النمط الالتهابي المداري
التهاب الغدة الدمعية: تضخم التهابي في الغدة الدمعية.
التهاب العضلات: اضطراب حركة العين بسبب التهاب العضلات خارج العين.
التهاب الصلبة العلوي والتهاب حول العصب: يميل إلى أن يكون مسارًا مزمنًا.
حالة ANCA: تميل إلى أن تكون سلبية.
الورم الحبيبي اليوزيني مع التهاب الأوعية المتعدد (EGPA)
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو الورم الحبيبي اليوزيني مع التهاب الأوعية المتعدد (EGPA)؟
Section titled “1. ما هو الورم الحبيبي اليوزيني مع التهاب الأوعية المتعدد (EGPA)؟”الورم الحبيبي اليوزيني مع التهاب الأوعية المتعدد (EGPA) هو التهاب وعائي نخري يصيب الأوعية الصغيرة والمتوسطة، ويصاحبه الربو وزيادة في الحمضات. تم الإبلاغ عنه لأول مرة في عام 1951 بواسطة تشيرغ وستراوس. كان يُعرف سابقًا بمتلازمة تشيرغ-ستراوس.
يُصنف EGPA ضمن التهاب الأوعية المرتبط بالأجسام المضادة للسيتوبلازم العدلي (ANCA) إلى جانب التهاب الأوعية المجهري (MPA) والورم الحبيبي مع التهاب الأوعية المتعدد (GPA). ومع ذلك، يختلف EGPA سريريًا وعلاجيًا عن غيره من أنواع AAV، وقد تم تصنيفه بشكل منفصل في إرشادات الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم (ACR).
علم الأوبئة
Section titled “علم الأوبئة”يقدر معدل الإصابة السنوي بـ 4 حالات لكل مليون شخص. ويقدر معدل الانتشار بـ 18 حالة لكل مليون شخص. يرتفع معدل الإصابة السنوي بين مرضى الربو إلى حوالي 67 حالة لكل مليون شخص. يتراوح متوسط العمر عند التشخيص بين 38 و54 عامًا، ولا توجد فروق ملحوظة بين الجنسين أو الأعراق. الإصابة لدى الأطفال نادرة جدًا، ولكن عند حدوثها، يكون المسار أكثر شدة، مع تكرار أعلى للإصابة الرئوية والقلبية 2).
Q
كيف يختلف EGPA عن غيره من التهاب الأوعية الدموية المرتبط بـ ANCA (GPA و MPA)؟
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”يمكن تقسيم المسار السريري لـ EGPA إلى ثلاث مراحل.
- أعراض المرحلة البادرية: الربو الذي يبدأ في مرحلة البلوغ هو الأكثر شيوعًا، ويسبق ظهور EGPA بمتوسط 5-9 سنوات. ويصاحبه أعراض حساسية مثل التهاب الجيوب الأنفية وداء السلائل الأنفية.
- الأعراض الجهازية: الحمى، فقدان الوزن، والتعب تظهر مع الربو.
- الأعراض العصبية: تنميل وضعف في الأطراف شائع، ويظهر كاعتلال عصبي متعدد أحادي مع تدلي القدم أو تدلي اليد.
- الأعراض العينية: قد يحدث عتمة عابرة أو انخفاض حاد في الرؤية. تظهر الأعراض العينية بعد متوسط 6 سنوات من تشخيص الربو.
العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب بالفحص)
Section titled “العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب بالفحص)”يُلاحظ الربو الذي يبدأ في مرحلة البلوغ لدى أكثر من 90% من المرضى. يصل الاضطراب العصبي إلى حوالي 70% من المرضى. تظهر أعراض الجهاز التنفسي العلوي (سلائل أنفية، التهاب الأنف، التهاب الأذن الوسطى، شلل العصب الوجهي، إلخ) لدى ما يصل إلى 96% من المرضى.
المراحل الثلاث للمرض
Section titled “المراحل الثلاث للمرض”في عام 1984، اقترح لانهام وزملاؤه المراحل الثلاث التالية للمرض.
- المرحلة البادرية: يغلب عليها الربو والتهاب الأنف التحسسي.
- مرحلة اليوزينيات: زيادة في اليوزينيات في الدم والأنسجة، مما يسبب تلفًا في الأعضاء.
