La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (EGPA) est une vascularite nécrosante des petits et moyens vaisseaux associée à l’asthme et à une hyperéosinophilie. Elle a été décrite pour la première fois par Churg et Strauss en 1951. L’ancien nom est syndrome de Churg-Strauss.
L’EGPA est classée parmi les vascularites associées aux anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA), avec la polyangéite microscopique (MPA) et la granulomatose avec polyangéite (GPA). Cependant, elle diffère cliniquement et thérapeutiquement des autres AAV, et les directives de l’American College of Rheumatology (ACR) la classent séparément.
L’incidence annuelle estimée est de 4 cas par million d’habitants. La prévalence est estimée à 18 cas par million d’habitants. Chez les patients asthmatiques, l’incidence annuelle augmente à environ 67 cas par million d’habitants. L’âge moyen au diagnostic est de 38 à 54 ans, sans différence significative de sexe ou d’origine ethnique. L’apparition chez l’enfant est extrêmement rare, mais lorsqu’elle survient, l’évolution est plus sévère, avec une fréquence plus élevée de lésions pulmonaires et cardiaques2).
L’EGPA se caractérise par l’asthme et l’éosinophilie, et se distingue des autres AAV par le fait que les lésions tissulaires dues aux éosinophiles sont au cœur de la pathologie. Le taux de positivité des ANCA est également plus faible, environ 40 %, que dans la granulomatose avec polyangéite et la MPA. Les choix thérapeutiques diffèrent également : le mépolizumab, un anticorps anti-IL-5, est utilisé spécifiquement dans l’EGPA.
L’évolution clinique de l’EGPA se divise en trois phases.
L’asthme à début adulte est observé chez plus de 90 % des patients. Les troubles neurologiques touchent environ 70 % des patients. Les symptômes des voies respiratoires supérieures (polypes nasaux, rhinite, otite moyenne, paralysie faciale, etc.) apparaissent chez jusqu’à 96 % des patients.
En 1984, Lanham et al. ont proposé les trois phases suivantes.
Les signes oculaires sont observés chez 6 à 20 % des patients. Ils se classent principalement en deux schémas suivants.
Inflammation orbitaire
Dacryoadénite : gonflement inflammatoire de la glande lacrymale.
Myosite : trouble de la motilité oculaire dû à une inflammation des muscles extra-oculaires.
Épisclérite et périnévrite : tendance à une évolution chronique.
Statut ANCA : tendance à être négatif.
Type vasculitique ischémique
Occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) : symptôme oculaire le plus fréquent dans l’EGPA.
Neuropathie optique ischémique (NOI) : provoque une baisse aiguë de l’acuité visuelle.
Amaurose fugace : perte de vision transitoire.
Statut ANCA : tend à être associé à la positivité.
Cependant, la corrélation entre le statut ANCA et les symptômes oculaires n’est pas toujours cohérente, et des OACR ont été rapportées chez des patients ANCA-négatifs.
Selon des études longitudinales, les manifestations oculaires sont observées chez 6 à 20 % des patients. L’occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) est la plus fréquente, suivie de la neuropathie optique ischémique. Les symptômes oculaires apparaissent en moyenne 6 ans après le diagnostic d’asthme, donc un examen ophtalmologique de base est recommandé en cas de symptômes suspects.
La cause exacte de l’EGPA est inconnue. Comme pour les autres vascularites auto-immunes, une combinaison de facteurs environnementaux et de prédisposition génétique est suggérée.
Une étude d’association pangénomique (GWAS) de 2018 a révélé des associations génétiques différentes entre l’EGPA MPO-ANCA positive et MPO-ANCA négative. Cette découverte explique en partie pourquoi les présentations cliniques diffèrent selon le statut ANCA.
L’utilisation d’antagonistes des récepteurs des leucotriènes a été associée au développement de l’EGPA, mais il est considéré que le médicament lui-même n’en est pas la cause ; plutôt, la réduction des stéroïdes aurait pu révéler une EGPA latente. De plus, des cas d’apparition ou d’aggravation de l’EGPA après l’utilisation de dupilumab ont été rapportés, mais la relation causale n’est pas établie1).
Selon les directives ACR/EULAR 2022, l’EGPA est classée avec un score de 6 points ou plus basé sur le système de notation suivant.
Le score des critères de classification de l’EGPA est présenté ci-dessous.
| Critère | Score |
|---|---|
| Maladie obstructive des voies respiratoires | +3 |
| Polype nasal | +3 |
| Mononévrite multiple | +1 |
| Éosinophiles sanguins ≥ 1×10⁹/L | +5 |
| Inflammation à prédominance d’éosinophiles extravasculaires | +2 |
| cANCA ou anticorps anti-PR3 positif | -3 |
| Hématurie | -1 |
Dans l’ensemble de données de validation, la sensibilité était de 85 % (IC à 95 % : 77-91 %) et la spécificité de 99 % (IC à 95 % : 98-100 %).
Le principal résultat de la biopsie est une infiltration éosinophile. Les résultats suivants sont caractéristiques :
Les aspects histologiques varient selon l’organe ; les lésions des nerfs périphériques et des reins sont souvent dépourvues d’infiltration éosinophile.
