Viêm màng cứng dày (Hypertrophic Pachymeningitis: HP) là một bệnh hiếm gặp đặc trưng bởi tình trạng dày và viêm lan tỏa hoặc khu trú của màng cứng nội sọ và/hoặc tủy sống. HP biểu hiện với nhiều triệu chứng và dấu hiệu thần kinh đa dạng như đau đầu, liệt dây thần kinh sọ, phù gai thị, và tăng áp lực nội sọ, trong đó ảnh hưởng đến hệ thị giác đặc biệt quan trọng trên lâm sàng.
Tỷ lệ hiện mắc được báo cáo là khoảng 0,949/100.000 người 1). Trong một khảo sát toàn quốc tại Nhật Bản, nguyên nhân thường gặp nhất là liên quan đến ANCA (30,2%), tiếp theo là liên quan đến IgG4 (8,8%) 8). HP vô căn chiếm khoảng một nửa tổng số ca theo một số báo cáo 1).
Dựa trên vị trí tổn thương, HP được phân loại thành HP nội sọ và HP tủy sống. Trong HP nội sọ, đau đầu và rối loạn dây thần kinh sọ chiếm ưu thế, trong khi HP tủy sống, triệu chứng rễ thần kinh và triệu chứng chèn ép tủy sống chiếm ưu thế.
Tỷ lệ hiện mắc được báo cáo là khoảng 0,949/100.000 người, khiến nó trở thành một bệnh rất hiếm gặp. Vì các triệu chứng ban đầu không đặc hiệu, nên thường xảy ra chậm trễ chẩn đoán hoặc chẩn đoán sai.
Triệu chứng khởi phát phổ biến nhất trong HP là đau đầu mãn tính không đặc hiệu 1). Đau đầu thường được cảm nhận như cảm giác áp lực cục bộ liên tục và tiến triển nặng dần.
Các triệu chứng chủ quan khác bao gồm:
Các dấu hiệu thần kinh mắt trong HP thay đổi đáng kể tùy theo vị trí và mức độ dày màng cứng cũng như cấu trúc thần kinh bị ảnh hưởng.
Bệnh thần kinh thị giác
Bệnh thần kinh thị giác do chèn ép: Màng cứng dày lên ở đỉnh hốc mắt chèn ép dây thần kinh thị giác, gây giảm thị lực từ từ một bên và khiếm khuyết thị trường (thu hẹp thị trường đồng tâm, ám điểm cạnh trung tâm).
Phù gai thị: Phù gai thị hai bên do tăng áp lực nội sọ. Trường hợp nặng có thể tiến triển thành teo dây thần kinh thị giác.
RAPD dương tính: Phản ánh khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối do bệnh thần kinh thị giác một bên.
Rối loạn vận động mắt
Liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây thần kinh sọ số VI): Thường gặp nhất trong các rối loạn dây thần kinh sọ. Gây lác trong và song thị ngang.
Liệt dây thần kinh vận nhãn chung (dây thần kinh sọ số III): Gây sụp mi, đồng tử không đều, và hạn chế vận động mắt.
Liệt dây thần kinh ròng rọc (dây thần kinh sọ IV): Song thị xoay do liệt cơ chéo trên.
Liệt vận nhãn (ophthalmoplegia): Trong tổn thương xoang hang, nhiều dây thần kinh sọ bị ảnh hưởng đồng thời.
Nguyên nhân của bệnh thần kinh thị giác do chèn ép bao gồm: bệnh mắt do tuyến giáp, bệnh thần kinh thị giác mũi, u máu, u lympho, u hạt viêm đa mạch (GPA) và viêm màng cứng dày. Trong trường hợp giảm thị lực chậm một bên, luôn cần xem xét các chẩn đoán phân biệt này.
Ngoài ra, viêm màng cứng dày cũng quan trọng như một nguyên nhân của hội chứng đỉnh hốc mắt (liệt vận nhãn toàn bộ + rối loạn cảm giác vùng nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba + bệnh thần kinh thị giác).
