La granulomatosis eosinofílica con poliangitis (EGPA) es una vasculitis necrosante de vasos pequeños a medianos acompañada de asma y eosinofilia. Fue reportada por primera vez por Churg y Strauss en 1951. El nombre anterior era síndrome de Churg-Strauss.
La EGPA, junto con la poliangitis microscópica (MPA) y la granulomatosis con poliangitis (GPA), se clasifica como vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA). Sin embargo, difiere clínica y terapéuticamente de otras VAA y se clasifica por separado en las guías del Colegio Americano de Reumatología (ACR).
La incidencia anual estimada es de 4 casos por millón de habitantes. La prevalencia se estima en 18 casos por millón. En pacientes con asma, la incidencia anual aumenta a aproximadamente 67 casos por millón. La edad media al diagnóstico es de 38 a 54 años, sin diferencias significativas de sexo o etnia. El inicio en niños es extremadamente raro, pero cuando ocurre, el curso es más grave, con una mayor frecuencia de afectación pulmonar y cardíaca 2).
La EGPA se caracteriza por asma y eosinofilia, y se diferencia de otras AAV en que el daño tisular por eosinófilos es central en la patogenia. La tasa de positividad de ANCA también es más baja, alrededor del 40%, en comparación con la granulomatosis con poliangitis y la MPA. Las opciones de tratamiento también difieren; el anticuerpo anti-IL-5 mepolizumab se usa específicamente para la EGPA.
El curso clínico de la EGPA se puede dividir en tres fases.
El asma de inicio en la edad adulta está presente en más del 90% de los pacientes. La afectación neurológica ocurre en aproximadamente el 70% de los pacientes. Los síntomas de las vías respiratorias superiores (pólipos nasales, rinitis, otitis media, parálisis del nervio facial, etc.) aparecen hasta en el 96% de los pacientes.
En 1984, Lanham et al. propusieron las siguientes tres fases.
Los hallazgos oculares se observan en el 6–20% de los pacientes. Se clasifican principalmente en los siguientes dos patrones.
Tipo inflamatorio orbitario
Dacrioadenitis: Hinchazón inflamatoria de la glándula lagrimal.
Miositis: Trastorno del movimiento ocular debido a inflamación de los músculos extraoculares.
Episcleritis y perineuritis: Tienden a seguir un curso crónico.
Estado de ANCA: Tiende a ser negativo.
Tipo vasculítico isquémico
Oclusión de la arteria central de la retina (CRAO): La manifestación ocular más frecuente de la EGPA.
Neuropatía óptica isquémica (ION): Causa pérdida aguda de la visión.
Amaurosis fugaz: Se presenta con pérdida transitoria de la visión.
Estado de ANCA: Tiende a asociarse con positividad.
Sin embargo, la correlación entre el estado de ANCA y los síntomas oculares no siempre es consistente, y se ha reportado CRAO incluso en pacientes ANCA negativos.
Según estudios longitudinales, los hallazgos oculares se observan en el 6–20% de los pacientes. La CRAO es la más frecuente, seguida de la neuropatía óptica isquémica. Dado que los síntomas oculares aparecen en promedio 6 años después del diagnóstico de asma, se recomienda un examen oftalmológico de referencia cuando surjan síntomas sospechosos.
Se desconoce la causa exacta de la EGPA. Al igual que otras vasculitis autoinmunes, se sugiere una combinación de factores ambientales y predisposición genética.
Un estudio de asociación del genoma completo (GWAS) de 2018 reveló diferentes asociaciones genéticas entre EGPA con MPO-ANCA positivo y con MPO-ANCA negativo. Este hallazgo explica en parte por qué las características clínicas difieren según el estado de ANCA.
Se ha informado una asociación entre el uso de antagonistas del receptor de leucotrienos y el inicio de EGPA, pero se cree que el fármaco en sí no es la causa; más bien, la reducción de esteroides puede haber desenmascarado una EGPA latente. Además, se ha informado inicio o exacerbación de EGPA después del uso de dupilumab, pero no se ha establecido una relación causal1).
Según las guías ACR/EULAR de 2022, la EGPA se clasifica cuando se obtiene una puntuación de 6 o más según el siguiente sistema de puntuación.
La puntuación de los criterios de clasificación para EGPA se muestra a continuación.
| Criterio | Puntuación |
|---|---|
| Enfermedad obstructiva de las vías respiratorias | +3 |
| Pólipos nasales | +3 |
| Mononeuritis múltiple | +1 |
| Eosinófilos en sangre ≥ 1×10⁹/L | +5 |
| Inflamación extravascular con predominio de eosinófilos | +2 |
| cANCA o anticuerpo anti-PR3 positivo | -3 |
| Hematuria | -1 |
En el conjunto de datos de validación, la sensibilidad fue del 85% (IC 95%: 77-91%) y la especificidad del 99% (IC 95%: 98-100%).
