Anestesia sottotenoniana

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti chiave in sintesi

• L’anestesia sottotenoniana è una tecnica di anestesia locale oftalmica relativamente nuova, introdotta nel 1990, ampiamente utilizzata come alternativa all’anestesia retrobulbare.
• L’uso di una cannula smussa riduce il rischio di complicanze gravi come perforazione del bulbo, emorragia orbitaria e danno al nervo ottico rispetto all’anestesia retrobulbare.
• L’effetto analgesico è equivalente all’anestesia retrobulbare, ma l’acinesia (paralisi dei movimenti oculari) può essere inferiore.
• La tecnica standard prevede l’incisione della congiuntiva inferonasale e l’avanzamento della cannula nello spazio sottotenoniano.
• Per la chirurgia della cataratta, 1-2 mL di lidocaina al 2% sono la dose standard. Per interventi lunghi come la vitrectomia, si aggiunge un anestetico a lunga durata d’azione.
• Le principali complicanze sono l’emorragia sottocongiuntivale e l’edema congiuntivale, generalmente lievi e a risoluzione spontanea.

1. Cos’è l’anestesia sottotenoniana?

L’anestesia sottotenoniana (blocco sottotenoniano) è una tecnica di anestesia locale oftalmica che consiste nell’iniettare un anestetico locale nello spazio potenziale tra la capsula di Tenone e la sclera (spazio sottotenoniano). Introdotta nel 1990, si è diffusa come alternativa più sicura all’anestesia retrobulbare.

L’anestesia retrobulbare e peribulbare utilizzano aghi affilati, comportando il rischio di complicanze gravi come perforazione del bulbo, emorragia orbitaria, danno al nervo ottico e diffusione nello spazio subaracnoideo. L’anestesia sottotenoniana riduce significativamente questi rischi grazie all’uso di una cannula smussa.

Una volta padroneggiata, l’anestesia sottotenoniana consente di eseguire molti interventi intraoculari in anestesia locale, come chirurgia della cataratta, del glaucoma, vitrectomia e chirurgia del distacco di retina.

Confronto delle tecniche di anestesia locale oftalmica

Il controllo dei movimenti oculari e la facilità di esecuzione sono inversamente correlati tra le diverse tecniche anestetiche.

Tecnica anestetica	Controllo dei movimenti oculari	Facilità di esecuzione	Principali complicanze
Anestesia retrobulbare	Molto forte	Difficile	Perforazione del bulbo oculare, emorragia orbitaria
Anestesia sottotenoniana	Moderata	Media	Emorragia sottocongiuntivale, edema congiuntivale
Anestesia topica	Debole	Facile	Dolore intraoperatorio, movimenti oculari presenti

Q Quale metodo, l'anestesia sottotenoniana o l'anestesia topica, riduce meglio il dolore intraoperatorio?

A

Una meta-analisi di sei studi randomizzati controllati (RCT) ha mostrato che l’anestesia sottotenoniana riduce significativamente il dolore intraoperatorio rispetto all’anestesia topica (SMD=0,64; IC 95% 0,43–0,84; evidenza a bassa certezza). Tuttavia, il dolore durante la somministrazione dell’anestesia era leggermente inferiore con l’anestesia sottotenoniana (SMD=−0,20; IC 95% −0,43–0,04; differenza non statisticamente significativa).

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

Questa sezione è un articolo esplicativo sulle tecniche anestetiche, ma descrive i sintomi soggettivi del paziente correlati alla somministrazione dell’anestesia.

• Disagio durante la somministrazione dell’anestesia : solitamente minore rispetto all’anestesia retrobulbare a causa dell’uso di un ago smusso.
• Sensazione di proptosi : può essere avvertita una lieve protrusione dell’occhio durante l’iniezione della soluzione anestetica.
• Iperemia e gonfiore congiuntivale postoperatori : possono verificarsi cambiamenti nell’aspetto dovuti a emorragia sottocongiuntivale o edema congiuntivale dopo l’intervento.

Reperti clinici (reperti confermati dal medico)

• Insorgenza dell’analgesia : solitamente rapida.
• Paralisi dei movimenti oculari (acinesia) : la soluzione anestetica si diffonde nello spazio retro-orbitario e blocca i nervi motori. L’acinesia completa può richiedere fino a 10 minuti.
• Edema sottocongiuntivale : si verifica se la cannula è posizionata erroneamente sotto la congiuntiva anziché nello spazio sottotenoniano. È necessario un riposizionamento.

3. Cause e fattori di rischio

Fattori anatomici e legati al paziente che rendono difficile l’anestesia sottotenoniana.

