การระงับความรู้สึกใต้เยื่อหุ้มเทนอน

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

การระงับความรู้สึกใต้เยื่อหุ้มเทนอน (Sub-Tenon anesthesia) เป็นวิธีการระงับความรู้สึกเฉพาะที่ทางจักษุวิทยาที่ค่อนข้างใหม่ ถูกนำเสนอในปี ค.ศ. 1990 และใช้กันอย่างแพร่หลายเป็นทางเลือกแทนการระงับความรู้สึกหลังลูกตา (retrobulbar anesthesia)
เนื่องจากใช้เข็มทื่อ ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง เช่น การทะลุลูกตา เลือดออกในเบ้าตา และการบาดเจ็บของเส้นประสาทตาจึงน้อยกว่าการระงับความรู้สึกหลังลูกตา
ฤทธิ์ระงับปวดเทียบเท่าการระงับความรู้สึกหลังลูกตา แต่การหยุดการเคลื่อนไหวของลูกตา (akinesia) อาจด้อยกว่าการระงับความรู้สึกหลังลูกตา
ขั้นตอนมาตรฐานคือการกรีดเยื่อบุตาทางด้านล่างจมูก (inferonasal) และสอดเข็มเข้าไปในช่องใต้เยื่อหุ้มเทนอน
ขนาดมาตรฐานสำหรับการผ่าตัดต้อกระจกคือลิโดเคน 2% ปริมาณ 1-2 มล. สำหรับการผ่าตัดน้ำวุ้นตาและการผ่าตัดระยะยาวอื่นๆ ให้ผสมยาชาที่ออกฤทธิ์นาน
ภาวะแทรกซ้อนหลักคือเลือดออกใต้เยื่อบุตาและเยื่อบุตาบวม ซึ่งทั้งสองอย่างมักไม่รุนแรงและหายได้เอง

1. การระงับความรู้สึกใต้เยื่อหุ้มเทนอนคืออะไร

การระงับความรู้สึกใต้เยื่อหุ้มเทนอน (Sub-Tenon Anaesthesia, Sub-Tenon Block) เป็นวิธีการระงับความรู้สึกเฉพาะที่ทางจักษุวิทยา โดยฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าไปในช่องว่างที่อาจเกิดขึ้นระหว่างเยื่อหุ้มเทนอน (Tenon’s capsule) กับตาขาว (sclera) ซึ่งเรียกว่าช่องใต้เยื่อหุ้มเทนอน (sub-Tenon space) วิธีนี้ค่อนข้างใหม่ ถูกนำเสนอในปี ค.ศ. 1990 และแพร่หลายเป็นทางเลือกที่ปลอดภัยแทนการระงับความรู้สึกหลังลูกตา

ในการระงับความรู้สึกหลังลูกตาและรอบลูกตา (peribulbar anesthesia) จะใช้เข็มแหลมคม จึงมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง เช่น การทะลุลูกตา เลือดออกในเบ้าตา การบาดเจ็บของเส้นประสาทตา และการแพร่กระจายเข้าสู่ช่องใต้อะแร็กนอยด์ (subarachnoid space) การระงับความรู้สึกใต้เยื่อหุ้มเทนอนช่วยลดความเสี่ยงเหล่านี้ได้อย่างมากโดยใช้เข็มทื่อ

เมื่อเชี่ยวชาญการระงับความรู้สึกใต้เยื่อหุ้มเทนอนแล้ว การผ่าตัดภายในลูกตาหลายอย่าง เช่น การผ่าตัดต้อกระจก ต้อหิน น้ำวุ้นตา และการผ่าตัดแถบตาขาว (scleral buckle) สามารถทำได้ภายใต้การระงับความรู้สึกเฉพาะที่

การเปรียบเทียบวิธีการระงับความรู้สึกเฉพาะที่ทางจักษุวิทยา

มีความสัมพันธ์แบบผกผันระหว่างผลการควบคุมการเคลื่อนไหวของลูกตาและความง่ายของขั้นตอนสำหรับแต่ละวิธีการระงับความรู้สึก

วิธีการระงับความรู้สึก	การควบคุมการเคลื่อนไหวของลูกตา	ความง่ายของขั้นตอน	ภาวะแทรกซ้อนหลัก
การฉีดยาชา Retrobulbar	แรงที่สุด	ยาก	ลูกตาทะลุ, เลือดออกในเบ้าตา
การฉีดยาชาใต้ Tenon	ปานกลาง	ปานกลาง	เลือดออกใต้เยื่อบุตา, เยื่อบุตาบวม
ยาชาหยอดตา	อ่อน	ง่าย	ปวดระหว่างผ่าตัด, การเคลื่อนไหวของลูกตา

Q การฉีดยาชาใต้ Tenon กับยาชาหยอดตา วิธีใดลดปวดระหว่างผ่าตัดได้ดีกว่ากัน?

