U hạt tăng bạch cầu ái toan với viêm đa mạch (EGPA)

Các điểm chính trong nháy mắt

U hạt tăng bạch cầu ái toan kèm viêm đa mạch (EGPA) là một bệnh viêm mạch hoại tử ở các mạch máu nhỏ và vừa, kèm hen suyễn và tăng bạch cầu ái toan.
Trước đây gọi là hội chứng Churg-Strauss, được phân loại là viêm mạch liên quan đến ANCA (AAV).
Tỷ lệ mắc hàng năm hiếm gặp, khoảng 4 ca trên một triệu người, nhưng tăng lên khoảng 67 ca ở bệnh nhân hen suyễn.
Triệu chứng mắt gặp ở 6–20% bệnh nhân, phổ biến nhất là tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO).
Theo tiêu chuẩn phân loại ACR/EULAR 2022, điểm số từ 6 trở lên qua hệ thống tính điểm được phân loại là EGPA.
Điều trị cơ bản bằng glucocorticoid, và trong trường hợp nặng có thể kết hợp cyclophosphamide hoặc rituximab.
Mepolizumab, kháng thể kháng IL-5, là thuốc đầu tiên được FDA phê duyệt cho EGPA, đã được chứng minh có tác dụng giảm liều steroid.

1. Bệnh u hạt tăng bạch cầu ái toan kèm viêm đa mạch (EGPA) là gì?

Bệnh u hạt tăng bạch cầu ái toan kèm viêm đa mạch (EGPA) là một bệnh viêm mạch hoại tử ở các mạch máu nhỏ và vừa, kèm theo hen suyễn và tăng bạch cầu ái toan. Lần đầu tiên được báo cáo bởi Churg và Strauss vào năm 1951. Trước đây được gọi là hội chứng Churg-Strauss.

EGPA được phân loại là viêm mạch liên quan đến kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính (ANCA) cùng với viêm đa mạch vi thể (MPA) và u hạt kèm viêm đa mạch (GPA). Tuy nhiên, EGPA khác biệt về mặt lâm sàng và điều trị so với các AAV khác, và được phân loại riêng trong hướng dẫn của American College of Rheumatology (ACR).

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc mới ước tính hàng năm là 4 ca trên một triệu người. Tỷ lệ hiện mắc ước tính là 18 ca trên một triệu người. Tỷ lệ mắc mới hàng năm ở bệnh nhân hen tăng lên khoảng 67 ca trên một triệu người. Tuổi trung bình khi chẩn đoán là 38–54 tuổi, không có sự khác biệt đáng kể về giới tính hoặc chủng tộc. Khởi phát ở trẻ em rất hiếm, nhưng nếu xảy ra, diễn tiến nặng hơn, với tần suất tổn thương phổi và tim cao hơn ²⁾.

Q EGPA khác với các bệnh viêm mạch liên quan đến ANCA khác (GPA và MPA) như thế nào?

EGPA khác với các AAV khác ở chỗ đặc trưng bởi hen và tăng bạch cầu ái toan, với tổn thương mô do bạch cầu ái toan là trung tâm của bệnh sinh. Tỷ lệ dương tính với ANCA cũng thấp hơn, khoảng 40%, so với u hạt viêm đa mạch và MPA. Có sự khác biệt trong lựa chọn điều trị, với kháng thể kháng IL-5 mepolizumab được sử dụng đặc hiệu cho EGPA.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Diễn tiến lâm sàng của EGPA có thể chia thành ba giai đoạn.

Triệu chứng giai đoạn tiền triệu: Hen suyễn khởi phát ở người lớn là phổ biến nhất, xuất hiện trước EGPA trung bình 5–9 năm. Kèm theo các triệu chứng dị ứng như viêm mũi xoang và polyp mũi.
Triệu chứng toàn thân: Sốt, sụt cân, mệt mỏi xuất hiện cùng với hen suyễn.
Triệu chứng thần kinh: Tê và yếu chi thường gặp, biểu hiện dưới dạng viêm đa dây thần kinh đơn với bàn chân rũ hoặc bàn tay rũ.
Triệu chứng mắt: Có thể xảy ra mù thoáng qua hoặc giảm thị lực đột ngột. Triệu chứng mắt xuất hiện trung bình 6 năm sau khi chẩn đoán hen suyễn.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Hen suyễn khởi phát ở người lớn gặp ở hơn 90% bệnh nhân. Rối loạn thần kinh gặp ở khoảng 70% bệnh nhân. Triệu chứng đường hô hấp trên (polyp mũi, viêm mũi, viêm tai giữa, liệt dây thần kinh mặt, v.v.) xuất hiện ở tới 96% bệnh nhân.