Les maladies suivantes doivent être exclues.
Le traitement de l’EGPA repose sur un algorithme de base comprenant un traitement d’induction de rémission suivi d’un traitement d’entretien.
La sévérité est évaluée à l’aide du Five Factor Score (FFS) développé par le Groupe d’étude français sur la vascularite. L’âge, le taux de créatinine et les lésions organiques sont pris en compte pour classer la maladie en sévère ou non sévère.
En tant que principe de traitement de la vascularite associée aux ANCA, le traitement est débuté par une association de corticostéroïdes et d’immunosuppresseurs.
Le mépolizumab, un anticorps anti-IL-5, inhibe la prolifération, l’activation et la survie des éosinophiles. Dans l’essai MIRRA (2017), le mépolizumab associé à une corticothérapie dégressive a significativement prolongé la durée de rémission cumulée par rapport au placebo. Cela a fait du mépolizumab le premier médicament approuvé par la FDA pour l’EGPA. Il est recommandé comme traitement de choix pour l’EGPA ANCA-négative.
En cas de lésion cardiaque sévère avec bloc auriculo-ventriculaire complet, un pacing temporaire et une thérapie pulsée à haute dose de méthylprednisolone sont initiés simultanément. Un passage ultérieur au mépolizumab a été rapporté4).
Le mépolizumab cible les éosinophiles et est très efficace dans l’EGPA ANCA-négatif. Le rituximab, quant à lui, cible les cellules B et montre un taux de rémission élevé (80 %) dans l’EGPA ANCA-positif. Il est important de prendre en compte le statut ANCA et de choisir le traitement individuellement. Voir la section « Traitement standard » pour plus de détails.
La pathologie de l’EGPA repose sur la promotion de la différenciation des cellules T en type Th2. Les cytokines inflammatoires (IL-4, IL-13, IL-5) augmentent, entraînant le recrutement, l’activation et l’inhibition de l’apoptose des éosinophiles.
Les éosinophiles activés libèrent les granules cytotoxiques suivants, provoquant des lésions tissulaires.
La production d’IL-25 par les éosinophiles aggrave encore ce processus et joue un rôle important dans la destruction tissulaire.
L’EGPA ANCA-négatif est dominé par une réponse immunitaire de type Th2 et une inflammation médiée par les éosinophiles, prédisposant aux lésions myocardiques et à la pneumonie éosinophilique 3). En revanche, dans l’EGPA ANCA-positif, la vascularite classique de type AAV est au premier plan, entraînant plus fréquemment des neuropathies périphériques et des glomérulonéphrites.
Les éosinophiles activés infiltrent le myocarde et le système de conduction, libérant des protéines cytotoxiques telles que MBP et ECP. Cela entraîne une nécrose myocardique, un œdème et une artérite, conduisant à des troubles de la conduction et à une insuffisance cardiaque4).
L’augmentation du risque de thromboembolie artérioveineuse dans l’EGPA impliquerait des lésions endothéliales médiées par les éosinophiles, une diminution de l’activité fibrinolytique et la formation de thrombus immunitaires par les pièges extracellulaires des éosinophiles (EET)2).
Le dupilumab (inhibiteur de la chaîne alpha du récepteur de l’IL-4) est utilisé pour traiter l’asthme et les polypes nasaux, mais des cas d’apparition ou d’aggravation de l’EGPA ont été rapportés après son utilisation.
Kai et al. (2023) ont rapporté le cas d’une femme de 67 ans ayant développé une EGPA avec péri-aortite 11 mois après le début du dupilumab. Le passage au mépolizumab plus prednisone orale a permis une rémission complète après 6 mois. Le dupilumab inhibe la migration des éosinophiles dans les tissus mais pas leur production, ce qui explique en partie l’accumulation d’éosinophiles dans le sang1).
Les complications du système nerveux central dues à l’EGPA sont rares, mais un diabète insipide central secondaire à une hypophysite a été rapporté.
Zhang et al. (2025) ont rapporté le cas d’un homme de 19 ans atteint d’EGPA présentant une polydipsie et une polyurie. L’IRM hypophysaire a montré un épaississement de la tige pituitaire. L’ajout de mépolizumab 300 mg/mois à la prednisone et au rituximab a amélioré les symptômes de diabète insipide et l’hypophysite. Il s’agit du premier rapport montrant l’efficacité du mépolizumab dans le dysfonctionnement hypophysaire de l’EGPA3).
Les patients atteints d’EGPA présentent un risque élevé de thromboembolie veineuse et artérielle, et l’efficacité des traitements ciblant les éosinophiles est étudiée.
Kucukali et al. (2025) ont rapporté le cas d’un homme de 17 ans ayant développé une embolie pulmonaire massive lors d’une rechute d’EGPA. Une association d’anticoagulation et d’immunosuppression a donné un bon résultat. Des études futures sont nécessaires pour déterminer si un traitement anti-IL-5 comme le mépolizumab est également efficace pour prévenir la thromboembolie2).