การวิเคราะห์อภิมานจากการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม 6 การศึกษา พบว่าการฉีดยาชาใต้ Tenon ลดปวดระหว่างผ่าตัดได้ดีกว่ายาชาหยอดตาอย่างมีนัยสำคัญ (SMD=0.64, 95%CI 0.43-0.84, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) อย่างไรก็ตาม อาการปวดขณะให้ยาชาลดลงเล็กน้อยในกลุ่มฉีดยาชาใต้ Tenon (SMD=-0.20, 95%CI -0.43-0.04, ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ)

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

บทความนี้เป็นบทความอธิบายเกี่ยวกับเทคนิคการระงับความรู้สึก แต่ได้อธิบายอาการที่ผู้ป่วยรู้สึกซึ่งเกี่ยวข้องกับการให้ยาชา

ความรู้สึกไม่สบายระหว่างการให้ยาชา: โดยทั่วไปจะน้อยกว่าการระงับความรู้สึกแบบ retrobulbar เนื่องจากใช้เข็มทู่
ความรู้สึกตาโปน (proptosis): ผู้ป่วยอาจรู้สึกว่าตาโปนเล็กน้อยขณะฉีดน้ำยาชา
เยื่อบุตาอักเสบและบวมหลังผ่าตัด: การเปลี่ยนแปลงของลักษณะภายนอกเนื่องจากเลือดออกใต้เยื่อบุตาหรือเยื่อบุตาบวมอาจพบได้หลังผ่าตัด

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบ)

การเริ่มออกฤทธิ์ระงับปวด (analgesia): โดยทั่วไปจะออกฤทธิ์อย่างรวดเร็ว
อัมพาตการเคลื่อนไหวของลูกตา (akinesia): น้ำยาชาแพร่กระจายไปยังช่องว่างหลังเบ้าตาเพื่อปิดกั้นเส้นประสาทสั่งการ อาจใช้เวลานานถึง 10 นาทีเพื่อให้ได้ภาวะไม่เคลื่อนไหวโดยสมบูรณ์
อาการบวมใต้เยื่อบุตา: เกิดขึ้นเมื่อ cannula ถูกวางผิดตำแหน่งใต้เยื่อบุตาแทนที่จะเป็นช่องใต้ Tenon จำเป็นต้องจัดตำแหน่งใหม่

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยทางกายวิภาคและปัจจัยพื้นฐานของผู้ป่วยที่ทำให้การระงับความรู้สึกใต้ Tenon ทำได้ยาก

แผลเป็นและการยึดเกาะของ Tenon capsule: หลังจากกล้ามเนื้อนอกตาอักเสบหรือการผ่าตัดเสริมตาขาว การยึดเกาะจะแน่น ทำให้เข็มทู่เข้าได้ยาก
ตาขาวบาง: ในสายตาสั้นมากหรือหลังตาขาวอักเสบ ตาขาวจะบาง มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของตาขาวโดยไม่ตั้งใจ
ระหว่างการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือยาต้านเกล็ดเลือด: เลือดออกใต้เยื่อบุตาอาจชัดเจน
ผู้ป่วยอายุน้อย (Tenon capsule หนา): Tenon capsule หนาและมักต้องผ่าแบบทู่
ผู้สูงอายุ (Tenon capsule บาง): ต้องระมัดระวังเพราะปลายเข็มอาจเข้าใต้ Tenon capsule ได้ง่ายแทนที่จะเข้าในถุง

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

เพื่อประเมินผู้ป่วยที่เหมาะสมสำหรับการระงับความรู้สึกใต้ Tenon capsule จะตรวจสอบประเด็นต่อไปนี้:

การประเมินสภาพทั่วไปและโรคร่วม: ผู้ป่วยผ่าตัดตามักเป็นผู้สูงอายุและอาจมีโรคร่วมที่รุนแรง ต้องพิจารณาว่าการระงับความรู้สึกเฉพาะที่หรือการดมยาสลบเหมาะสมหรือไม่
การยืนยันการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือยาต้านเกล็ดเลือด: เพื่อประเมินความเสี่ยงของการตกเลือดใต้เยื่อบุตา
การประเมินความผิดปกติทางกายวิภาค: ตรวจสอบสายตาสั้นมาก (ความยาวแกนตายาว), ตาขาวบาง, หรือประวัติการผ่าตัดก่อนหน้านี้
ความร่วมมือของผู้ป่วย: ตรวจสอบความสามารถในการอยู่ในท่านอนหงายและปฏิบัติตามคำแนะนำในการจ้องตา

Q การระงับความรู้สึกใต้ Tenon capsule สามารถใช้แทนการดมยาสลบได้หรือไม่?