Ba giai đoạn bệnh

Năm 1984, Lanham và cộng sự đã đề xuất ba giai đoạn bệnh sau:

Giai đoạn tiền triệu: hen suyễn và viêm mũi dị ứng chiếm ưu thế.
Giai đoạn tăng bạch cầu ái toan: tăng bạch cầu ái toan trong máu và mô, gây tổn thương cơ quan.
Giai đoạn viêm mạch: viêm mạch hoại tử ở các mạch nhỏ, lan rộng tổn thương đến nhiều cơ quan.

Dấu hiệu nhãn khoa

Các dấu hiệu ở mắt được tìm thấy ở 6–20% bệnh nhân. Chủ yếu được phân loại thành hai dạng sau.

Thể viêm hốc mắt

Viêm tuyến lệ: Sưng viêm tuyến lệ.

Viêm cơ: Rối loạn vận động nhãn cầu do viêm các cơ ngoài nhãn cầu.

Viêm thượng củng mạc và viêm quanh dây thần kinh: Có xu hướng diễn tiến mạn tính.

Tình trạng ANCA: Có xu hướng âm tính.

Loại Viêm Mạch Thiếu Máu

Tắc Động Mạch Trung Tâm Võng Mạc (CRAO): Triệu chứng mắt phổ biến nhất trong EGPA.

Bệnh Thần Kinh Thị Giác Thiếu Máu (ION): Gây giảm thị lực cấp tính.

Mù Thoáng Qua: Mất thị lực tạm thời.

Tình trạng ANCA: Có xu hướng liên quan đến dương tính.

Tuy nhiên, mối tương quan giữa tình trạng ANCA và triệu chứng mắt không phải lúc nào cũng nhất quán; CRAO đã được báo cáo ở bệnh nhân ANCA âm tính.

Tổn thương cơ quan toàn thân

Đường hô hấp dưới: Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, bóng mờ nốt ngoại vi, xuất huyết phế nang, giãn phế quản
Tim: Viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim, rối loạn nhịp, bệnh van tim. Cũng có báo cáo về hội chứng Adams-Stokes do block nhĩ thất hoàn toàn ⁴⁾.
Thận: Viêm cầu thận ổ đoạn loại lắng đọng miễn dịch tối thiểu, viêm cầu thận tiến triển nhanh
Da: Livedo dạng lưới, ban xuất huyết sờ thấy, nốt
Tiêu hóa: Đau bụng, xuất huyết

Q Các triệu chứng về mắt xuất hiện với tần suất bao nhiêu trong EGPA?

Theo tổng hợp từ các nghiên cứu dọc, các biểu hiện ở mắt được ghi nhận ở 6–20% bệnh nhân. Tắc động mạch trung tâm võng mạc là phổ biến nhất, tiếp theo là bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ. Vì các triệu chứng về mắt xuất hiện trung bình 6 năm sau khi chẩn đoán hen suyễn, nên khám mắt cơ bản được khuyến nghị nếu xuất hiện các triệu chứng nghi ngờ.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân chính xác của EGPA vẫn chưa được biết. Giống như các bệnh viêm mạch tự miễn khác, sự kết hợp của các yếu tố môi trường và khuynh hướng di truyền được cho là có liên quan.

Yếu tố Môi trường

Tiếp xúc với chất gây dị ứng, nhiễm trùng, vắc-xin hoặc thuốc: Có thể là yếu tố khởi phát bệnh.
Thuốc đối kháng thụ thể leukotriene: Được cho là có liên quan đến khởi phát EGPA, nhưng cũng có khả năng EGPA tiềm ẩn bộc lộ khi giảm liều steroid.
Dupilumab: Đã có báo cáo về các trường hợp EGPA khởi phát hoặc xấu đi sau khi sử dụng dupilumab, một thuốc ức chế thụ thể IL-4/IL-13. Trong cơ sở dữ liệu của Cơ quan Dược phẩm Châu Âu, có 61 báo cáo EGPA tính đến tháng 3 năm 2022¹⁾.