- مرحلة التهاب الأوعية الدموية: يحدث التهاب وعائي ناخر في الأوعية الصغيرة، وينتشر الضرر إلى أعضاء متعددة.
العلامات العينية
Section titled “العلامات العينية”توجد العلامات العينية في 6-20% من المرضى. وتصنف بشكل رئيسي إلى النمطين التاليين.
نوع التهاب الأوعية الدموية الإقفاري
انسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO): أكثر الأعراض العينية شيوعًا في EGPA.
الاعتلال العصبي البصري الإقفاري (ION): يسبب انخفاضًا حادًا في الرؤية.
العتمة العابرة: فقدان مؤقت للرؤية.
حالة ANCA: تميل إلى الارتباط بالإيجابية.
ومع ذلك، فإن الارتباط بين حالة ANCA والأعراض العينية ليس ثابتًا دائمًا، فقد تم الإبلاغ عن CRAO في مرضى سلبيي ANCA.
آفات الأعضاء الجهازية
Section titled “آفات الأعضاء الجهازية”- الجهاز التنفسي السفلي: التهاب رئوي يوزيني، ظلال عقيدية محيطية، نزف سنخي، توسع القصبات
- القلب: التهاب الشغاف، التهاب التامور، اضطراب النظم، مرض الصمامات. كما وردت تقارير عن متلازمة آدامز-ستوكس نتيجة الإحصار الأذيني البطيني الكامل 4).
- الكلى: التهاب كبيبات الكلى البؤري القطعي ذو المناعة الدقيقة، التهاب كبيبات الكلى سريع التقدم
- الجلد: شبكة وعائية حية، فرفرية محسوسة، عقيدات
- الجهاز الهضمي: ألم بطني، نزف
Q
ما مدى شيوع أعراض العين في EGPA؟
A
وفقًا لتجميع الدراسات الطولية، تظهر أعراض العين لدى 6-20% من المرضى. انسداد الشريان الشبكي المركزي هو الأكثر شيوعًا، يليه الاعتلال العصبي البصري الإقفاري. نظرًا لأن أعراض العين تظهر في المتوسط بعد 6 سنوات من تشخيص الربو، يُوصى بإجراء فحص عيون أساسي عند ظهور أعراض مشبوهة.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”السبب الدقيق لـ EGPA غير معروف. كما هو الحال مع التهاب الأوعية الدموية المناعي الذاتي الآخر، يُعتقد أن تفاعل العوامل البيئية والاستعداد الوراثي يلعب دورًا.
العوامل البيئية
Section titled “العوامل البيئية”- التعرض لمسببات الحساسية أو العدوى أو اللقاحات أو الأدوية: قد تكون محفزًا لظهور المرض.
- مضادات مستقبلات الليكوترين: يُشتبه في ارتباطها بظهور EGPA، ولكن يُشار أيضًا إلى احتمال أن يكون EGPA الكامن قد ظهر مع تقليل الستيرويدات.
- دوبيلوماب: تم الإبلاغ عن حالات ظهور أو تفاقم EGPA بعد استخدام دوبيلوماب، وهو مثبط لمستقبلات IL-4/IL-13. في قاعدة بيانات وكالة الأدوية الأوروبية، تم الإبلاغ عن 61 حالة EGPA حتى مارس 20221).
الاستعداد الوراثي
Section titled “الاستعداد الوراثي”كشفت دراسة الارتباط الجيني الشامل (GWAS) عام 2018 عن ارتباطات جينية مختلفة بين EGPA الإيجابي لـ MPO-ANCA والسلبي لـ MPO-ANCA. تفسر هذه النتيجة جزئيًا سبب اختلاف الصورة السريرية حسب حالة ANCA.
Q
هل يمكن لأدوية الربو أن تسبب EGPA؟
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”معايير تصنيف ACR/EULAR لعام 2022
Section titled “معايير تصنيف ACR/EULAR لعام 2022”في إرشادات ACR/EULAR لعام 2022، يتم تصنيف EGPA بنتيجة 6 نقاط أو أكثر بناءً على نظام التسجيل التالي.
