自體免疫疾病的眼部徵候

一目瞭然的要點

全身性自體免疫疾病透過血管炎、脫髓鞘、免疫複合物沉積及高凝血狀態等機制引起多種眼部病變。
主要的神經眼科徵象包括視神經炎、缺血性視神經病變、眼眶炎症症候群、視網膜血管炎、血管閉塞性視網膜病變及一過性黑矇。
抗AQP4抗體陽性視神經炎對類固醇治療有抗性，視力預後不良，可能需要血漿置換治療。
SLE中約10-30%發生視網膜病變，特徵性表現為棉絮狀白斑、視網膜出血及Roth斑。
巨細胞動脈炎是動脈炎性前部缺血性視神經病變的最重要原因，可導致永久性視力喪失。
高達42.5%的視網膜血管炎患者存在未診斷的全身性疾病。
眼部症狀可能先於全身性自體免疫疾病出現，因此眼科醫師對全身疾病的檢查至關重要。

1. 自體免疫疾病的眼部徵候

全身性自體免疫疾病可透過免疫機制直接威脅視力，或透過高凝血狀態、動脈炎、高血壓等繼發病理狀態以及治療副作用（如類固醇誘發的白內障和青光眼）間接威脅視力。

主要的神經眼科徵候分為以下六類。

視神經炎：由發炎性脫髓鞘或血管炎引起的視神經損傷。
缺血性視神經病變：分為動脈炎性（AAION）、非動脈炎性（NAION）和後部型（PION）。
眼眶炎症症候群（OIS）：眼眶組織的非特異性發炎。
視網膜血管炎：視網膜血管的發炎性變化。
血管阻塞性視網膜病變：視網膜靜脈阻塞（BRVO/CRVO）或動脈阻塞（CRAO/BRAO）。
一過性黑矇（Amaurosis fugax）：暫時性視力喪失發作。

相關的主要自體免疫疾病多樣。包括SLE、多發性硬化症（MS）、視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）、MOG抗體相關疾病（MOGAD）、巨細胞動脈炎（GCA）、貝西氏症、類肉瘤病、多發血管炎性肉芽腫症（GPA）、結節性多動脈炎（PAN）、嗜酸性多發血管炎性肉芽腫症（EGPA）、抗磷脂抗體症候群（APLS）、修格連氏症候群、類風濕性關節炎、硬皮症、皮肌炎和發炎性腸道疾病（IBD）等。

Q 自體免疫疾病可能出現哪些眼部症狀？

症狀多樣，從視神經炎引起的急性視力下降和眼痛，到缺血性視神經病變引起的突發無痛性視力喪失，眼眶炎症引起的眼球突出和複視，以及視網膜血管炎或血管閉塞引起的視野缺損。眼部症狀可能是全身疾病的首發表現。

2. 主要症狀和臨床發現

自覺症狀

每種神經眼科徵象的特徵性自覺症狀如下。

視神經炎：數天內惡化的急性視力下降（通常單側）。伴有閃光感、色覺異常（尤其是紅色感知下降）和眼球運動時疼痛。
非動脈炎性前部缺血性視神經病變（非動脈炎性前部ION）：突發單側無痛性重度視力下降。常在起床時發現。
GCA（AAION）：突然的單側或雙側視力喪失。伴隨頭痛、下頷跛行、頭皮壓痛、關節痛、倦怠感。
眼眶炎症症候群：急性發作的深部穿刺樣眼眶痛、複視、頭痛、進行性視力下降。眼球轉動時疼痛提示眼眶肌炎。
視網膜血管炎：無痛性視力下降、視野模糊、暗點、飛蚊症、閃光感。周邊病變可能無症狀。
血管閉塞性視網膜病變：CRVO→急性無痛性視野模糊。CRAO→單眼突然無痛性重度視力喪失。BRVO→無症狀至伴有暗點的視野缺損。
一過性黑矇：持續數秒至數分鐘的暫時性視力消失（模糊至完全黑暗）。

