پاکیمننژیت هیپرتروفیک (HP) یک بیماری نادر است که با ضخیمشدن منتشر یا موضعی و التهاب دورا ماتر داخل جمجمه و/یا نخاع مشخص میشود. HP با علائم و نشانههای عصبی متنوعی از جمله سردرد، فلج اعصاب مغزی، ادم پاپی و افزایش فشار داخل جمجمه تظاهر میکند و تأثیر آن بر سیستم بینایی از نظر بالینی بسیار مهم است.
شیوع گزارششده حدود 0.949 در 100,000 نفر است 1). در یک بررسی ملی در ژاپن، شایعترین علت مرتبط با ANCA (30.2%) و پس از آن مرتبط با IgG4 (8.8%) بود 8). همچنین گزارش شده است که HP ایدیوپاتیک حدود نیمی از موارد را تشکیل میدهد 1).
بر اساس محل ضایعه، HP به دو نوع داخل جمجمهای و نخاعی تقسیم میشود. در HP داخل جمجمهای، سردرد و اختلال اعصاب مغزی غالب هستند، در حالی که در HP نخاعی، علائم رادیکولار و علائم فشردگی نخاع اصلیترین تظاهرات هستند.
شیوع آن حدود 0.949 در 100,000 نفر گزارش شده است که آن را به یک بیماری بسیار نادر تبدیل میکند. از آنجایی که علائم اولیه غیراختصاصی هستند، تشخیص دیرهنگام یا اشتباه شایع است.
شایعترین علامت اولیه در HP سردرد مزمن و غیراختصاصی است1). سردرد اغلب به صورت فشار موضعی مداوم احساس میشود و به تدریج تشدید مییابد.
سایر علائم ذهنی عبارتند از:
یافتههای نورو-چشمی در HP بسته به محل و وسعت ضخیم شدن سختشامه و ساختارهای عصبی درگیر، بسیار متفاوت است.
نوروپاتی بینایی
نوروپاتی فشاری عصب بینایی: ضخیم شدن دورا در راس مدار چشم عصب بینایی را فشرده کرده و باعث کاهش تدریجی بینایی یک طرفه و نقص میدان بینایی (تنگی میدان بینایی هم مرکز و اسکوتوم پاراسنترال) میشود.
ادم پاپی: ادم دو طرفه پاپی به دلیل افزایش فشار داخل جمجمه. در موارد شدید به آتروفی عصب بینایی پیشرفت میکند.
RAPD مثبت: نقص نسبی آوران مردمک که نشاندهنده آسیب یک طرفه عصب بینایی است.
اختلال حرکات چشم
فلج عصب ابدوسنس (عصب ششم جمجمهای): شایعترین فلج اعصاب جمجمهای. باعث استرابیسم داخلی و دوبینی افقی میشود.
فلج عصب حرکتی چشم (عصب سوم جمجمهای): باعث پتوز، آنیزوکوری و محدودیت حرکات چشم میشود.
فلج عصب تروکلئر (عصب جمجمهای IV) : دوبینی چرخشی به دلیل فلج عضله مایل فوقانی.
افتالموپلژی (فلج عضلات چشم) : در ضایعات سینوس کاورنو، چندین عصب جمجمهای به طور همزمان آسیب میبینند.
علل نوروپاتی فشاری بینایی شامل بیماری تیروئید چشم، نوروپاتی بینایی بینی، همانژیوم، لنفوم، گرانولوماتوز با پلیآنژیت (GPA) و همچنین مننژیت هیپرتروفیک است. در کاهش تدریجی بینایی یک طرفه، همیشه باید این تشخیصهای افتراقی را در نظر داشت.
همچنین، مننژیت هیپرتروفیک به عنوان یکی از علل سندرم راس اربیت (محدودیت کامل حرکات چشم + اختلال حسی در شاخه اول عصب سهقلو + نوروپاتی بینایی) مهم است.