فيما يلي درجة معايير تصنيف EGPA.
| المعيار | الدرجة |
|---|---|
| مرض مجرى الهواء الانسدادي | +3 |
| الزوائد اللحمية الأنفية | +3 |
| التهاب الأعصاب المتعدد الأحادي | +1 |
| الحمضات في الدم ≥ 1×10⁹/لتر | +5 |
| التهاب مع تسلل يوزيني خارج الأوعية | +2 |
| إيجابية cANCA أو الأجسام المضادة لـ PR3 | -3 |
| بيلة دموية | -1 |
بلغت الحساسية في مجموعة بيانات التحقق 85% (فاصل الثقة 95%: 77-91%)، والنوعية 99% (فاصل الثقة 95%: 98-100%).
الفحوصات المخبرية
Section titled “الفحوصات المخبرية”- علامات الالتهاب: ارتفاع CRP وESR
- الحمضات: أكثر من 1,500/مم³ أو أكثر من 10% في الدم المحيطي
- IgE: ارتفاعه يساعد في التشخيص
- ANCA: قد يكون MPO-ANCA (p-ANCA) إيجابيًا. إيجابي في حوالي 40% من المرضى.
- إيوتاكسين-3: حساسية 87.5%، خصوصية 98.6%، ومفيد كمؤشر لنشاط المرض.
التصوير التشخيصي
Section titled “التصوير التشخيصي”- تصوير الصدر بالأشعة السينية: الظلال المتسللة المهاجرة هي سمة مميزة لـ EGPA.
- التصوير المقطعي عالي الدقة: عتامة زجاجية أرضية (86%)، توسع القصبات وسماكة جدار القصبات (66%)، ظلال عقيدية محيطية (25%).
- تخطيط صدى القلب: يُجرى في حالة الاشتباه في إصابة القلب.
- التصوير بالرنين المغناطيسي للغدة النخامية: يُستخدم لتقييم التهاب الغدة النخامية كمضاعفات عصبية مركزية نادرة3).
علم الأمراض
Section titled “علم الأمراض”النتيجة الرئيسية للخزعة هي تسلل اليوزينيات. النتائج التالية مميزة.
- نخر ليفيني: تغير نخر في جدار الوعاء الدموي
- تشكل الورم الحبيبي: مع خلايا عملاقة مرتبة بشكل سياجي، ويوجد أيضًا خارج الأوعية (في 73% من الحالات)
- تمزق الصفيحة المرنة الداخلية: يعكس تدمير بنية جدار الوعاء الدموي
تختلف الصورة النسيجية حسب العضو، وغالبًا لا يصاحب آفات الأعصاب الطرفية والكلى تسلل يوزيني.
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”يجب استبعاد الأمراض التالية.
- عدوى طفيلية، حساسية دوائية
- الأورام الخبيثة الدموية مثل ليمفوما هودجكين
- الالتهاب الرئوي اليوزيني الحاد والمزمن
- داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي (ABPA)
- متلازمة فرط اليوزينيات مجهول السبب (HES)
- الأمراض المرتبطة بـ IgG4
- ورم حبيبي مع التهاب الأوعية (GPA)، التهاب الأوعية المجهري (MPA)
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”العلاج الأساسي لـ EGPA هو العلاج التحريضي متبوعًا بالعلاج المداوم.
تقييم شدة المرض
Section titled “تقييم شدة المرض”يتم تقييم شدة المرض باستخدام مقياس العوامل الخمسة (FFS) الذي طورته مجموعة دراسة التهاب الأوعية الفرنسية. يتم تصنيف المرض إلى شديد وغير شديد بناءً على العمر، مستوى الكرياتينين، وإصابة الأعضاء.
العلاج التحريضي
Section titled “العلاج التحريضي”كمبدأ علاجي لالتهاب الأوعية الدموية المرتبط بـ ANCA، يبدأ العلاج بمزيج من الكورتيكوستيرويدات ومثبطات المناعة.
- الحالات غير الشديدة (FFS 0): البدء بالجلوكوكورتيكويد وحده.
- الحالات الشديدة (FFS ≥ 1): البدء باستخدام الجلوكوكورتيكويد مع سيكلوفوسفاميد.
العلاج الصيانة وتقليل الستيرويد
Section titled “العلاج الصيانة وتقليل الستيرويد”- أزاثيوبرين وميثوتريكسات: يُستخدمان للحفاظ على الهدأة.