Dây thần kinh thị giác (dây thần kinh sọ II) dễ bị tổn thương nhất, tiếp theo là dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây thần kinh sọ VI), dây thần kinh thính giác (dây thần kinh sọ VIII), dây thần kinh vận nhãn chung (dây thần kinh sọ III), dây thần kinh ròng rọc (dây thần kinh sọ IV) và dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh sọ V) theo báo cáo1).
Nguyên nhân của HP rất đa dạng, được phân loại chính thành tự miễn, nhiễm trùng, khối u và vô căn.
Nếu không xác định được bệnh nền, được chẩn đoán là viêm tuyến yên vô căn (IHP). Có báo cáo cho rằng IHP chiếm khoảng một nửa tổng số ca viêm tuyến yên 1). Bệnh liên quan đến kháng thể MOG đã được báo cáo là nguyên nhân của một số trường hợp IHP 1).
Chẩn đoán viêm tuyến yên đòi hỏi đánh giá toàn diện kết hợp các phát hiện lâm sàng, hình ảnh học, xét nghiệm máu, xét nghiệm dịch não tủy và sinh thiết màng cứng.
Vì giảm thị lực và song thị (nhìn đôi) là các triệu chứng khởi phát phổ biến của HP, việc đánh giá nhãn khoa toàn diện tập trung vào dây thần kinh thị giác và các dây thần kinh sọ não là rất quan trọng. Cần thực hiện kiểm tra thị lực, kiểm tra thị trường, soi đáy mắt, kiểm tra vận động mắt và kiểm tra RAPD.
| Hạng mục xét nghiệm | Đối tượng đánh giá |
|---|---|
| Tốc độ lắng hồng cầu (ESR) và Protein phản ứng C (CRP) | Dấu ấn viêm không đặc hiệu |
| Kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính (ANCA) (MPO và PR3) | Viêm mạch liên quan đến ANCA |
| IgG4 | Bệnh liên quan đến IgG4 |
| ANA, RF, kháng SSA/SSB | Sàng lọc bệnh collagen |
| Enzyme chuyển đổi angiotensin (ACE) | Sarcoidosis |
| RPR・FTA-abs | Giang mai |
| T-SPOT・QuantiFERON | Lao |
Khi hình ảnh học xác nhận dày màng cứng, chọc dò thắt lưng được thực hiện để tìm bệnh nền. Thường thấy tăng protein không đặc hiệu và tăng nhẹ tế bào (ưu thế lympho)1). Để loại trừ nhiễm trùng, thực hiện PCR, nuôi cấy và xét nghiệm huyết thanh. Khoảng 70% bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ và tăng protein cũng như bạch cầu trong dịch não tủy1).
Nếu không thể xác định chẩn đoán bằng hình ảnh lâm sàng điển hình và dấu ấn huyết thanh, sinh thiết màng cứng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định. Về mặt bệnh lý, đặc trưng bởi sự xâm nhập của tế bào lympho và đại thực bào cùng với xơ hóa mô kẽ. Trong bệnh liên quan đến IgG4, tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm xơ hóa dạng thảm, viêm tĩnh mạch tắc nghẽn, tỷ lệ tế bào dương tính IgG4/IgG >40% và >10 tương bào dương tính IgG4 trên mỗi trường quan sát độ phóng đại cao 7).
MRI có tiêm gadolinium là hữu ích nhất. MRI có tiêm thuốc cản quang cho thấy màng cứng dày lan tỏa hoặc khu trú và ngấm thuốc. MRI không tiêm thuốc hoặc CT có thể không phát hiện được tình trạng dày màng cứng do viêm, do đó chụp có thuốc cản quang là cần thiết.
Điều trị viêm màng cứng dày dựa trên liệu pháp căn nguyên theo bệnh nền. Trước khi bắt đầu liệu pháp ức chế miễn dịch, cần loại trừ nhiễm trùng.
Điều trị đầu tay cho bệnh thần kinh thị giác do chèn ép là liệu pháp steroid pulse hoặc half-pulse. Sau 1-3 đợt, chuyển sang steroid đường uống. Tránh giảm liều đột ngột vì có thể gây tái phát bệnh thần kinh thị giác.