Yếu tố di truyền

Nghiên cứu liên kết toàn bộ gen (GWAS) năm 2018 cho thấy mối liên quan di truyền khác nhau giữa EGPA dương tính MPO-ANCA và âm tính MPO-ANCA. Phát hiện này giải thích một phần tại sao hình ảnh lâm sàng khác nhau tùy theo tình trạng ANCA.

Q Thuốc điều trị hen suyễn có thể gây ra EGPA không?

Việc sử dụng thuốc đối kháng thụ thể leukotriene đã được báo cáo có liên quan đến sự phát triển của EGPA, nhưng người ta cho rằng bản thân thuốc không phải là nguyên nhân, mà việc giảm steroid có thể đã làm lộ ra EGPA tiềm ẩn. Ngoài ra, sự khởi phát hoặc làm nặng thêm EGPA đã được báo cáo sau khi sử dụng dupilumab, nhưng mối quan hệ nhân quả vẫn chưa được thiết lập¹⁾.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Tiêu chuẩn Phân loại ACR/EULAR 2022

Trong hướng dẫn ACR/EULAR 2022, EGPA được phân loại với điểm số từ 6 trở lên dựa trên hệ thống tính điểm sau đây.

Điểm số tiêu chuẩn phân loại EGPA được hiển thị dưới đây.

Tiêu chí	Điểm
Bệnh đường thở tắc nghẽn	+3
Polyp mũi	+3
Viêm đa dây thần kinh đơn	+1
Bạch cầu ái toan trong máu ≥ 1×10⁹/L	+5
Viêm với thâm nhiễm bạch cầu ái toan ngoài mạch	+2
cANCA hoặc kháng thể kháng PR3 dương tính	-3
Tiểu máu	-1

Độ nhạy trong tập dữ liệu xác thực là 85% (KTC 95%: 77-91%), độ đặc hiệu là 99% (KTC 95%: 98-100%).

Xét nghiệm lâm sàng

Dấu ấn viêm: Tăng CRP và ESR
Bạch cầu ái toan: Bạch cầu ái toan máu ngoại vi ≥1.500/mm³ hoặc ≥10%
IgE: Tăng IgE hỗ trợ chẩn đoán
ANCA: MPO-ANCA (p-ANCA) có thể dương tính. Khoảng 40% bệnh nhân dương tính.
Eotaxin-3: Độ nhạy 87,5%, độ đặc hiệu 98,6%, hữu ích như chỉ số hoạt động bệnh.

Chẩn đoán hình ảnh

X-quang ngực: Hình ảnh thâm nhiễm di động là đặc điểm của EGPA.
CT độ phân giải cao: Mờ kính mờ (86%), giãn phế quản và dày thành phế quản (66%), nốt mờ ngoại vi (25%).
Siêu âm tim: Thực hiện khi nghi ngờ có tổn thương tim.
MRI tuyến yên: Được sử dụng để đánh giá viêm tuyến yên như một biến chứng thần kinh trung ương hiếm gặp³⁾.

Giải phẫu bệnh

Kết quả chính của sinh thiết là thâm nhiễm bạch cầu ái toan. Các kết quả sau đây là đặc trưng.

Hoại tử dạng fibrinoid: Biến đổi hoại tử ở thành mạch
Hình thành u hạt: Kèm tế bào khổng lồ xếp hàng rào, cũng thấy ngoài mạch (73% trường hợp)
Đứt màng đàn hồi trong: Phản ánh sự phá hủy cấu trúc thành mạch

Hình ảnh mô học khác nhau tùy cơ quan; tổn thương thần kinh ngoại biên và thận thường không có thâm nhiễm bạch cầu ái toan.

Chẩn đoán phân biệt

Cần loại trừ các bệnh sau.

Nhiễm ký sinh trùng, dị ứng thuốc
U ác tính huyết học như u lympho Hodgkin
Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp và mạn tính
Bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng (ABPA)
Hội chứng tăng bạch cầu ái toan vô căn (HES)
Bệnh liên quan đến IgG4
U hạt với viêm đa mạch (GPA), Viêm đa mạch vi thể (MPA)

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị EGPA dựa trên phác đồ điều trị cảm ứng thuyên giảm sau đó là điều trị duy trì.

