En los pacientes sometidos a cirugía oftálmica, es común el uso de warfarina, anticoagulantes orales directos (DOAC) y antiagregantes plaquetarios (como aspirina y clopidogrel). Estos fármacos reducen el riesgo de tromboembolismo sistémico, pero pueden aumentar el riesgo de sangrado perioperatorio.
El principal desafío para los oftalmólogos es equilibrar el riesgo de trombosis por suspender el tratamiento con el riesgo de sangrado por mantenerlo. Esta decisión no es la misma para todos; se individualiza según el riesgo trombótico global del paciente y el riesgo de sangrado de la cirugía.
En la guía japonesa de 2009 revisada sobre terapia anticoagulante y antiagregante en enfermedades cardiovasculares, la cirugía de catarata se recomienda como clase IIa tanto cuando se continúa el tratamiento antiagregante como cuando se continúa warfarina con el PT-INR controlado dentro del rango terapéutico óptimo. El rango óptimo de PT-INR en pacientes japoneses es 2.0–3.0 en menores de 70 años y 1.6–2.6 en mayores de 70 años.
Warfarina
Mecanismo de acción: Antagonista de la vitamina K. Disminuye la actividad de los factores de coagulación II, VII, IX y X.
Vida media: Aproximadamente 36–42 horas.
Suspensión preoperatoria: Suspender unos 5 días antes. Confirmar el INR el día de la cirugía.
Reversión: Vitamina K ± PCC de 4 factores.
DOAC
Ejemplos de fármacos: Dabigatrán, apixabán, rivaroxabán, edoxabán.
Vida media: relativamente corta, de 5 a 17 horas.
Suspensión antes de la cirugía: 24 a 48 h si CrCl ≥50; 48 a 72 h si CrCl 30–49.
Reversión: dabigatrán con idarucizumab; los inhibidores de Xa con andexanet alfa.
| Riesgo | Procedimientos representativos |
|---|---|
| Extremadamente bajo | Inyección intravítrea, láser YAG, trabeculoplastia selectiva/con láser de argón, fotocoagulación retiniana |
| Bajo | Cirugía de cataratas con incisión corneal clara (anestesia tópica/sub-Tenon), pterigión simple |
| Moderado | Cirugía mínimamente invasiva de glaucoma (MIGS), cirugía de estrabismo, corrección de entropión/ectropión, queratoplastia endotelial (DSAEK/DMEK) |
| Alto | Trabeculectomía, derivación con tubo, vitrectomía, queratoplastia penetrante, dacriocistorrinostomía, cirugía orbitaria |
En muchos casos, no es necesario. La cirugía de cataratas con anestesia tópica o incisión corneal tiene un bajo riesgo de sangrado, y las guías japonesas también recomiendan la cirugía bajo continuación de antiagregantes y anticoagulantes como clase IIa.
En la cirugía de cataratas con anestesia tópica o anestesia sub-Tenon y una incisión corneal, la continuación de antitrombóticos es posible en la mayoría de los pacientes. Las guías CHEST 2022 también recomiendan continuar anticoagulantes y antiagregantes en cirugías oftalmológicas menores (como la cirugía de cataratas) [1]. En la revisión sistemática y metaanálisis de Jamula, los eventos hemorrágicos aumentaron en la cirugía de cataratas con warfarina continuada, pero la mayoría fueron autolimitados y no amenazaron la visión [3]. La frecuencia de hemorragia subconjuntival aumenta, pero las complicaciones hemorrágicas que amenazan la visión son raras [6].
La anestesia retrobulbar conlleva un riesgo poco frecuente pero grave de hemorragia retrobulbar, por lo que se recomienda la técnica con cánula sub-Tenon o la anestesia tópica completa.
La trabeculectomía y la cirugía con derivación con tubo tienen riesgo de hemorragia de cámara anterior y hemorragia supracoroidea, y las consecuencias del sangrado son mayores que en la cirugía de cataratas. Si el riesgo trombótico permite una interrupción breve, considere suspender los DOAC y los inhibidores P2Y12. La aspirina se continúa en muchos casos. La cirugía mínimamente invasiva de glaucoma tiene un perfil de sangrado variable y debe individualizarse según el tipo de dispositivo.
Las inyecciones intravítreas y el láser ambulatorio (fotocoagulación panretiniana, fotocoagulación focal) suelen realizarse sin suspender los antitrombóticos. En un estudio retrospectivo de Lauermann et al., el uso de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes no fue un factor de riesgo significativo de hemorragia intraoperatoria grave en la cirugía vitreorretiniana, y factores concomitantes como diabetes, estenosis carotídea, edad joven y la combinación con banda escleral se asociaron con más fuerza [4]. En la revisión sistemática de Confalonieri et al., la cirugía vitreorretiniana realizada mientras se continúa el tratamiento antitrombótico también se consideró en general segura, aunque la evidencia sobre DOAC sigue siendo limitada [7]. En las cirugías del segmento posterior con despegamiento extenso de membranas proliferativas o procedimientos prolongados con banda escleral, cuando el riesgo sistémico sea aceptable, puede considerarse la suspensión temporal de los inhibidores de P2Y12 y de los DOAC, y se debe continuar la aspirina siempre que sea posible.