Hiệu quả của liệu pháp steroid đối với HP tự miễn là cao, và trong một báo cáo của Nhật Bản, 87,2% trong số 94 trường hợp đã cải thiện triệu chứng đáng kể nhờ steroid1). Steroid có hiệu quả trong việc cải thiện và duy trì thị lực cũng như kiểm soát đau đầu.
Khi đáp ứng với steroid không đầy đủ hoặc tái phát, các thuốc ức chế miễn dịch sau đây được sử dụng.
Với việc bổ sung thuốc ức chế miễn dịch, khoảng 92,6% trường hợp cải thiện triệu chứng1).
Khi điều trị bảo tồn không hiệu quả hoặc trong các tình huống khẩn cấp như chèn ép tủy sống hoặc não úng thủy không thông, can thiệp phẫu thuật là cần thiết5). Phẫu thuật cắt bỏ một phần tổn thương màng cứng và giải áp được thực hiện.
Màng cứng (dura mater) là lớp ngoài cùng của màng não, cấu tạo từ mô liên kết dày đặc, bao bọc não, tủy sống, phần gần của dây thần kinh sọ, xoang hang và bao dây thần kinh thị giác.
Sự dày lên và viêm của màng cứng gây ra các rối loạn thần kinh thông qua các cơ chế sau:
Nhiều con đường cytokine tham gia vào quá trình xơ hóa màng cứng trong tăng áp lực nội sọ vô căn 4).
HP liên quan IgG4 và HP liên quan ANCA từng được coi là hai bệnh riêng biệt, nhưng đã có báo cáo về các trường hợp có đặc điểm của cả hai8)9). Cơ chế xuất hiện ANCA dương tính trong bệnh liên quan IgG4 được cho là do tế bào T hỗ trợ nang lông bị phân cực sang phân nhóm Tfh2, thúc đẩy biệt hóa thành tế bào plasma sản xuất IgG49). Ở bệnh nhân u hạt với viêm đa mạch, ANCA chủ yếu thuộc phân lớp IgG1 và IgG4, và việc tiếp xúc lặp lại với kháng nguyên thông qua đáp ứng miễn dịch loại Th2 có thể gây ra sự chuyển dịch sang IgG49).
Kikuchi và cộng sự (2024) đã báo cáo một trường hợp HP nội sọ kết hợp với MDS 4). Giả thuyết được đưa ra là bất thường miễn dịch trong MDS dẫn đến sự xâm nhập của tế bào miễn dịch vào dịch não tủy thông qua sản xuất các cytokine viêm như TNF-α và IFN-γ, gây ra phản ứng viêm ở màng cứng. Hồ sơ cytokine của hội chứng VEXAS (hội chứng viêm kèm giảm tế bào máu do đột biến soma gen UBA1) cũng được cho là tương tự như HP.
Xia và Li (2022) đã phân tích 10 trường hợp HP liên quan IgG4 có ANCA dương tính (3 trường hợp tự trải nghiệm và 7 trường hợp từ y văn), và xác nhận sự tồn tại của HP như một hội chứng chồng lấp giữa bệnh liên quan IgG4 và viêm mạch liên quan ANCA 9). Trong 10 trường hợp, 8 trường hợp dương tính với MPO-ANCA và 2 trường hợp dương tính với PR3-ANCA. Đáp ứng với liệu pháp ức chế miễn dịch nhìn chung tốt, với cải thiện lâm sàng và hình ảnh ở 6 trường hợp.
Lin và cộng sự (2023) báo cáo một trường hợp meningioma dạng mảng biểu hiện như bệnh thần kinh thị giác thâm nhiễm và HP 2). Trong trường hợp này, các xét nghiệm huyết thanh và dịch não tủy rộng rãi không đưa ra được chẩn đoán, và sinh thiết qua xoang bướm cuối cùng đã xác nhận meningioma WHO độ 1 (loại màng não). Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xem xét các tổn thương tân sinh trong chẩn đoán phân biệt HP.