臨床所見

視神經炎：相對性瞳孔傳入障礙（RAPD）陽性、多種視力下降、視野缺損（中心暗點、神經纖維層缺損型）、色覺異常。部分可見視乳頭水腫，但球後視神經炎時視乳頭正常。
AAION：視乳頭蒼白水腫（粉筆樣蒼白）伴視乳頭周圍線狀出血。水腫消退後出現視乳頭凹陷。
非動脈炎性前部缺血性視神經病變：充血性水腫視乳頭伴視乳頭周圍線狀出血。凹陷罕見。
PION：發病時視乳頭正常，僅RAPD陽性。最終導致視神經萎縮。
眼眶炎症症候群：眼球突出、結膜充血、眼瞼下垂、可觸及的眼眶腫塊、眼球運動受限、結膜水腫。外直肌止點處肥厚是與甲狀腺眼病的鑑別點。
視網膜血管炎：血管周圍鞘形成、軟性滲出（棉絮斑）、霜樣血管炎、視網膜出血、視乳頭水腫。
SLE視網膜病變：棉絮狀白斑、視網膜出血、Roth斑、視網膜靜脈/動脈阻塞、漿液性視網膜剝離。SLE視網膜病變發生率約10-30%，雙眼性，多見於疾病活動期。SLE最常見的眼部症狀是乾性角結膜炎（約30%）。
血管阻塞性視網膜病變：黃斑水腫（視力下降主因）、視網膜內出血、靜脈擴張迂曲、櫻桃紅斑（CRAO）。

抗AQP4抗體陽性視神經炎的特徵性臨床表現：

表現為急性視力下降，對類固醇治療反應不佳。
易影響對側眼，常呈雙眼性。
約半數患者出現眼痛。
除中心暗點外，還可能出現水平半盲、雙顳側半盲和同側半盲等視野缺損。病變可能延伸至視交叉和視束。
可能是NMO的初始症狀。詢問手腳麻木、溫痛覺異常和打嗝很重要。

抗MOG抗體陽性視神經炎的特徵性臨床表現：

雙側性、視神經乳頭腫脹，MRI顯示縱向廣泛的視神經高信號和視神經周圍炎。
診斷為CRION的病例中MOG抗體陽性率高。

Q 抗AQP4抗體陽性視神經炎與一般視神經炎有何不同？

與一般視神經炎不同，抗AQP4抗體陽性視神經炎通常對類固醇治療有抗性，視力預後較差。容易雙側發生，視野缺損模式多樣，可能出現水平半盲或同側半盲。約10%的患者僅靠類固醇脈衝療法恢復不佳，可能導致失明。

