบว่าเหตุการณ์เลือดออกเพิ่มขึ้นในการผ่าตัดต้อกระจกที่ยังใช้วาร์ฟารินต่อเนื่อง แต่ส่วนใหญ่หยุดได้เองและไม่เป็นอันตรายต่อการมองเห็น [3] อัตราเลือดออกใต้เยื่อบุตาเพิ่มขึ้น แต่ภาวะเลือดออกที่เป็นอันตรายต่อการมองเห็นพบได้น้อย [6]
การให้ยาชาแบบเรโทรบัลบาร์มีความเสี่ยงเลือดออกหลังลูกตาที่พบได้น้อยแต่รุนแรง จึงแนะนำให้ใช้เทคนิคคานูลาใต้ Tenon หรือยาชาหยอดตาอย่างสมบูรณ์
การผ่าตัดต้อหิน
หัวข้อที่มีชื่อว่า “การผ่าตัดต้อหิน”ทราเบคูเล็กโตมีและการผ่าตัดท่อชันท์มีความเสี่ยงต่อเลือดออกในห้องหน้าลูกตาและเลือดออกใต้คอรอยด์ และผลกระทบของการเลือดออกมากกว่าการผ่าตัดต้อกระจก หากความเสี่ยงลิ่มเลือดเอื้อให้หยุดยาได้ช่วงสั้น ๆ ให้พิจารณาหยุด DOAC และตัวยับยั้ง P2Y12 แอสไพรินมักยังคงใช้ต่อในหลายกรณี การผ่าตัดต้อหินชนิดแผลเล็กมีรูปแบบการเลือดออกที่หลากหลาย จึงควรปรับให้เหมาะกับชนิดอุปกรณ์
การผ่าตัดวุ้นตาและจอประสาทตา
หัวข้อที่มีชื่อว่า “การผ่าตัดวุ้นตาและจอประสาทตา”โดยทั่วไปจะยังคงใช้ยาต้านการเกิดลิ่มเลือดสำหรับการฉีดยาเข้าวุ้นตาและการรักษาด้วยเลเซอร์แบบผู้ป่วยนอก (การจี้เลเซอร์ทั่วจอประสาทตา, การจี้เลเซอร์เฉพาะจุด) ในการศึกษาแบบย้อนหลังของ Lauermann และคณะ การใช้ยาต้านเกล็ดเลือดและยาต้านการแข็งตัวของเลือดไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงที่มีนัยสำคัญต่อการเกิดเลือดออกระหว่างผ่าตัดรุนแรงในการผ่าตัดวุ้นตาและจอประสาทตา และปัจจัยร่วม เช่น เบาหวาน ภาวะหลอดเลือดคาโรติดตีบ อายุยังน้อย และการผ่าตัดร่วมกับสเคลอรัลบัคเคิล มีความสัมพันธ์มากกว่า [4] นอกจากนี้ การทบทวนอย่างเป็นระบบของ Confalonieri และคณะ ยังพบว่าการผ่าตัดวุ้นตาและจอประสาทตาที่ทำต่อเนื่องยาต้านการเกิดลิ่มเลือดโดยรวมถือว่าปลอดภัย แม้หลักฐานเกี่ยวกับ DOAC ยังมีจำกัด [7] สำหรับการผ่าตัดส่วนหลังของตาที่ต้องลอกเยื่อพังผืดอย่างกว้างขวางหรือการผ่าตัดที่ใช้เวลานานร่วมกับสเคลอรัลบัคเคิล หากความเสี่ยงต่อระบบร่างกายยอมรับได้ อาจพิจารณาหยุดยา P2Y12 inhibitor และ DOAC ชั่วคราว และควรใช้แอสไพรินต่อเนื่องหากทำได้
การผ่าตัดกระจกตาและผิวตา
หัวข้อที่มีชื่อว่า “การผ่าตัดกระจกตาและผิวตา”การผ่าตัดกระจกตาชั้นตื้นและการผ่าตัดต้อเนื้อแบบง่ายมักทำโดยยังคงใช้ยาต้านการเกิดลิ่มเลือดอยู่ แผลกระจกตาที่มีหลอดเลือดงอกใหม่และการปลูกถ่ายกระจกตาแบบเต็มความหนาต้องมีการวางแผนที่รอบคอบมากขึ้น
การผ่าตัดตกแต่งรอบดวงตา เบ้าตา และท่อน้ำตา
หัวข้อที่มีชื่อว่า “การผ่าตัดตกแต่งรอบดวงตา เบ้าตา และท่อน้ำตา”การผ่าตัดที่มีการเลาะลึกด้านหลังผนังกั้นเบ้าตามีความเสี่ยงสูงสุดต่อการเกิดก้อนเลือดในเบ้าตา ซึ่งอาจทำให้สูญเสียการมองเห็นได้ [5] ตามการทบทวนของ Kim และคณะ ในหัตถการผิวตื้นด้านหน้าของเปลือกตา (เช่น การตัดชาลาเซียนและการตัดผิวหนังเปลือกตา) การมีเลือดออกที่คุกคามการมองเห็นพบได้น้อยมากแม้จะยังคงใช้ยาต้านการเกิดลิ่มเลือด แต่ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นในผ่าตัดด้านหลังผนังกั้นเบ้าตาและการผ่าตัดเบ้าตา [5] สำหรับการผ่าตัดแบบเลือกได้ อาจพิจารณาหยุดยา P2Y12 inhibitor และ DOAC แต่แอสไพรินอาจใช้ต่อได้หลังยืนยันกับอายุรแพทย์โรคหัวใจ