La cirugía corneal superficial y la cirugía simple de pterigión suelen realizarse sin suspender los antitrombóticos. Las lesiones corneales con neovascularización y el trasplante corneal de espesor total requieren una planificación más cuidadosa.
La cirugía con disección profunda por detrás del tabique orbitario tiene el mayor riesgo de hematoma orbitario, que puede causar pérdida de visión [5]. Según la revisión de Kim et al., en los procedimientos superficiales anteriores de los párpados (como la extirpación de chalazión y la excisión de piel palpebral), la hemorragia que amenaza la visión es rara incluso cuando se continúan los antitrombóticos, mientras que el riesgo aumenta en la cirugía por detrás del tabique orbitario y en la cirugía orbitaria [5]. En la cirugía programada, puede considerarse la suspensión de los inhibidores de P2Y12 y de los DOAC, pero la aspirina puede continuarse tras confirmarlo con Cardiología.
Sí, es obligatoria. En particular, los antiagregantes tras la colocación de un stent coronario y los anticoagulantes en pacientes con válvula mecánica deben tener siempre confirmada con el médico prescriptor (por ejemplo, Cardiología) la posibilidad de interrupción, porque una suspensión inadecuada puede provocar complicaciones mortales.
La terapia puente consiste en usar temporalmente un anticoagulante inyectable de acción corta (como la heparina de bajo peso molecular) durante el período en que se suspende un anticoagulante oral.
El ensayo BRIDGE (NEJM 2015) mostró en un ensayo aleatorizado que el puente perioperatorio rutinario no fue inferior para prevenir el tromboembolismo arterial en pacientes con fibrilación auricular que tomaban warfarina, mientras que casi triplicó el riesgo de hemorragia mayor[2]. Con base en esto, la guía CHEST 2022 tampoco recomienda el puente rutinario en muchos pacientes con fibrilación auricular[1]. Con los DOAC, como su efecto desaparece y se reinicia rápidamente, por lo general no se necesita puente[1].
Se usan en casos de hemorragia que amenaza la vida o cirugía de urgencia, pero debe tenerse en cuenta el riesgo de eventos trombóticos después de la reversión.
La warfarina inhibe la síntesis de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX, X). Los DOAC inhiben directamente la trombina (dabigatrán) o el factor Xa (apixabán, rivaroxabán, edoxabán), y ofrecen un efecto anticoagulante estable sin restricciones dietéticas ni necesidad de controles frecuentes.
La aspirina inhibe de forma irreversible la COX-1 plaquetaria y suprime la producción de tromboxano A2. Los antagonistas del receptor P2Y12 bloquean la activación plaquetaria mediada por ADP. En la doble terapia antiagregante tras la colocación de un stent coronario, por lo general se usan juntos aspirina y un antagonista P2Y12.
Los DOAC tienen una vida media corta (5–17 horas) y su efecto desaparece tras suspenderlos durante 24–72 horas, según la función renal, por lo que no se necesita puente. La warfarina tiene una vida media más larga (36–42 horas) y requiere suspenderla unos 5 días antes y comprobar el INR.
La evidencia sobre el manejo de fármacos antitrombóticos en cirugía oftálmica, especialmente fuera de la cirugía de cataratas, todavía es limitada. Las guías CHEST de 2022 resumieron el momento basado en la evidencia para suspender y reiniciar VKA, DOAC y antiagregantes, y las guías perioperatorias de 2024 de la AHA/ACC presentaron un enfoque escalonado que también puede aplicarse al ámbito oftálmico.
En el futuro, se esperan estudios prospectivos y ensayos aleatorizados por cada subespecialidad oftalmológica. En particular, se necesitan datos sobre el riesgo de sangrado en pacientes que usan DOAC y se someten a cirugía de vítreo y cirugía de glaucoma.
Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2022;162(5):e207-e243. PMID: 35964704. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35964704/
Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833. PMID: 26095867. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26095867/
Jamula E, Anderson J, Douketis JD. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2009;124(3):292-299. PMID: 19233450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19233450/
Lauermann P, Klingelhöfer A, Mielke D, et al. Risk Factors for Severe Bleeding Complications in Vitreoretinal Surgery and the Role of Antiplatelet or Anticoagulant Agents. Ophthalmol Retina. 2021;5(8):e23-e29. PMID: 33915331. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33915331/
Kim C, Pfeiffer ML, Chang JR, Burnstine MA. Perioperative Considerations for Antithrombotic Therapy in Oculofacial Surgery: A Review of Current Evidence and Practice Guidelines. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(3):226-233. PMID: 35019878. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35019878/
Idrees S, Sridhar J, Kuriyan AE. Perioperative management of antiplatelet therapy in ophthalmic surgery. Int Ophthalmol Clin. 2020;60(3):17-30. PMID: 32576720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32576720/
Confalonieri F, Ferraro V, Di Maria A, et al. Antiplatelets and Anticoagulants in Vitreoretinal Surgery: A Systematic Review. Life (Basel). 2023;13(6):1362. PMID: 37374144. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37374144/