عصب بینایی (عصب جمجمهای II) شایعترین است و پس از آن به ترتیب عصب ابدوسنس (عصب جمجمهای VI)، عصب شنوایی (عصب جمجمهای VIII)، عصب حرکتی چشم (عصب جمجمهای III)، عصب تروکلئر (عصب جمجمهای IV) و عصب سهقلو (عصب جمجمهای V) گزارش شده است1).
علل HP متنوع بوده و به طور کلی به چهار دسته خودایمنی، عفونی، نئوپلاستیک و ایدیوپاتیک تقسیم میشوند.
اگر بیماری زمینهای شناسایی نشود، پانکراتیت ایدیوپاتیک (IHP) تشخیص داده میشود. گزارش شده است که حدود نیمی از کل موارد HP را تشکیل میدهد1). بیماری مرتبط با آنتیبادی MOG به عنوان علت برخی از موارد IHP گزارش شده است1).
تشخیص HP نیاز به ارزیابی جامع شامل یافتههای بالینی، تصویربرداری، آزمایش خون، آزمایش مایع مغزی-نخاعی و بیوپسی دورا دارد.
از آنجایی که کاهش بینایی و دوبینی از علائم اولیه شایع HP هستند، ارزیابی جامع چشمی با تمرکز بر عصب بینایی و اعصاب مغزی اهمیت دارد. آزمایشهای بینایی، میدان بینایی، فوندوسکوپی، حرکات چشم و RAPD انجام میشود.
| اقلام آزمایش | موارد ارزیابی |
|---|---|
| سرعت رسوب گلبول قرمز (ESR) و پروتئین واکنشی C (CRP) | نشانگرهای التهابی غیراختصاصی |
| آنتیبادی سیتوپلاسمی ضد نوتروفیل (ANCA) (MPO و PR3) | واسکولیت مرتبط با ANCA |
| IgG4 | بیماری مرتبط با IgG4 |
| ANA، RF، آنتیSSA/SSB | غربالگری کلاژنوز |
| آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) | سارکوئیدوز |
| RPR و FTA-abs | سیفلیس |
| T-SPOT و QuantiFERON | سل |
در صورت مشاهده ضخیم شدن سختشامه در تصویربرداری، برای بررسی بیماری زمینهای، پونکسیون کمری انجام میشود. اغلب افزایش غیراختصاصی پروتئین و افزایش خفیف سلولها (با غلبه لنفوسیت) مشاهده میشود1). برای رد عفونت، آزمایشهای PCR، کشت و سرولوژی انجام میشود. در حدود ۷۰٪ بیماران، افزایش فشار داخل جمجمه و افزایش پروتئین و گلبولهای سفید مایع مغزی-نخاعی دیده میشود1).
در صورت عدم تشخیص با تصویر بالینی معمول و نشانگرهای سرولوژیک، بیوپسی دورا استاندارد طلایی تشخیص قطعی است. از نظر آسیبشناسی، نفوذ لنفوسیتها و ماکروفاژها و فیبروز بینابینی مشخصه آن است. در بیماریهای مرتبط با IgG4، فیبروز طرحدار، فلبیت انسدادی، نسبت سلولهای مثبت IgG4/IgG بیش از 40% و بیش از 10 سلول پلاسمایی مثبت IgG4 در هر میدان با بزرگنمایی بالا معیارهای تشخیصی هستند 7).
MRI با کنتراست گادولینیوم مفیدترین است. MRI با کنتراست، ضخیمشدن منتشر یا موضعی و افزایش کنتراست دورا را نشان میدهد. از آنجایی که MRI بدون کنتراست یا CT ممکن است ضخیمشدن التهابی دورا را تشخیص ندهد، تصویربرداری با کنتراست ضروری است.
درمان HP بر اساس درمان علت زمینهای است. قبل از شروع درمان سرکوبکننده ایمنی، رد عفونت ضروری است.
خط اول درمان برای نوروپاتی فشاری، درمان با پالس استروئید یا نیمپالس است. پس از ۱ تا ۳ دوره، به استروئید خوراکی تغییر داده میشود. کاهش ناگهانی دوز باید اجتناب شود زیرا میتواند باعث عود نوروپاتی شود.
