Gây tê dưới bao Tenon

Các điểm chính trong nháy mắt

Điểm Chính Trong Nháy Mắt

• Gây tê dưới bao Tenon là phương pháp gây tê tại chỗ nhãn khoa tương đối mới, được giới thiệu vào năm 1990, và được sử dụng rộng rãi như một thay thế cho gây tê sau nhãn cầu.
• Do sử dụng kim tù, nguy cơ biến chứng nghiêm trọng như thủng nhãn cầu, xuất huyết trong hốc mắt và tổn thương thần kinh thị giác thấp hơn so với gây tê sau nhãn cầu.
• Hiệu quả giảm đau tương đương với gây tê sau nhãn cầu, nhưng liệt vận động nhãn cầu (akinesia) có thể kém hơn so với gây tê sau nhãn cầu.
• Quy trình tiêu chuẩn là rạch kết mạc ở góc dưới mũi và đưa kim vào khoang dưới bao Tenon.
• Liều tiêu chuẩn cho phẫu thuật đục thủy tinh thể là 1-2 mL lidocain 2%. Đối với phẫu thuật dịch kính và các phẫu thuật kéo dài khác, được pha với thuốc tê tác dụng kéo dài.
• Các biến chứng chính là xuất huyết dưới kết mạc và phù kết mạc, cả hai thường nhẹ và tự khỏi.

1. Gây tê dưới bao Tenon là gì

Gây tê dưới bao Tenon (Sub-Tenon Anaesthesia, Sub-Tenon Block) là phương pháp gây tê tại chỗ nhãn khoa, trong đó thuốc tê được tiêm vào khoang tiềm năng giữa bao Tenon và củng mạc (khoang dưới bao Tenon). Phương pháp này tương đối mới, được giới thiệu vào năm 1990, và đã trở nên phổ biến như một thay thế an toàn cho gây tê sau nhãn cầu.

Trong gây tê sau nhãn cầu và quanh nhãn cầu, sử dụng kim sắc, do đó có nguy cơ biến chứng nghiêm trọng như thủng nhãn cầu, xuất huyết trong hốc mắt, tổn thương thần kinh thị giác và lan truyền vào khoang dưới nhện. Gây tê dưới bao Tenon làm giảm đáng kể các nguy cơ này bằng cách sử dụng kim tù.

Khi đã thành thạo gây tê dưới bao Tenon, nhiều phẫu thuật nội nhãn như phẫu thuật đục thủy tinh thể, glôcôm, dịch kính và phẫu thuật đai củng mạc có thể được thực hiện dưới gây tê tại chỗ.

So sánh các phương pháp gây tê tại chỗ nhãn khoa

Có mối quan hệ nghịch giữa hiệu quả kiểm soát vận động nhãn cầu và độ dễ thực hiện của từng phương pháp gây tê.

Phương pháp gây tê	Kiểm soát vận động nhãn cầu	Độ dễ thực hiện	Biến chứng chính
Gây tê hậu nhãn cầu	Mạnh nhất	Khó	Thủng nhãn cầu, xuất huyết hốc mắt
Gây tê dưới bao Tenon	Trung bình	Trung bình	Xuất huyết dưới kết mạc, phù kết mạc
Gây tê nhỏ mắt	Yếu	Dễ	Đau trong phẫu thuật, cử động mắt

Q Gây tê dưới bao Tenon và gây tê nhỏ mắt, loại nào giảm đau trong phẫu thuật tốt hơn?

A

Một phân tích tổng hợp từ 6 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy gây tê dưới bao Tenon giảm đau trong phẫu thuật đáng kể hơn so với gây tê nhỏ mắt (SMD=0,64; KTC95% 0,43-0,84; bằng chứng độ chắc chắn thấp). Tuy nhiên, đau khi tiêm thuốc tê thấp hơn một chút ở nhóm gây tê dưới bao Tenon (SMD=-0,20; KTC95% -0,43-0,04; không có ý nghĩa thống kê).