3. 原因與風險因素

不同自體免疫疾病的眼部病變模式各異。以下為四種主要疾病的眼部受累情況。

系統性紅斑狼瘡

眼部症狀頻率：乾性角結膜炎（約30%）最常見。視網膜病變發生率為10%~30%。

視網膜病變特徵：雙側性，與疾病活動性相關。主要表現包括棉絮狀白斑、視網膜出血和Roth斑。

好發：20~30歲女性。

多發性硬化症

與視神經炎的關聯：發病時出現視力障礙的比例約為30%。

轉化為MS的風險：視神經炎後15年累積轉化為MS的機率，有腦病變者為72%，無腦病變者為25%。

其他：核間眼肌麻痺（複視）也是特徵性表現。

NMOSD（抗AQP4抗體）

流行病學：女性佔90%以上，發病高峰在30歲後期至40歲前期。

特徵：主要是難治性和復發性視神經炎和脊髓炎。單用類固醇可能不夠。

巨細胞動脈炎

對眼睛的影響：供應視盤的終末動脈的血管炎導致AAION。眼動脈受累可導致CRAO，可能造成完全失明。

AAION：AAION的最重要原因，導致永久性視力喪失。

按自體免疫疾病分類的視網膜血管炎模式：

自體免疫疾病在動脈或靜脈引起發炎的傾向不同。

模式	主要相關疾病
主要為動脈炎	SLE、PAN、EGPA、巨細胞動脈炎
主要為靜脈炎	貝賽特氏症、多發性硬化症、類肉瘤病
混合型	多血管炎性肉芽腫症、IBD

眼眶炎症症候群（OIS）相關疾病： 多血管炎性肉芽腫症、巨細胞動脈炎、IBD、SLE、EGPA、硬皮症、類肉瘤病、皮肌炎、類風濕性關節炎。

一過性黑矇相關疾病： SLE、GCA、克隆氏症、APLS、高安動脈炎。

血管閉塞性視網膜病變相關疾病： SLE、類肉瘤病、APLS、克隆氏症、多血管炎性肉芽腫症、EGPA、PAN。

Q 為什麼原因不明的視網膜血管炎應懷疑全身性疾病？

據報導，高達42.5%的視網膜血管炎患者存在未診斷的全身性疾病。因此，對於無明顯局部因素的視網膜血管炎，必須排查SLE、貝西氏症、類肉瘤病等全身性疾病。

4. 診斷與檢查方法

視神經炎的診斷

以臨床診斷為基礎。釓增強眼眶MRI可確認視神經增強。
MRI也可用於評估轉化為MS的風險。
輔助檢查包括視覺誘發電位（VEP）、腰椎穿刺和胸部X光。
OCT可以檢測和量化視神經萎縮。

抗AQP4抗體陽性視神經炎的診斷：

必須檢測血清抗AQP4抗體。
ELISA法已納入健保，但其敏感性和特異性略低於基於細胞的檢測（CBA）法。
增強MRI：視神經一致的增強效應。
同時確認臨界閃爍頻率（CFF）降低。
鑑別診斷：由於發病年齡通常比一般視神經炎更大，因此與缺血性視神經病變的鑑別很重要。有無生活習慣病和視盤部分蒼白腫脹是鑑別的關鍵點。

NMOSD診斷標準（2015年）：

抗AQP4抗體陽性 + 至少1個核心臨床症候群 + 排除其他疾病。
抗AQP4抗體陰性時：需要至少2個核心臨床症候群（其中至少1個為視神經炎、急性脊髓炎或最後區症候群）並滿足指定的MRI表現。

MS的診斷標準：

使用2010年修訂的McDonald診斷標準。
中樞神經系統的時間與空間多發性證明。MRI發現扮演核心角色。

缺血性視神經病變的診斷

眼底檢查+螢光眼底血管攝影（FA）有幫助。
透過MRI鑑別AAION與非動脈炎性前部缺血性視神經病變。
PION中無視神經增強（與球後視神經炎的鑑別點）。

眼眶炎症症候群的診斷

散瞳眼底檢查（DFE）、視神經評估（色覺、RAPD）、視野檢查。
MRI/CT：淚腺肥大（最常見）、眼外肌肥大、眼眶脂肪浸潤。MRI顯示T1/T2低信號和釓增強。
超音波：眼外肌附著處肥大（有助於與甲狀腺眼病鑑別）。
眼眶活檢：在治療無效或診斷不確定的病例中考慮。

視網膜血管炎的診斷

以眼底檢查的臨床診斷為基礎。
FA：用於評估血管滲漏模式（局部 vs 瀰漫性）。在SLE中，對評估視網膜血管炎和血管阻塞很重要。
OCT：評估視網膜內結構。

MOG抗體的檢測：

通過活細胞檢測法檢測血清MOG-IgG。
只有與天然構象狀態的MOG結合的抗體才具有致病性。

5. 標準治療方法

視神經炎（典型病例）

超過90%的病例通過全身類固醇給藥或觀察，視力得到改善。
類固醇脈衝療法為基礎（甲基潑尼松龍）。

抗AQP4抗體陽性視神經炎

初次治療：

類固醇脈衝療法（甲基潑尼松龍1000 mg，靜脈滴注3天）。因不屬於健保給付範圍，需向患者說明並取得同意。
間隔3-4天後若視力無改善，再進行一個療程。

類固醇無效病例（確認抗AQP4抗體陽性後）：

考慮血漿置換療法。
單純血漿置換→雙重過濾血漿置換→免疫吸附療法的治療效果依次增強，但對身體的負擔也依次增大。
每個療程進行5-6次。與神經內科醫師和腎臟內科醫師的合作不可或缺。
視神經炎的血漿置換療法不在健保給付範圍內。
由於體內IgG減少，住院時間延長。