اثربخشی درمان با استروئید برای HP خودایمنی بالا است و در یک گزارش ژاپنی، ۸۷.۲٪ از ۹۴ بیمار بهبود قابل توجهی در علائم با استروئید داشتند1). استروئیدها برای بهبود و حفظ بینایی و کنترل سردرد مؤثر هستند.
در صورت پاسخ ناکافی به استروئید یا عود، از داروهای سرکوبکننده ایمنی زیر استفاده میشود.
با افزودن داروهای سرکوبکننده ایمنی، در حدود 92.6% موارد بهبود علائم حاصل میشود1).
در مواردی که درمان محافظهکارانه مؤثر نباشد یا در شرایط اضطراری مانند فشار نخاع یا هیدروسفالی غیرارتباطی، مداخله جراحی ضروری است5). برداشتن نسبی ضایعه سختشامه و عمل رفع فشار انجام میشود.
سختشامه (dura mater) بیرونیترین لایه مننژ است که از بافت همبند متراکم تشکیل شده و مغز، نخاع، بخشهای نزدیک اعصاب مغزی، سینوس کاورنوس و غلاف عصب بینایی را میپوشاند.
ضخیم شدن و التهاب سختشامه از طریق مکانیسمهای زیر باعث اختلالات عصبی میشود:
فیبروز سختشامه در HP شامل چندین مسیر سیتوکینی است 4).
HP مرتبط با IgG4 و HP مرتبط با ANCA بهعنوان بیماریهای مجزا در نظر گرفته میشدند، اما مواردی با ویژگیهای هر دو گزارش شده است8)9). بهعنوان مکانیسم مثبت شدن ANCA در بیماری مرتبط با IgG4، فرضیهای مطرح شده است که سلولهای T فولیکولار هلپر به زیرگروه Tfh2 منحرف شده و تمایز به سلولهای پلاسمایی تولیدکننده IgG4 را تسریع میکنند9). در بیماران گرانولوماتوز با پلیآنژیت، ANCA عمدتاً به زیرکلاسهای IgG1 و IgG4 تعلق دارد و مواجهه مکرر با آنتیژن ناشی از پاسخ ایمنی Th2 ممکن است باعث تغییر به سمت IgG4 شود9).
Kikuchi و همکاران (2024) موردی از HP داخل جمجمهای همراه با MDS را گزارش کردند4). فرضیهای مطرح شده است که ناهنجاری ایمنی در MDS از طریق تولید سایتوکاینهای التهابی مانند TNF-α و IFN-γ به مایع مغزی-نخاعی نفوذ کرده و واکنش التهابی دورا را تحریک میکند. همچنین اشاره شده است که پروفایل سایتوکاینی سندرم VEXAS (سندرم التهابی و کاهش سلولهای خونی ناشی از جهش سوماتیک ژن UBA1) مشابه HP است.
شیائ و لی (2022) 10 مورد (3 مورد خودی + 7 مورد از مقالات) از HP همراه با IgG4 و ANCA مثبت را تحلیل کردند و وجود HP به عنوان سندرم همپوشانی بیماریهای مرتبط با IgG4 و واسکولیت مرتبط با ANCA را تأیید کردند9). از 10 مورد، 8 مورد MPO-ANCA مثبت و 2 مورد PR3-ANCA مثبت بودند. پاسخ به درمان سرکوبکننده ایمنی عموماً خوب بود و در 6 مورد بهبود بالینی و تصویربرداری حاصل شد.
لین و همکاران (2023) موردی از مننژیوم پلاکی را گزارش کردند که به صورت نوروپاتی بینایی نفوذی و HP تظاهر یافته بود 2). در این مورد، آزمایشهای گسترده سرمی و مایع مغزی-نخاعی به تشخیص منجر نشد و در نهایت بیوپسی ترانس اسفنوئیدال مننژیوم درجه 1 WHO (نوع مننگوتلیال) را تأیید کرد. این امر اهمیت در نظر گرفتن ضایعات توموری را در تشخیص افتراقی HP نشان میدهد.