สามารถใช้เป็นทางเลือกแทนการดมยาสลบในการผ่าตัดตาภายในหลายประเภท (เช่น ต้อกระจก ต้อหิน การตัดน้ำวุ้นตา) อย่างไรก็ตาม สำหรับการผ่าตัดที่ใช้เวลานานหรือหากผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือ (เช่น ภาวะสมองเสื่อม เด็ก) การดมยาสลบอาจเหมาะสมกว่า

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

ยาที่ใช้

การผ่าตัดระยะสั้น (เช่น การผ่าตัดต้อกระจก):

ลิโดเคน 2% เพียงอย่างเดียว 1-2 มล.
การให้ลิโดเคน 2% ปริมาณ 1 มล. มีระยะเวลาออกฤทธิ์ประมาณ 1 ชั่วโมง

การผ่าตัดที่ใช้เวลานาน (การผ่าตัดน้ำวุ้นตา การผ่าตัดแถบรัดตาขาว ฯลฯ):

ผสมลิโดเคน 2% กับบูพิวาเคน ไฮโดรคลอไรด์ 0.5% (Marcain®) หรือโรพิวาเคน ไฮโดรคลอไรด์ 0.75% (Naropin®) ในปริมาณเท่ากัน
ฉีดประมาณ 3-4 มล. และเพิ่มตามความจำเป็น

เทคนิค

การเตรียม

ให้ผู้ป่วยนอนหงาย ควรมีเส้นทางหลอดเลือดดำแต่ไม่จำเป็น
ฆ่าเชื้อถุงเยื่อบุตาและขอบเบ้าตาด้วยโพวิโดนไอโอดีน
ใส่เครื่องเปิดเปลือกตาเพื่อเปิดพื้นที่ผ่าตัด
ให้ผู้ป่วยมองขึ้นและออกด้านนอกเพื่อเปิดเผยจตุภาคล่างด้านจมูก

การเข้าถึงช่องใต้แคปซูลเทนอน

ยกเยื่อบุตาห่างจากขอบกระจกตาด้านจมูกล่าง 5-10 มม. เป็นรูปเต็นท์ด้วยคีมไม่มีฟัน
กรีดเยื่อบุตาและแคปซูลเทนอนขนาดเล็กด้วยกรรไกร Westcott เพื่อเผยให้เห็นตาขาวด้านล่าง
สอด cannula ใต้ Tenon แบบทู่ผ่านรอยผ่า และเลื่อนไปทางด้านหลังตามแนวโค้งของลูกตา ดำเนินต่อไปจนกว่าปลาย cannula ผ่านเส้นศูนย์สูตร

การฉีดยาชา

ฉีดยาชาอย่างช้าๆ ตำแหน่งที่ถูกต้องคือเมื่อไม่มีแรงต้านและสารละลายส่วนใหญ่หายไปด้านหลังลูกตา
หากเห็นเยื่อบุตานูน (เยื่อบุตาบวม) แสดงว่า cannula อาจอยู่ในช่องใต้เยื่อบุตาและจำเป็นต้องจัดตำแหน่งใหม่

แนะนำให้ใช้ cannula เฉพาะทางที่ออกแบบมาสำหรับการระงับความรู้สึกใต้ Tenon (เช่น 25G หรือ 27G) ทางเลือกอื่นอาจใช้เข็มทู่ 27G ที่ดัดโค้งอย่างนุ่มนวล หรือเข็มจักษุกรรมแบบใช้แล้วทิ้งของ Nipro cannula โลหะมีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บสูง ส่วนพลาสติกอาจงอได้ ดังนั้น cannula เฉพาะทางจึงเป็นที่นิยม

การขยายข้อบ่งชี้

การบล็อกใต้ Tenon ยังสามารถใช้เป็นยาชาเพิ่มเติมเมื่อการระงับความรู้สึกแบบ retrobulbar หรือ peribulbar ไม่เพียงพอ สามารถฉีดเพิ่มผ่านรอยผ่าเดียวกันระหว่างการผ่าตัดได้

เข็มทู่เพียงอย่างเดียวไม่ค่อยทำให้เกิดการทะลุของตาขาว แต่มีรายงานการบาดเจ็บของตาขาวเมื่อผ่า Tenon capsule ด้วยกรรไกร แนะนำให้ผ่า Tenon capsule แบบทู่ด้วยปลายกรรไกร
ต้องใช้ความระมัดระวังเป็นพิเศษในกรณีสายตาสั้นมาก ภายหลังเยื่อตาขาวอักเสบ ภายหลังกล้ามเนื้อนอกลูกตาอักเสบ และภายหลังการผ่าตัดเสริมตาขาว
แยกแยะกระบอกฉีดยาด้วยสีหรือรูปร่างเพื่อหลีกเลี่ยงความสับสนระหว่างยาชาที่ฉีดกับน้ำเกลือสำหรับ hydrodissection
เนื่องจากกระบอกฉีดยาขนาดใหญ่ต้องใช้แรงในการฉีด ให้ใช้กระบอกฉีดยาที่มีตัวล็อกเพื่อความปลอดภัย