維持治療：

低劑量prednisolone（5-10毫克/日）合併azathioprine（50-100毫克/日）。

預後： 若無適當治療，視功能障礙將永久存在。約10%的患者僅靠類固醇脈衝療法不足，若不進行血漿置換，可能導致失明。

NMOSD

急性期：類固醇脈衝療法（第一線）。無效病例可進行血漿置換療法。
慢性期（預防復發）：推薦口服類固醇（小劑量普賴鬆）（第一線治療尚未確立）。
注意：與MS合併視神經炎的治療方針有很大不同。

抗MOG抗體陽性視神經炎

類固醇脈衝療法容易見效。
容易復發，尤其在類固醇減量時復發傾向較高。

自體免疫性視神經炎（一般）

多數情況下類固醇有效，但減量時可能復發，呈現類固醇依賴過程。
預防復發：繼續低劑量類固醇。若仍復發，則使用免疫抑制劑。

MS合併視神經炎

視力改善後考慮預防復發治療，並與神經內科醫師協作。
選擇：干擾素β、醋酸格拉替雷、芬戈莫德、那他珠單抗。

SLE視網膜病變

與全身性SLE管理聯動的治療（類固醇、免疫抑制劑）是基礎。
鞏膜炎對類固醇反應良好。

Q 抗AQP4抗體陽性視神經炎在何種情況下需要血漿交換療法？

當類固醇脈衝療法（甲基潑尼松龍1000 mg×3天）實施1~2個療程後視力仍未改善時，考慮血漿交換療法。約10%的患者僅靠類固醇治療不足，若不進行血漿交換可能導致失明。兩者均為保險外給付，需與神經內科醫師、腎臟內科醫師合作。

6. 病理生理學·詳細發病機制

全身性自體免疫疾病引起眼部病變的主要機制如下。

血管炎：發炎細胞浸潤血管壁導致管腔狹窄或閉塞。
血管痙攣：發炎介質引起的血管收縮。
免疫介導性脫髓鞘：自體抗體或細胞免疫導致的髓鞘破壞。
免疫複合物沉積：免疫複合物和補體在血管壁沉積引起組織損傷。
高凝血狀態：發炎上調促凝血因子並下調抗凝血因子。抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝血劑等致病性抗體也參與高凝血狀態。

SLE的病理：

特徵為小血管和毛細血管的纖維素樣壞死性血管炎。纖維素樣物質由纖維蛋白、免疫複合物和補體組成。

抗AQP4抗體陽性視神經炎的病理：

抗AQP4抗體與補體結合攻擊星形膠質細胞。視神經和視交叉處的星形膠質細胞高表達AQP4（水通道蛋白4），因此容易成為靶點。

視神經炎（脫髓鞘性）的病理：

炎症性脫髓鞘導致傳導阻滯，引起視力下降。可能發生再髓鞘化，但持續脫髓鞘或軸突丟失可能導致恢復不完全。

MOGAD（MOG抗體相關疾病）的病理生理學：

它是一種獨立於MS和NMOSD的脫髓鞘疾病。MOG-IgG與天然構象狀態的MOG結合被認為是致病性的本質。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

MOGAD國際診斷標準（2023年）的驗證

2023年制定的國際診斷標準正在驗證中。

針對所有患者的驗證顯示，敏感性為96.5%，特異性為98.9%，準確性為98.5%。在兒童中，敏感性和特異性均接近100%，在成人中，敏感性為91.9%，特異性為98.9%。與單獨MOG抗體檢測的準確性相比，診斷標準的實用性也得到了確認。