Đánh giá mức độ nặng

Mức độ nặng được đánh giá bằng Thang điểm Năm Yếu tố (FFS) do Nhóm Nghiên cứu Viêm mạch Pháp phát triển. Tuổi, nồng độ creatinine và tổn thương cơ quan được xem xét để phân loại bệnh nặng và không nặng.

Điều trị cảm ứng thuyên giảm

Theo nguyên tắc điều trị viêm mạch liên quan đến ANCA, việc điều trị được bắt đầu bằng sự kết hợp của corticosteroid và thuốc ức chế miễn dịch.

Trường hợp không nặng (FFS 0): Bắt đầu bằng glucocorticoid đơn thuần.
Trường hợp nặng (FFS ≥ 1): Bắt đầu bằng phối hợp glucocorticoid và cyclophosphamide.

Liệu pháp duy trì và giảm steroid

Azathioprine và Methotrexate: Được sử dụng để duy trì sự thuyên giảm.
Rituximab: Kháng thể đơn dòng kháng CD20, làm suy giảm tế bào B. Tại Nhật Bản, thuốc được sử dụng cho bệnh nhân hoạt động cao bao gồm cả ca mới mắc và bệnh nhân không đáp ứng đủ với điều trị hiện tại. Một nghiên cứu cho thấy 83% bệnh nhân cải thiện trong vòng 6 tháng điều trị. 80% bệnh nhân ANCA dương tính và 38% bệnh nhân ANCA âm tính đạt được thuyên giảm.

Mepolizumab

Mepolizumab, một kháng thể kháng IL-5, ức chế sự tăng sinh, hoạt hóa và tồn tại của bạch cầu ái toan. Trong thử nghiệm MIRRA (2017), mepolizumab kết hợp với steroid giảm dần đã kéo dài đáng kể thời gian thuyên giảm tích lũy so với giả dược. Điều này đưa mepolizumab trở thành thuốc đầu tiên được FDA phê duyệt cho EGPA. Nó được khuyến cáo là liệu pháp ưu việt cho EGPA âm tính ANCA.

Xử trí Cấp cứu Tim mạch

Trong bệnh tim nặng có block nhĩ thất hoàn toàn, tiến hành tạo nhịp tạm thời và liệu pháp xung methylprednisolone liều cao đồng thời. Sau đó, đã có báo cáo về việc chuyển sang mepolizumab ⁴⁾.

Q Làm thế nào để phân biệt sử dụng mepolizumab và rituximab?

Mepolizumab nhắm vào bạch cầu ái toan và có hiệu quả cao trong EGPA âm tính ANCA. Trong khi đó, rituximab nhắm vào tế bào B và cho thấy tỷ lệ thuyên giảm cao (80%) trong EGPA dương tính ANCA. Cần xem xét tình trạng ANCA và lựa chọn điều trị riêng lẻ. Xem phần “Điều trị tiêu chuẩn” để biết chi tiết.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát bệnh chi tiết

Đáp ứng miễn dịch tập trung vào bạch cầu ái toan

Cơ chế bệnh sinh của EGPA dựa trên sự thúc đẩy biệt hóa tế bào T thành loại Th2. Các cytokine viêm (IL-4, IL-13, IL-5) tăng lên, dẫn đến sự huy động, hoạt hóa và ức chế apoptosis của bạch cầu ái toan.

Các bạch cầu ái toan được hoạt hóa giải phóng các hạt độc tế bào sau đây, gây tổn thương mô.

Protein Bazơ Eosinophil (MBP): Gây tổn thương mô trực tiếp.
Độc tố thần kinh có nguồn gốc từ bạch cầu ái toan: Liên quan đến tổn thương mô thần kinh.
Protein Cationic Eosinophil (ECP): Có độc tính tế bào rộng.

Việc sản xuất IL-25 bởi bạch cầu ái toan làm trầm trọng thêm quá trình này và đóng vai trò quan trọng trong phá hủy mô.

Sự khác biệt về sinh lý bệnh giữa ANCA dương tính và ANCA âm tính

EGPA âm tính với ANCA chủ yếu là đáp ứng miễn dịch qua trung gian Th2 và viêm qua trung gian bạch cầu ái toan, dễ gây tổn thương cơ tim và viêm phổi tăng bạch cầu ái toan ³⁾. Trong khi đó, EGPA dương tính với ANCA nổi bật với viêm mạch máu dạng AAV cổ điển, dễ gây bệnh thần kinh ngoại biên và viêm cầu thận.