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Bài viết này là bài giải thích về kỹ thuật gây tê, nhưng mô tả các triệu chứng chủ quan của bệnh nhân liên quan đến việc tiêm thuốc tê.

• Khó chịu khi tiêm thuốc tê: Thường nhẹ hơn so với gây tê sau nhãn cầu do sử dụng kim tù.
• Cảm giác lồi mắt (proptosis): Bệnh nhân có thể cảm thấy mắt hơi lồi ra khi tiêm dung dịch tê.
• Xung huyết và phù kết mạc sau phẫu thuật: Những thay đổi về ngoại hình do xuất huyết dưới kết mạc hoặc phù kết mạc có thể thấy sau phẫu thuật.

Dấu hiệu lâm sàng (Dấu hiệu bác sĩ xác nhận)

• Khởi phát giảm đau (analgesia): Thường khởi phát nhanh chóng.
• Liệt vận nhãn (akinesia): Dung dịch tê lan tỏa vào khoang sau hốc mắt để phong bế các dây thần kinh vận động. Có thể mất đến 10 phút để đạt được liệt hoàn toàn.
• Phù dưới kết mạc: Xảy ra khi cannula được đặt sai vị trí dưới kết mạc thay vì khoang dưới bao Tenon. Cần phải điều chỉnh lại vị trí.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố giải phẫu và nền tảng bệnh nhân khiến gây tê dưới bao Tenon trở nên khó khăn.

• Sẹo và dính bao Tenon: Sau viêm cơ ngoại nhãn hoặc phẫu thuật độn củng mạc, sự dính chặt khiến kim tù khó đi vào.
• Mỏng củng mạc: Ở mắt cận thị nặng hoặc sau viêm củng mạc, củng mạc mỏng, có nguy cơ tổn thương củng mạc ngoài ý muốn.
• Đang điều trị chống đông hoặc chống kết tập tiểu cầu: Xuất huyết dưới kết mạc có thể rõ rệt.
• Bệnh nhân trẻ (bao Tenon dày): Bao Tenon dày và thường cần bóc tách tù.
• Người cao tuổi (bao Tenon mỏng): Cần thận trọng vì đầu kim dễ đi vào dưới bao Tenon thay vì vào trong túi.

Phòng ngừa và Chăm sóc hàng ngày

Nếu bạn dự định phẫu thuật mắt, hãy thông báo cho bác sĩ điều trị nếu bạn đang dùng thuốc chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu (như warfarin, aspirin). Trong hầu hết các trường hợp, phẫu thuật đục thủy tinh thể có thể được thực hiện trong khi vẫn tiếp tục dùng các thuốc này, nhưng điều quan trọng là phải xác nhận với bác sĩ phụ trách.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Để đánh giá bệnh nhân phù hợp với gây tê dưới bao Tenon, các điểm sau được kiểm tra:

• Đánh giá tình trạng toàn thân và bệnh đi kèm: Bệnh nhân phẫu thuật mắt thường là người cao tuổi và có thể có bệnh đi kèm nghiêm trọng. Cần xác định gây tê tại chỗ hay gây mê toàn thân là phù hợp.
• Xác nhận liệu pháp chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu: Để đánh giá nguy cơ xuất huyết dưới kết mạc.
• Đánh giá bất thường giải phẫu: Kiểm tra cận thị nặng (dài trục nhãn cầu), mỏng củng mạc, hoặc tiền sử phẫu thuật trước đó.
• Sự hợp tác của bệnh nhân: Kiểm tra khả năng giữ tư thế nằm ngửa và tuân theo hướng dẫn cố định ánh nhìn.

Q Gây tê dưới bao Tenon có thể thay thế gây mê toàn thân không?

A

Có thể được sử dụng thay thế cho gây mê toàn thân trong nhiều phẫu thuật nội nhãn (như đục thủy tinh thể, glôcôm, cắt dịch kính). Tuy nhiên, đối với phẫu thuật kéo dài hoặc nếu bệnh nhân không hợp tác (ví dụ sa sút trí tuệ, trẻ em), gây mê toàn thân có thể phù hợp hơn.