El hallazgo principal en la biopsia es la infiltración eosinofílica. Los siguientes hallazgos son característicos:
Los hallazgos histológicos varían según el órgano; las lesiones del nervio periférico y del riñón a menudo carecen de infiltración eosinofílica.
Se deben excluir las siguientes enfermedades.
El algoritmo básico del tratamiento de la EGPA es la terapia de inducción seguida de la terapia de mantenimiento.
La gravedad se evalúa mediante la puntuación de cinco factores (FFS) desarrollada por el Grupo de Estudio Francés de Vasculitis. Se consideran la edad, el nivel de creatinina y las lesiones orgánicas para clasificar en grave o no grave.
Como principio del tratamiento de la vasculitis asociada a ANCA, se inicia el tratamiento con una combinación de corticosteroides y fármacos inmunosupresores.
Mepolizumab, un anticuerpo anti-IL-5, suprime la proliferación, activación y supervivencia de los eosinófilos. En el ensayo MIRRA (2017), mepolizumab más esteroides en reducción gradual prolongó significativamente el período de remisión acumulada en comparación con placebo. Esto convirtió a mepolizumab en el primer fármaco aprobado por la FDA para EGPA. Se recomienda como un tratamiento excelente para EGPA ANCA-negativo.
Para lesiones cardíacas graves que presentan bloqueo auriculoventricular completo, se inician simultáneamente la estimulación temporal y la terapia de pulso con metilprednisolona en dosis altas. Posteriormente, se ha informado la transición a mepolizumab 4).
Mepolizumab se dirige a los eosinófilos y es altamente eficaz para la EGPA ANCA-negativa. Por otro lado, rituximab se dirige a las células B y muestra una alta tasa de remisión (80%) en la EGPA ANCA-positiva. Es importante considerar el estado de ANCA y realizar una selección de tratamiento individualizada. Para más detalles, consulte la sección “Tratamiento estándar”.
La patología de la EGPA se basa en la promoción de la diferenciación de células T hacia el tipo Th2. Las citocinas inflamatorias (IL-4, IL-13, IL-5) aumentan, lo que provoca el reclutamiento, activación e inhibición de la apoptosis de los eosinófilos.
Los eosinófilos activados liberan los siguientes gránulos citotóxicos, causando daño tisular.
La producción de IL-25 por los eosinófilos agrava aún más este proceso y desempeña un papel clave en la destrucción tisular.
La EGPA ANCA negativa es predominantemente una respuesta inmune impulsada por Th2 e inflamación mediada por eosinófilos, y es propensa a daño miocárdico y neumonía eosinofílica 3). Por el contrario, la EGPA ANCA positiva presenta vasculitis clásica tipo AAV, manifestándose a menudo como neuropatía periférica y glomerulonefritis.
Los eosinófilos activados infiltran el miocardio y el sistema de conducción, liberando proteínas citotóxicas como MBP y ECP. Esto provoca necrosis miocárdica, edema y arteritis, lo que lleva a trastornos de la conducción e insuficiencia cardíaca4).
Se cree que el mayor riesgo de tromboembolismo arterial y venoso en la EGPA implica daño endotelial mediado por eosinófilos, disminución de la actividad fibrinolítica y trombosis inmunitaria a través de trampas extracelulares de eosinófilos (EET)2).
Dupilumab (inhibidor de la cadena alfa del receptor de IL-4) se usa para tratar el asma y los pólipos nasales, pero se han reportado casos de inicio o exacerbación de EGPA después de su uso.
Kai et al. (2023) reportaron una mujer de 67 años que desarrolló EGPA con periaortitis 11 meses después de iniciar dupilumab. El cambio a mepolizumab más prednisona oral logró una remisión completa a los 6 meses. Dupilumab suprime la migración de eosinófilos a los tejidos pero no suprime la hematopoyesis eosinofílica, lo que explica parcialmente el mecanismo de acumulación de eosinófilos en la sangre1).
Las complicaciones del sistema nervioso central debidas a EGPA son raras, pero se ha reportado diabetes insípida central secundaria a hipofisitis.
Zhang et al. (2025) reportaron un caso de un varón de 19 años con EGPA que presentaba polidipsia y poliuria. La resonancia magnética de la hipófisis mostró agrandamiento del tallo hipofisario. Tras añadir mepolizumab 300 mg/mes a prednisona más rituximab, los síntomas de diabetes insípida y la hipofisitis mejoraron. Este se considera el primer informe que muestra que mepolizumab es eficaz para la disfunción hipofisaria en EGPA 3).
Los pacientes con EGPA tienen un alto riesgo de tromboembolismo arterial y venoso, y se está investigando la eficacia de la terapia dirigida a eosinófilos.
Kucukali et al. (2025) reportaron un varón de 17 años que desarrolló tromboembolismo pulmonar masivo durante una recaída de EGPA. Se obtuvo un buen resultado con la combinación de anticoagulación y terapia inmunosupresora. Se necesitan estudios futuros para determinar si las terapias anti-IL-5 como mepolizumab también son efectivas para prevenir el tromboembolismo 2).