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

กายวิภาคของ Tenon capsule

แคปซูลเทนอน (เยื่อเหนือตาขาว) เป็นชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบางๆ ที่หุ้มลูกตา ด้านหน้าติดกับเยื่อบุตาที่ขอบกระจกตา และด้านหลังติดกับเยื่อดูราของเส้นประสาทตา ช่องใต้แคปซูลเทนอน (ช่องเหนือตาขาว) ระหว่างแคปซูลเทนอนกับตาขาวเป็นช่องว่างศักย์

แคปซูลเทนอนยึดติดกับตาขาวประมาณ 3 มม. หลังลิมบัส โดยการผ่าระหว่างแคปซูลเทนอนกับตาขาวด้านหลังจุดยึดนี้ จะเปิดทางให้เข็มทื่อเคลื่อนไปด้านหลัง

กลไกการเกิดการระงับปวดและการไม่เคลื่อนไหว

ยาชาที่ฉีดเข้าไปในช่องใต้แคปซูลเทนอนจะแพร่กระจายไปด้านหลังสู่ช่องหลังเบ้าตา ซึ่งจะไปปิดกั้นเส้นประสาทรับความรู้สึก (ระบบประสาทไทรเจมินัล) และเส้นประสาทสั่งการ (เส้นประสาทกล้ามเนื้อตา เส้นประสาทโทรเคลียร์ เส้นประสาทแอบดูเซนส์) ทำให้เกิดการระงับปวดและการไม่เคลื่อนไหว

ผลการระงับปวดเทียบเท่ากับการฉีดยาชาหลังลูกตา แต่การไม่เคลื่อนไหวอาจไม่เพียงพอเมื่อเทียบกับการฉีดยาชาหลังลูกตา เนื่องจากยาชาไปไม่ถึงภายในกรวยกล้ามเนื้อ (ช่องหลังลูกตา) อย่างแน่นอน หากต้องการปิดกั้นเส้นประสาทสั่งการเป็นสำคัญ อาจเลือกการฉีดยาชาหลังลูกตาผ่านแคปซูลเทนอน (ฉีดเข้าไปในกรวยกล้ามเนื้อหลังเจาะพังผืดลึกด้านหลังแคปซูลเทนอน)

การเปรียบเทียบกับการหยอดยาชา (หลักฐาน)

ตามการวิเคราะห์อภิมานที่ตีพิมพ์ในแนวทางการผ่าตัดต้อกระจกของ ESCRS การฉีดยาชาใต้แคปซูลเทนอนช่วยลดความเจ็บปวดระหว่างผ่าตัดได้อย่างมีประสิทธิภาพมากกว่าการหยอดยาชา แต่มีความเสี่ยงต่อการบวมของเยื่อบุตา (conjunctival chemosis) สูงกว่า (RR 2.11, 95% CI 1.46–3.05, 4 การศึกษา, n=1042, หลักฐานความแน่นอนปานกลาง) ความเสี่ยงต่อก้อนเลือดที่เปลือกตามีแนวโน้มต่ำกว่าด้วยการฉีดยาชาใต้แคปซูลเทนอน (RR 0.36, 95% CI 0.15–0.88, หลักฐานความแน่นอนต่ำ)

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

การทบทวนความปลอดภัยของการฉีดยาชาใต้แคปซูลเทนอน

มีการทบทวนความปลอดภัยของการบล็อกใต้แคปซูลเทนอนในปี 2011 ในสหราชอาณาจักร ราชวิทยาลัยจักษุแพทย์และราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์ได้ออก “แนวทางแห่งชาติสำหรับการระงับความรู้สึกเฉพาะที่ในการผ่าตัดตา” ในปี 2012

การฉีดยาชาใต้แคปซูลเทนอนภายใต้การนำด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง

กำลังมีการวิจัยเพื่อปรับปรุงความแม่นยำของการฉีดยาชาภายใต้การสังเกตแบบเรียลไทม์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง คาดว่าจะสามารถระบุตำแหน่งปลายสายสวนและปรับรูปแบบการแพร่กระจายของยาชาให้เหมาะสมที่สุด

8. เอกสารอ้างอิง

Guay J, Sales K. Sub-Tenon’s anaesthesia versus topical anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 27;2015(8):CD006291.
Alhassan MB, Kyari F, Ejere HOD. Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015.
El-Hindy N, Johnston RL, Jaycock P, et al. The Cataract National Dataset Electronic Multi-centre Audit of 55,567 operations: Anaesthetic techniques and complications. Eye (Lond). 2009;23:50-55.