Q
หากหยุดยาต้านการเกิดลิ่มเลือด จำเป็นต้องยืนยันกับแพทย์ผู้สั่งยาหรือไม่?
A
จำเป็น โดยเฉพาะยาต้านเกล็ดเลือดหลังใส่ขดลวดหลอดเลือดโคโรนารีและยาต้านการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียมชนิดกลไก จะต้องตรวจสอบกับแพทย์ผู้สั่งยา (เช่น อายุรแพทย์โรคหัวใจ) เสมอว่าหยุดยาได้หรือไม่ เพราะการหยุดยาอย่างไม่เหมาะสมอาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงถึงชีวิต
การรักษาสะพานและยากลับฤทธิ์
หัวข้อที่มีชื่อว่า “การรักษาสะพานและยากลับฤทธิ์”การรักษาสะพาน
หัวข้อที่มีชื่อว่า “การรักษาสะพาน”การรักษาสะพานหมายถึงการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดฉีดที่ออกฤทธิ์สั้น (เช่น เฮพารินโมเลกุลต่ำ) ชั่วคราวในช่วงที่หยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน
การศึกษา BRIDGE (NEJM 2015) แสดงให้เห็นในการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมว่า การทำ bridging ตามปกติในช่วงรอบผ่าตัดไม่ได้ด้อยกว่าในการป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงในผู้ป่วย atrial fibrillation ที่ใช้ warfarin แต่กลับเพิ่มความเสี่ยงเลือดออกมากเกือบ 3 เท่า[2] จากข้อมูลนี้ แนวทาง CHEST 2022 จึงไม่แนะนำการทำ bridging ตามปกติในผู้ป่วย atrial fibrillation จำนวนมาก[1] สำหรับ DOAC เนื่องจากฤทธิ์ยาหมดและเริ่มใหม่ได้รวดเร็ว โดยทั่วไปจึงไม่จำเป็นต้องทำ bridging[1]
ยาต้านฤทธิ์
หัวข้อที่มีชื่อว่า “ยาต้านฤทธิ์”- วาร์ฟาริน: วิตามิน K ± PCC 4 ปัจจัย
- ดาบิกาทราน: ไอดารูซิซูแมบ 5 กรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ
- ยับยั้ง Xa: andexanet alfa หรือ PCC 4 ปัจจัย
ยาเหล่านี้ใช้เมื่อมีเลือดออกรุนแรงถึงชีวิตหรือจำเป็นต้องผ่าตัดฉุกเฉิน แต่ต้องระวังความเสี่ยงของเหตุการณ์ลิ่มเลือดหลังการต้านฤทธิ์ยา
6. พื้นฐานทางเภสัชวิทยา
หัวข้อที่มีชื่อว่า “6. พื้นฐานทางเภสัชวิทยา”กลไกการออกฤทธิ์ของยาต้านการแข็งตัวของเลือด
หัวข้อที่มีชื่อว่า “กลไกการออกฤทธิ์ของยาต้านการแข็งตัวของเลือด”วาร์ฟารินยับยั้งการสร้างปัจจัยการแข็งตัวที่ขึ้นกับวิตามิน K (II, VII, IX, X) DOAC ยับยั้งทรอมบิน (ดาบิกาทราน) หรือปัจจัย Xa (อะพิกซาบัน ริวารอกซาบัน เอดอกซาบัน) โดยตรง จึงให้ฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดที่คงที่ โดยไม่ต้องจำกัดอาหารหรือเฝ้าติดตามบ่อยๆ
กลไกการออกฤทธิ์ของยาต้านเกล็ดเลือด
หัวข้อที่มีชื่อว่า “กลไกการออกฤทธิ์ของยาต้านเกล็ดเลือด”แอสไพรินยับยั้ง COX-1 ของเกล็ดเลือดแบบไม่ย้อนกลับ และยับยั้งการสร้างทรอมบอกเซน A2 ตัวยาต้านตัวรับ P2Y12 จะบล็อกการกระตุ้นเกล็ดเลือดที่เกิดจาก ADP ในการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิดหลังใส่ขดลวดหลอดเลือดหัวใจ มักใช้แอสไพรินร่วมกับยาต้าน P2Y12
Q
การดูแลช่วงรอบผ่าตัดของ DOAC ต่างจากวาร์ฟารินอย่างไร?