• Cicatrici o aderenze della capsula di Tenone : dopo miosite dei muscoli extraoculari o chirurgia del cerchiaggio sclerale, le aderenze sono forti, rendendo difficile l’introduzione dell’ago smusso.
• Assottigliamento sclerale : in caso di miopia elevata o dopo sclerite, la sclera è sottile, aumentando il rischio di lesione sclerale accidentale.
• Terapia anticoagulante o antiaggregante : può causare una significativa emorragia sottocongiuntivale.
• Pazienti giovani (capsula di Tenone spessa) : la capsula di Tenone è spessa, spesso richiede una dissezione smussa.
• Anziani (capsula di Tenon sottile) : È necessaria cautela perché la punta dell’ago può facilmente entrare nella capsula invece che sotto la capsula di Tenon.

Prevenzione e cura quotidiana

Se deve sottoporsi a un intervento di chirurgia oculare, informi il medico se sta assumendo anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici (warfarin, aspirina, ecc.). Nella maggior parte dei casi, interventi come la chirurgia della cataratta possono essere eseguiti continuando la terapia, ma è importante confermarlo con il medico curante.

4. Diagnosi e metodi di esame

Per la valutazione dei pazienti candidati all’anestesia sottotenoniana, vengono verificati i seguenti punti:

• Valutazione delle condizioni generali e delle comorbidità : I pazienti sottoposti a chirurgia oculare sono spesso anziani e possono presentare gravi comorbidità. È necessario determinare se sia appropriata l’anestesia locale o generale.
• Verifica della terapia anticoagulante/antiaggregante : Per valutare il rischio di emorragia sottocongiuntivale.
• Valutazione delle anomalie anatomiche : Verificare la presenza di miopia elevata (allungamento assiale), assottigliamento sclerale e precedenti interventi chirurgici.
• Cooperazione del paziente : Verificare la capacità di mantenere la posizione supina e di seguire le istruzioni per la fissazione dello sguardo.

Q L'anestesia sottotenoniana può sostituire l'anestesia generale?

A

Può essere utilizzata come alternativa all’anestesia generale per molti interventi intraoculari (cataratta, glaucoma, vitrectomia, ecc.). Tuttavia, per interventi lunghi o quando il paziente non può collaborare (demenza, bambini, ecc.), l’anestesia generale può essere più appropriata.

5. Trattamenti standard

Farmaci utilizzati

Interventi di breve durata (chirurgia della cataratta, ecc.) :

• Lidocaina 2% da sola, 1-2 mL
• La somministrazione di 1 mL di lidocaina al 2% fornisce una durata d’azione di circa 1 ora.

Chirurgia lunga (vitrectomia, cerchiaggio sclerale, ecc.):

• Mescolare in parti uguali lidocaina al 2% con bupivacaina cloridrato allo 0,5% (Marcaina®) o ropivacaina cloridrato allo 0,75% (Naropina®).
• Iniettare circa 3-4 mL e aggiungere secondo necessità.

Complemento specialistico: scelta dell’anestetico

La ropivacaina è meno tossica della bupivacaina e non contiene conservanti, riducendo il rischio di reazioni allergiche. Evitare l’aggiunta di vasocostrittori (come l’epinefrina). Il riscaldamento o l’alcalinizzazione della soluzione non hanno dimostrato benefici.

Tecnica

Preparazione

1. Posizionare il paziente in decubito supino. Un accesso venoso è desiderabile ma non obbligatorio.
2. Disinfettare il fornice congiuntivale e il bordo orbitario con povidone iodato.
3. Inserire un blefarostato per esporre il campo operatorio.
4. Chiedere al paziente di guardare in alto e all’esterno per esporre il quadrante nasale inferiore.

Accesso allo spazio sottotenoniano

5. Sollevare la congiuntiva a forma di tenda a 5-10 mm dal limbo corneale nasale inferiore con una pinza senza denti.
6. Praticare una piccola incisione nella congiuntiva e nella capsula di Tenon con le forbici di Westcott per esporre la sclera sottostante.
7. Inserire una cannula sottotenoniana smussa attraverso l’incisione e avanzarla posteriormente seguendo la curvatura del bulbo oculare. Continuare fino a quando la punta della cannula supera l’equatore.

Iniezione della soluzione anestetica

8. Iniettare lentamente la soluzione anestetica. La posizione corretta è indicata dall’assenza di resistenza e dalla scomparsa della maggior parte della soluzione dietro il bulbo oculare.
9. Se si osserva un gonfiore congiuntivale (chemostasi), la cannula è probabilmente nello spazio sottocongiuntivale e deve essere riposizionata.

Complemento tecnico: Strumenti utilizzati

Si raccomanda l’uso di una cannula specializzata progettata per l’anestesia sottotenoniana (25G, 27G, ecc.). Come alternative si possono utilizzare un ago smusso 27G curvato dolcemente o un ago oftalmico monouso della società Nipro. Le cannule metalliche presentano un alto rischio di trauma, mentre quelle in plastica rischiano di piegarsi; pertanto sono preferibili le cannule specializzate.