5. Phương pháp Điều trị Tiêu chuẩn

Thuốc sử dụng

Phẫu thuật ngắn (như phẫu thuật đục thủy tinh thể):

• Lidocain 2% đơn thuần 1-2 mL
• Tiêm 1 mL lidocain 2% có thời gian tác dụng khoảng 1 giờ.

Phẫu thuật kéo dài (phẫu thuật dịch kính, phẫu thuật đai củng mạc, v.v.):

• Trộn lượng bằng nhau lidocain 2% với bupivacain hydroclorid 0,5% (Marcain®) hoặc ropivacain hydroclorid 0,75% (Naropin®).
• Tiêm khoảng 3-4 mL, bổ sung thêm khi cần.

Ghi chú chuyên môn: Lựa chọn thuốc tê

Ropivacain ít độc hơn bupivacain và không chứa chất bảo quản, do đó ít gây phản ứng dị ứng. Tránh thêm thuốc co mạch (ví dụ epinephrin). Làm ấm hoặc kiềm hóa dung dịch chưa được chứng minh có lợi.

Kỹ thuật

Chuẩn bị

1. Đặt bệnh nhân nằm ngửa. Đường truyền tĩnh mạch được khuyến khích nhưng không bắt buộc.
2. Sát trùng túi kết mạc và bờ hốc mắt bằng povidon-iod.
3. Đặt vành mi để bộc lộ phẫu trường.
4. Yêu cầu bệnh nhân nhìn lên trên và ra ngoài để bộc lộ góc phần tư mũi dưới.

Tiếp cận khoang dưới bao Tenon

5. Nâng kết mạc cách rìa giác mạc mũi dưới 5-10 mm theo hình lều bằng kẹp không răng.
6. Rạch một đường nhỏ qua kết mạc và bao Tenon bằng kéo Westcott để bộc lộ củng mạc bên dưới.
7. Đưa ống thông dưới bao Tenon đầu tù qua lỗ rạch, và tiến về phía sau dọc theo độ cong của nhãn cầu. Tiếp tục cho đến khi đầu ống thông vượt qua xích đạo.

Tiêm thuốc tê

8. Tiêm thuốc tê từ từ. Vị trí chính xác là khi không có lực cản và phần lớn dung dịch biến mất phía sau mắt.
9. Nếu thấy phồng kết mạc (phù kết mạc), có khả năng ống thông nằm trong khoang dưới kết mạc và cần được đặt lại.

Ghi chú chuyên môn: Dụng cụ sử dụng

Khuyến cáo sử dụng ống thông chuyên dụng được thiết kế cho gây tê dưới bao Tenon (ví dụ 25G hoặc 27G). Thay thế có thể dùng kim tù 27G được uốn cong nhẹ nhàng, hoặc kim nhãn khoa dùng một lần của hãng Nipro. Ống thông kim loại có nguy cơ chấn thương cao, ống nhựa có thể bị gập, do đó ống chuyên dụng được ưa chuộng hơn.

Mở rộng chỉ định

Phong bế dưới bao Tenon cũng có thể được sử dụng như gây tê bổ sung khi gây tê sau nhãn cầu hoặc quanh nhãn cầu không đủ. Có thể tiêm thêm qua cùng một đường rạch trong khi phẫu thuật.

Lưu ý điều trị

• Kim tù đơn thuần hiếm khi gây thủng củng mạc, nhưng đã có báo cáo tổn thương củng mạc khi bóc tách bao Tenon bằng kéo. Khuyến cáo bóc tách bao Tenon một cách tù bằng đầu kéo.
• Cần thận trọng đặc biệt trong các trường hợp cận thị nặng, sau viêm củng mạc, sau viêm cơ ngoại nhãn, và sau phẫu thuật độn củng mạc.
• Phân biệt bơm tiêm bằng màu sắc hoặc hình dạng để tránh nhầm lẫn giữa thuốc tê tiêm và nước muối sinh lý dùng để bóc tách thủy tĩnh.
• Vì bơm tiêm dung tích lớn cần lực để tiêm, hãy sử dụng bơm tiêm có khóa an toàn vì lý do an toàn.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Giải phẫu bao Tenon