- ريتوكسيماب: جسم مضاد وحيد النسيلة مضاد لـ CD20، يستنفد الخلايا البائية. يُستخدم في اليابان أيضًا للمرضى ذوي النشاط العالي بما في ذلك الحالات الأولية والمرضى غير المستجيبين للعلاجات الحالية. أظهرت إحدى الدراسات تحسنًا لدى 83% من المرضى خلال 6 أشهر من العلاج. حقق 80% من المرضى إيجابيي ANCA و38% من سلبيي ANCA مغفرة.
ميبوليزوماب
Section titled “ميبوليزوماب”ميبوليزوماب، وهو جسم مضاد لـ IL-5، يثبط تكاثر الحمضات وتنشيطها وبقائها. في تجربة MIRRA (2017)، أدى ميبوليزوماب مع الستيرويدات المتناقصة إلى إطالة فترة الهدأة التراكمية بشكل ملحوظ مقارنةً بالدواء الوهمي. وبذلك أصبح ميبوليزوماب أول دواء معتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لـ EGPA. يُوصى به كعلاج ممتاز لـ EGPA السلبي لـ ANCA.
إدارة الطوارئ القلبية
Section titled “إدارة الطوارئ القلبية”في حالات القلب الشديدة التي تظهر إحصارًا أذينيًا بطينيًا كاملاً، يبدأ العلاج بالتنظيم المؤقت والعلاج النبضي بجرعة عالية من ميثيل بريدنيزولون في وقت واحد. بعد ذلك، تم الإبلاغ عن التحول إلى ميبوليزوماب 4).
Q
كيف يتم التمييز بين استخدام ميبوليزوماب وريتوكسيماب؟
A
يستهدف ميبوليزوماب الحمضات، وله فعالية عالية في EGPA سلبي ANCA. بينما يستهدف ريتوكسيماب الخلايا البائية، ويظهر معدل شفاء مرتفع (80%) في EGPA إيجابي ANCA. من المهم مراعاة حالة ANCA واختيار العلاج بشكل فردي. راجع قسم “العلاج القياسي” للتفاصيل.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”الاستجابة المناعية التي تركز على الحمضات
Section titled “الاستجابة المناعية التي تركز على الحمضات”يعتمد مرض EGPA على تعزيز تمايز الخلايا التائية إلى النمط Th2. تزداد السيتوكينات الالتهابية (IL-4 وIL-13 وIL-5)، مما يؤدي إلى تجنيد الحمضات وتنشيطها وتثبيط موتها المبرمج.
تطلق الحمضات المنشطة الحبيبات السامة للخلايا التالية، مما يسبب تلف الأنسجة.
- البروتين القاعدي اليوزيني (MBP): يسبب تلفًا مباشرًا للأنسجة.
- السم العصبي المشتق من اليوزينيات: يشارك في تلف الأنسجة العصبية.
- البروتين الكاتيوني اليوزيني (ECP): له سمية خلوية واسعة النطاق.
يزيد إنتاج IL-25 بواسطة اليوزينيات من تفاقم هذه العملية، ويلعب دورًا مهمًا في تدمير الأنسجة.
الاختلافات في الفيزيولوجيا المرضية بين ANCA الإيجابي وANCA السلبي
Section titled “الاختلافات في الفيزيولوجيا المرضية بين ANCA الإيجابي وANCA السلبي”في EGPA السلبي لـ ANCA، تسود الاستجابة المناعية بوساطة Th2 والالتهاب بوساطة اليوزينيات، ويكون عرضة لتلف عضلة القلب والالتهاب الرئوي اليوزيني 3). بينما في EGPA الإيجابي لـ ANCA، يظهر التهاب الأوعية الدموية الكلاسيكي من نوع AAV في المقدمة، ويكون عرضة لاعتلال الأعصاب المحيطية والتهاب كبيبات الكلى.
آلية إصابة القلب
Section titled “آلية إصابة القلب”تتسلل الحمضات المنشطة إلى عضلة القلب ونظام التوصيل، وتطلق بروتينات سامة للخلايا مثل MBP وECP. يؤدي ذلك إلى نخر عضلة القلب والوذمة والتهاب الشرايين، مما يؤدي إلى اضطرابات التوصيل وفشل القلب 4).