Ampliamento delle indicazioni

Il blocco sottotenoniano può essere utilizzato anche come anestesia aggiuntiva in caso di anestesia retrobulbare o peribulbare insufficiente. È possibile effettuare un’iniezione aggiuntiva attraverso la stessa incisione durante l’intervento.

Precauzioni terapeutiche

• Sebbene un ago smusso da solo sia raramente una causa diretta di perforazione sclerale, sono stati riportati casi di lesione accidentale della sclera durante la dissezione della capsula di Tenone con le forbici. Si raccomanda di dissecare la capsula di Tenone in modo smusso con la punta delle forbici.
• È necessaria particolare attenzione nei pazienti con miopia elevata, dopo sclerite, dopo miosite dei muscoli extraoculari o dopo cerchiaggio sclerale.
• Identificare le siringhe per colore o forma per evitare di confondere la soluzione anestetica iniettabile con la soluzione fisiologica per idrodissezione.
• Le siringhe di grande capacità richiedono più forza per l’iniezione; per motivi di sicurezza, utilizzare siringhe con blocco.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Anatomia della capsula di Tenone

La capsula di Tenone (membrana episclerale) è un sottile strato di tessuto connettivo che avvolge il bulbo oculare. Anteriormente si fonde con la congiuntiva al limbo corneale, posteriormente si fonde con la dura madre del nervo ottico. Lo spazio sottotenoniano (spazio episclerale) tra la capsula di Tenone e la sclera è uno spazio potenziale.

La capsula di Tenone è attaccata alla sclera circa 3 mm posteriormente al limbo. Dissecando tra la capsula di Tenone e la sclera posteriormente a questo attacco, si apre una via per far avanzare un ago smusso posteriormente.

Meccanismo d’azione dell’analgesia e dell’acinesia

Il liquido anestetico iniettato nello spazio sottotenoniano si diffonde nello spazio retro-orbitario posteriore, bloccando i nervi sensoriali (sistema trigeminale) e motori (nervi oculomotore, trocleare, abducente) che vi passano. Ciò fornisce analgesia e acinesia.

L’effetto analgesico è paragonabile all’anestesia retrobulbare, ma l’acinesia può talvolta essere insufficiente rispetto all’anestesia retrobulbare. Ciò perché il liquido anestetico non raggiunge in modo affidabile il cono muscolare (spazio retrobulbare). Se si dà priorità al blocco dei nervi motori, si può scegliere l’anestesia retrobulbare trans-tenoniana (perforando la fascia profonda della capsula di Tenone e iniettando nel cono muscolare).

Confronto con l’anestesia topica (evidenze)

Secondo una meta-analisi pubblicata nelle linee guida ESCRS per la chirurgia della cataratta, l’anestesia sottotenoniana riduce più efficacemente il dolore intraoperatorio rispetto all’anestesia topica, ma comporta un rischio maggiore di chemosi congiuntivale (RR 2,11; IC 95% 1,46–3,05; 4 studi, n=1042; evidenza di moderata certezza). Il rischio di ematoma palpebrale tende ad essere inferiore con l’anestesia sottotenoniana (RR 0,36; IC 95% 0,15–0,88; evidenza di bassa certezza).

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7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Per i pazienti: si prega di leggere attentamente

I seguenti contenuti sono attualmente in fase di ricerca o di sperimentazione clinica e non costituiscono un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Sono informazioni di riferimento per i professionisti riguardanti gli sviluppi medici futuri.

Revisione della sicurezza dell’anestesia sottotenoniana

La sicurezza del blocco sottotenoniano è stata rivista nel 2011. Nel Regno Unito, il Royal College of Ophthalmologists e il Royal College of Anaesthetists hanno pubblicato nel 2012 le ‘Linee guida nazionali per l’anestesia locale in chirurgia oftalmica’.

Anestesia sottotenoniana guidata da ultrasuoni

Si sta studiando il miglioramento della precisione dell’iniezione del liquido anestetico sotto guida ecografica in tempo reale. Si spera di ottimizzare la conferma della posizione della punta della cannula e il pattern di diffusione del liquido anestetico.

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8. Riferimenti bibliografici

1. Guay J, Sales K. Sub-Tenon’s anaesthesia versus topical anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 27;2015(8):CD006291.
2. Alhassan MB, Kyari F, Ejere HOD. Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015.
3. El-Hindy N, Johnston RL, Jaycock P, et al. The Cataract National Dataset Electronic Multi-centre Audit of 55,567 operations: Anaesthetic techniques and complications. Eye (Lond). 2009;23:50-55.