Bao Tenon (màng thượng củng mạc) là một lớp mô liên kết mỏng bao bọc nhãn cầu. Ở phía trước, nó hợp nhất với kết mạc tại rìa giác mạc, và ở phía sau, nó hợp nhất với màng cứng của dây thần kinh thị giác. Khoang dưới Tenon (khoang thượng củng mạc) giữa bao Tenon và củng mạc là một khoang tiềm tàng.

Bao Tenon bám vào củng mạc khoảng 3 mm phía sau rìa. Bằng cách bóc tách giữa bao Tenon và củng mạc phía sau chỗ bám này, một đường đi được mở ra để đưa kim tù ra phía sau.

Cơ chế giảm đau và bất động

Thuốc tê được tiêm vào khoang dưới Tenon khuếch tán ra phía sau vào khoang sau hốc mắt, nơi nó phong bế các dây thần kinh cảm giác (hệ thần kinh sinh ba) và vận động (thần kinh vận nhãn, thần kinh ròng rọc, thần kinh giạng). Điều này mang lại hiệu quả giảm đau và bất động.

Hiệu quả giảm đau tương đương với gây tê sau nhãn cầu, nhưng bất động đôi khi không đầy đủ so với gây tê sau nhãn cầu. Điều này là do thuốc tê không đến được chắc chắn bên trong khối cơ (khoang sau nhãn cầu). Nếu ưu tiên phong bế thần kinh vận động, có thể chọn gây tê sau nhãn cầu xuyên Tenon (tiêm vào trong khối cơ sau khi xuyên qua mạc sâu phía sau bao Tenon).

So sánh với gây tê nhỏ mắt (bằng chứng)

Theo một phân tích tổng hợp được công bố trong hướng dẫn phẫu thuật đục thủy tinh thể của ESCRS, gây tê dưới Tenon làm giảm đau trong phẫu thuật hiệu quả hơn so với gây tê nhỏ mắt, nhưng có nguy cơ phù kết mạc cao hơn (RR 2,11; KTC 95% 1,46–3,05; 4 nghiên cứu; n=1042; bằng chứng chắc chắn trung bình). Nguy cơ tụ máu mi mắt có xu hướng thấp hơn với gây tê dưới Tenon (RR 0,36; KTC 95% 0,15–0,88; bằng chứng chắc chắn thấp).

---

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Dành cho bệnh nhân: Vui lòng đọc

Nội dung sau đây hiện đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho chuyên gia về sự phát triển y tế trong tương lai.

Đánh giá an toàn của gây tê dưới Tenon

Một đánh giá về an toàn của phong bế dưới Tenon đã được thực hiện vào năm 2011. Tại Vương quốc Anh, Trường Cao đẳng Nhãn khoa Hoàng gia và Trường Cao đẳng Gây mê Hoàng gia đã ban hành “Hướng dẫn Quốc gia về Gây tê Tại chỗ trong Phẫu thuật Mắt” vào năm 2012.

Gây tê dưới Tenon dưới hướng dẫn siêu âm

Nghiên cứu đang được tiến hành để cải thiện độ chính xác của việc tiêm thuốc tê dưới hướng dẫn siêu âm thời gian thực. Dự kiến xác định vị trí đầu ống thông và tối ưu hóa mô hình khuếch tán của thuốc tê.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. Guay J, Sales K. Sub-Tenon’s anaesthesia versus topical anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 27;2015(8):CD006291.
2. Alhassan MB, Kyari F, Ejere HOD. Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015.
3. El-Hindy N, Johnston RL, Jaycock P, et al. The Cataract National Dataset Electronic Multi-centre Audit of 55,567 operations: Anaesthetic techniques and complications. Eye (Lond). 2009;23:50-55.