آلية الانصمام الخثاري
Section titled “آلية الانصمام الخثاري”يُعتقد أن زيادة خطر الانصمام الخثاري الشرياني والوريدي في EGPA ترتبط بتلف بطانة الأوعية الدموية بوساطة الحمضات، وانخفاض النشاط الحال للفبرين، وتكوين الخثرة المناعية بواسطة مصائد الحمضات خارج الخلية (EET) 2).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”دوبيلوماب وEGPA
Section titled “دوبيلوماب وEGPA”يستخدم دواء دوبيلوماب (مثبط مستقبل IL-4 ألفا) لعلاج الربو والزوائد الأنفية، ولكن تم الإبلاغ عن ظهور أو تفاقم مرض الورم الحبيبي اليوزيني مع التهاب الأوعية الدموية (EGPA) بعد استخدامه.
أفاد كاي وآخرون (2023) عن امرأة تبلغ من العمر 67 عامًا أصيبت بالورم الحبيبي اليوزيني مع التهاب الأوعية الدموية (EGPA) المصحوب بالتهاب محيط الأبهر بعد 11 شهرًا من بدء استخدام دوبيلوماب. تم تحقيق الشفاء التام بعد 6 أشهر من التحول إلى ميبوليزوماب بالإضافة إلى بريدنيزون الفموي. بينما يثبط دوبيلوماب هجرة اليوزينيات إلى الأنسجة، فإنه لا يثبط تكون اليوزينيات، مما يؤدي إلى تراكم اليوزينيات في الدم، وهو ما يفسر جزئيًا الآلية 1).
التعامل مع آفات الغدة النخامية
Section titled “التعامل مع آفات الغدة النخامية”مضاعفات الجهاز العصبي المركزي الناجمة عن EGPA نادرة، ولكن تم الإبلاغ عن مرض السكري الكاذب المركزي الثانوي لالتهاب الغدة النخامية.
أبلغ Zhang وآخرون (2025) عن حالة لرجل يبلغ من العمر 19 عامًا مصاب بـ EGPA وكانت الشكوى الرئيسية هي العطاش والتبول المتكرر. أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي للغدة النخامية تضخمًا في ساق الغدة النخامية، وبعد إضافة ميبوليزوماب 300 ملغ/شهر إلى بريدنيزون وريتوكسيماب، تحسنت أعراض مرض السكري الكاذب والتهاب الغدة النخامية. يُعتبر هذا أول تقرير يظهر فعالية ميبوليزوماب في خلل وظيفة الغدة النخامية المرتبط بـ EGPA 3).
العلاج الموجه للحمضات ضد الجلطات الدموية
Section titled “العلاج الموجه للحمضات ضد الجلطات الدموية”مرضى EGPA لديهم خطر متزايد للإصابة بالجلطات الدموية الشريانية والوريدية، ويتم دراسة فعالية العلاجات الموجهة للحمضات.
أبلغ Kucukali وآخرون (2025) عن رجل يبلغ من العمر 17 عامًا أصيب بانصمام رئوي هائل أثناء انتكاسة EGPA. تم تحقيق نتيجة جيدة باستخدام العلاج المضاد للتخثر والعلاج المثبط للمناعة. هناك حاجة لدراسات مستقبلية لتقييم ما إذا كانت العلاجات المضادة لـ IL-5 مثل ميبوليزوماب فعالة أيضًا في الوقاية من الجلطات الدموية 2).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Kai M, Vion PA, Boussouar S, et al. Eosinophilic granulomatosis polyangiitis (EGPA) complicated with periaortitis, precipitating role of dupilumab? A case report and review of the literature. RMD Open. 2023;9:e003300.
- Kucukali B, Yazol M, Yildiz C, et al. Massive pulmonary thromboembolism in a pediatric patient with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: a case-based review emphasizing management. Pediatr Rheumatol. 2025;23:1.
- Zhang A, Liu X, Wu P, et al. Pituitary dysfunction with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis presenting with diabetes insipidus: a case report and review of the literature. Front Immunol. 2025;16:1557555.
- Zhang H, Zhang M, Yu T, et al. EGPA presenting as sudden cardiac arrest: a case report and review of cardiac manifestations. Front Immunol. 2026;16:1749843.