A
DOAC มีครึ่งชีวิตสั้น (5–17 ชั่วโมง) และฤทธิ์จะหมดไปหลังหยุดยา 24–72 ชั่วโมงตามการทำงานของไต จึงไม่จำเป็นต้องใช้การให้ยาคั่นกลาง ส่วนวาร์ฟารินมีครึ่งชีวิตยาวกว่า (36–42 ชั่วโมง) และต้องหยุดยาประมาณ 5 วันล่วงหน้า พร้อมตรวจ INR
7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะการวิจัย)
หัวข้อที่มีชื่อว่า “7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะการวิจัย)”หลักฐานการจัดการยาต้านการเกิดลิ่มเลือดในการผ่าตัดจักษุ
หัวข้อที่มีชื่อว่า “หลักฐานการจัดการยาต้านการเกิดลิ่มเลือดในการผ่าตัดจักษุ”หลักฐานเกี่ยวกับการจัดการยาต้านการเกิดลิ่มเลือดในการผ่าตัดจักษุ โดยเฉพาะนอกเหนือจากการผ่าตัดต้อกระจก ยังมีไม่มาก แนวทาง CHEST ปี 2022 สรุปช่วงเวลาตามหลักฐานสำหรับการหยุดและเริ่มยา VKA, DOAC และยาต้านเกล็ดเลือดอีกครั้ง และแนวทาง AHA/ACC สำหรับช่วงก่อนและหลังผ่าตัดปี 2024 ได้นำเสนอแนวทางแบบเป็นขั้นตอนที่สามารถประยุกต์ใช้กับงานด้านจักษุได้
ต่อไปในอนาคต ควรมีการศึกษาล่วงหน้าและการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมในแต่ละสาขาย่อยของจักษุวิทยา โดยเฉพาะต้องการข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงเลือดออกในการผ่าตัดวุ้นตาและการผ่าตัดต้อหินในผู้ป่วยที่ใช้ DOAC
8. เอกสารอ้างอิง
หัวข้อที่มีชื่อว่า “8. เอกสารอ้างอิง”-
Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2022;162(5):e207-e243. PMID: 35964704. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35964704/
-
Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833. PMID: 26095867. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26095867/
-
Jamula E, Anderson J, Douketis JD. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2009;124(3):292-299. PMID: 19233450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19233450/
-
Lauermann P, Klingelhöfer A, Mielke D, et al. Risk Factors for Severe Bleeding Complications in Vitreoretinal Surgery and the Role of Antiplatelet or Anticoagulant Agents. Ophthalmol Retina. 2021;5(8):e23-e29. PMID: 33915331. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33915331/
-
Kim C, Pfeiffer ML, Chang JR, Burnstine MA. Perioperative Considerations for Antithrombotic Therapy in Oculofacial Surgery: A Review of Current Evidence and Practice Guidelines. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(3):226-233. PMID: 35019878. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35019878/
-
Idrees S, Sridhar J, Kuriyan AE. Perioperative management of antiplatelet therapy in ophthalmic surgery. Int Ophthalmol Clin. 2020;60(3):17-30. PMID: 32576720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32576720/
-
Confalonieri F, Ferraro V, Di Maria A, et al. Antiplatelets and Anticoagulants in Vitreoretinal Surgery: A Systematic Review. Life (Basel). 2023;13(6):1362. PMID: 37374144. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37374144/