Cơ chế bệnh tim

Bạch cầu ái toan hoạt hóa xâm nhập cơ tim và hệ thống dẫn truyền, giải phóng các protein gây độc tế bào như MBP và ECP. Điều này gây hoại tử cơ tim, phù nề và viêm động mạch, dẫn đến rối loạn dẫn truyền và suy tim ⁴⁾.

Cơ chế huyết khối tắc mạch

Nguy cơ huyết khối tắc mạch động tĩnh mạch tăng trong EGPA được cho là liên quan đến tổn thương nội mô mạch máu qua trung gian bạch cầu ái toan, giảm hoạt tính tiêu sợi huyết và hình thành huyết khối miễn dịch do bẫy ngoại bào bạch cầu ái toan (EET) ²⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Dupilumab và EGPA

Dupilumab (thuốc ức chế thụ thể IL-4 alpha) được sử dụng để điều trị hen suyễn và polyp mũi, nhưng đã có báo cáo về sự khởi phát hoặc làm nặng thêm EGPA sau khi sử dụng.

Kai và cộng sự (2023) báo cáo một phụ nữ 67 tuổi phát triển EGPA kèm viêm quanh động mạch chủ 11 tháng sau khi bắt đầu dùng dupilumab. Thuyên giảm hoàn toàn đạt được sau 6 tháng chuyển sang mepolizumab + prednisone đường uống. Dupilumab ức chế sự di chuyển của bạch cầu ái toan vào mô nhưng không ức chế quá trình tạo bạch cầu ái toan, giải thích một phần cơ chế tích tụ bạch cầu ái toan trong máu ¹⁾.

Xử trí tổn thương tuyến yên

Biến chứng hệ thần kinh trung ương do EGPA hiếm gặp, nhưng đã có báo cáo về đái tháo nhạt trung ương thứ phát do viêm tuyến yên.

Zhang và cộng sự (2025) báo cáo một trường hợp EGPA ở nam 19 tuổi với triệu chứng chính là khát nhiều và tiểu nhiều. MRI tuyến yên cho thấy cuống tuyến yên to ra, và sau khi thêm mepolizumab 300 mg/tháng vào prednisone và rituximab, các triệu chứng đái tháo nhạt và viêm tuyến yên đã cải thiện. Đây được coi là báo cáo đầu tiên cho thấy hiệu quả của mepolizumab đối với rối loạn chức năng tuyến yên liên quan đến EGPA ³⁾.

Liệu pháp nhắm đích bạch cầu ái toan cho huyết khối tắc mạch

Bệnh nhân EGPA có nguy cơ cao bị huyết khối tắc mạch động mạch và tĩnh mạch, và hiệu quả của các liệu pháp nhắm đích bạch cầu ái toan đang được nghiên cứu.

Kucukali và cộng sự (2025) báo cáo một nam thanh niên 17 tuổi bị thuyên tắc phổi lớn trong đợt tái phát EGPA. Kết quả tốt đã đạt được với sự kết hợp của liệu pháp chống đông máu và ức chế miễn dịch. Các nghiên cứu trong tương lai cần đánh giá liệu các liệu pháp kháng IL-5 như mepolizumab có hiệu quả trong phòng ngừa huyết khối tắc mạch hay không ²⁾.

8. Tài liệu tham khảo

Kai M, Vion PA, Boussouar S, et al. Eosinophilic granulomatosis polyangiitis (EGPA) complicated with periaortitis, precipitating role of dupilumab? A case report and review of the literature. RMD Open. 2023;9:e003300.
Kucukali B, Yazol M, Yildiz C, et al. Massive pulmonary thromboembolism in a pediatric patient with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: a case-based review emphasizing management. Pediatr Rheumatol. 2025;23:1.
Zhang A, Liu X, Wu P, et al. Pituitary dysfunction with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis presenting with diabetes insipidus: a case report and review of the literature. Front Immunol. 2025;16:1557555.
Zhang H, Zhang M, Yu T, et al. EGPA presenting as sudden cardiac arrest: a case report and review of cardiac manifestations. Front Immunol. 2026;16:1749843.