MOG-ON（MOG抗體相關視神經炎）的研究課題

目前尚未解決的問題包括以下內容。

確立最佳急性期治療。
類固醇節約免疫療法在長期復發預防中的作用。
復發性疾病的預測因子識別（持續性MOG-IgG陽性作為復發預測因子受到關注）。
OCT作為生物標誌物的實用性：應用於急性期視神經腫脹和慢性期萎縮的檢測。

COVID-19相關報告

已有報告指出在COVID-19疫苗接種後出現ION（缺血性視神經病變）和MOG抗體陽性視神經炎的病例。需要進一步累積研究來評估因果關係。

自體免疫疾病整體眼部併發症的流行病學由Glover等人（2021）的綜述（參考文獻2）全面總結，SLE的眼部併發症頻率（約30%）得到該綜述及同一領域的系統性回顧（Turk等人2021，參考文獻4）的支持。
SLE視網膜病變的發生率（10–30%）和表現（棉絮斑、Roth斑、血管阻塞）基於Palejwala等人（2012）的文獻回顧（參考文獻3）。
抗AQP4抗體陽性視神經炎的類固醇抗藥性、雙眼傾向和預後不良由Yamagami等人（2018）的日本世代研究（參考文獻5）證實。
MOGAD國際診斷標準（2023年）的敏感性96.5%、特異性98.9%、準確性98.5%的描述基於Varley等人（2024）的驗證研究（參考文獻6）。
巨細胞動脈炎引起的AAION及相關神經眼科徵象由Khoury & Albreiki（2025）的綜述（參考文獻7）系統總結。
從神經眼科徵象聯想到自體免疫疾病的診斷方法在Poonja & Costello（2023）的綜述（參考文獻1）中有詳細闡述。

8. 參考文獻

Poonja S, Costello F. Neuro-ophthalmic manifestations of autoimmune disorders: diagnostic pearls & pitfalls. Curr Opin Ophthalmol. 2023;34(6):500-513. doi:10.1097/ICU.0000000000001001. PMID: 37729661. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37729661/
Glover K, Mishra D, Singh TRR. Epidemiology of Ocular Manifestations in Autoimmune Disease. Front Immunol. 2021;12:744396. doi:10.3389/fimmu.2021.744396. PMID: 34795665; PMCID: PMC8593335. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8593335/
Palejwala NV, Walia HS, Yeh S. Ocular Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus: A Review of the Literature. Autoimmune Dis. 2012;2012:290898. doi:10.1155/2012/290898. PMID: 22811887; PMCID: PMC3395333. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3395333/
Turk MA, Hayworth JL, Nevskaya T, Pope JE. Ocular Manifestations in Rheumatoid Arthritis, Connective Tissue Disease, and Vasculitis: A Systematic Review and Metaanalysis. J Rheumatol. 2021;48(1):25-34. doi:10.3899/jrheum.190768. PMID: 32358156. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32358156/
Yamagami A, Wakakura M, Inoue K, Ishikawa H, Takahashi T, Tanaka K. Clinical Characteristics of Anti-aquaporin 4 Antibody Positive Optic Neuritis in Japan. Neuroophthalmology. 2018;43(2):71-80. doi:10.1080/01658107.2018.1520905. PMID: 31312230; PMCID: PMC6619931. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6619931/
Varley JA, Champsas D, Prossor T, et al. Validation of the 2023 International Diagnostic Criteria for MOGAD in a Selected Cohort of Adults and Children. Neurology. 2024;103(1):e209321. doi:10.1212/WNL.0000000000209321. PMID: 38870448; PMCID: PMC11244737. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38870448/
Khoury JA, Albreiki D. Neuro-ophthalmic Manifestations of Giant Cell Arteritis: A Review. J Ophthalmic Vis Res. 2025;20. doi:10.18502/jovr.v20.15248. PMID: 40689118; PMCID: PMC12258379. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12258379/